LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT : TAMAN HARAPAN BARU DOKUMEN NOMOR Tanggal

KECAMATAN : PEJUANG PELAPORAN : JANUARI 2020 RUMAH SAKIT
KOTA : BEKASI PERMINTAAN : FEBRUARI 2020 DINKES
PROPINSI : JAWA BARAT UPTD IF

PERSETUJ INDEK
UAN PEMBERI
NO NAMA BARANG SATUAN STOK AWAL PENERI MAAN PERSE DIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMIN TAAN PEMAKAI KET
PROGRA AN
M AN
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13
1 BCG vial 5 0 5 1 4 0
2 DPT-HB KOMBO vial 4 0 4 1 3 0
3 POLIO vial 5 0 5 5 0 5
4 MR vial 0 0 0 0 0 0
5 Td vial 0 0 0 0 0 0
6 IPV vial 4 0 4 0 4 0
7 UNIJECT bh 232 0 232 185 47 200
8
9
10

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta/Melaporkan Yang menerima

Kepala Bidang P2P Kepala UPTD Instalasi Farmasi Direktur Rumah Sakit Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Drg. Dezi Syukrawati, MARS Devi Aulia, S.Si, Apt drg.Rima Febrianti,MARS,CPHR Sukmawati, S.Farm., Apt
NIP. 197105252002122006 NIP. 19760314 200501 2 010 NIP. 18.04.302 SIPA 440/0115/KP/DPM-PTSP.PPJU/PL/19
 RUMAH SAKIT TAMAN HARAPAN BARU
LAPORAN IMUNISASI
BULAN JANUARI 2020
TANGGAL JENIS VAKSINASI
NO NAMA BAYI LAHIR ALAMAT KELURAHAN DPT-HB-DPT-HB-DPT-HB- POLIO POLIO POLIO BOOSTER BOOSTER
HB 0 BCG POLIO 4 CAMPAK DPTHB1 DPTHB2 DPTHB3
Hib 1 Hib 2 Hib 3 1 2 3 DPT-HB-Hib CAMPAK
1 By. Mutitah 1/1/2020 Jl Malaka 3 Gg Samping Musollah Rorotan √
2 By. Rita 1/1/2020 Panjibuwono Recidence Cluster Malioboro No.12 Kedung Pengawas √
3 By. Nani 1/1/2020 Perum HI Blok TC 10/ Rt 14/20 Pejuang √
4 By. Maisaroh 1/2/2020 Kp Pulo Asem Rt/Rw 007/005 Pulo Asem √
5 By. Nur aini 1/2/2020 Kp. Cijambe Rt. 04 / 02 Cikarang Kota Menolak Hep B
6 By. Asih 1/2/2020 Kayu Tinggi Rt 8/11 Kayu Tinggi √
7 By. Farhana 1/3/2020 Jl Cipinang Timur No 7 rt 01/11 Pulo Gadung √
8 By. Cici 1/3/2020 matlend menteng blok J2 no 46 rt 11/07 Setia Mulya √
9 By. Imelda 1/3/2020 Harapan Indah Jl Kedondong IV Blok TJ No 11B Pejuang √
10 By. Saripah 04/01/2020 Jl. kp sawah Rt.0 / 01 Setia Asih √
11 By. Dwi Wahyu 04/01/2020 Jl . Lapangan rt. 01 rw. 15 Medan Satria √
12 By. Sopiyah 05/01/2020 JL Perintis 2 Rt 003/024 Kaliabang Tengah √
13 By. Amriyati 05/01/2020 JL H NAIM RT 002/002 Jatibening Baru Menolak Hep B
14 By. Diah Kartika 05/01/2020 KP Rawa Bebek Rt 14 Kaliabang Tengah √
15 By. Dini 05/01/2020 Kp. Kandang Sapi RT003 RW006 Rorotan √
16 By. Fatimah 05/01/2020 Candrabaga Blok AQ 7 no.2 Bekasi Kaliabang √
17 By. Rizka Fitriani 06/01/2020 Jl Rorotan 3 No 48 Rt 6/10 Rorotan √
18 By. Fitria 06/01/2020 griya asri bahagia c1/9 Bahagia Menolak Hep B
19 By. Melinda 06/01/2020 Jln Raya Babelan Rt/Rw 015/003 Babelan Kota √
20 By. Eva 06/01/2020 Jl. Irida Barat C7/1 Bekasi Jaya Menolak Hep B
21 By. Ervina Trivena 07/01/2020 THB Blok U10/9 Pejuang √
22 By. Eva Rahayu 1 07/01/2020 Jl. Irida Barat C7/1 Bekasi Jaya √
23 By. Eva Rahayu 2 07/01/2020 Jl. Irida Barat C7/1 Bekasi Jaya √
24 By. Linda 07/01/2020 JL Pejuang Jaya Kav Oman Jaya I No 1 blok b Pejuang √
25 By. Salmiah 07/01/2020 kp Bogor Rt 1/1 Setia Asih √
26 By. Murni 07/01/2020 Jl.Balai Rakyat Rt.04 Rw.01 Cakung Timur √
27 By. Ayanih 07/01/2020 KP Kedaung Rt 4/3 Babelan Kota √
28 By. Helda 07/01/2020 Jl Sungai Tiram Rt 11/2 Marunda √
29 By. Mayanah 07/01/2020 kp kedaung rt 006/02 Kaliabang Tengah √
30 By. Irma Safitri 07/01/2020 pup blok d16 rt 04/13 Kaliabang Tengah √
31 By. Kelly Manurung 07/01/2020 kp mangga rt 03/2 Kaliabang Tengah √
32 By. Leli Marlina 08/01/2020 Jl Cempaka Indah 10 Oe /25 Rt 5/17 Bahagia √
33 By. Ida Farida 08/01/2020 BMI II Blok I.2 No.21 A Segara Jaya √
34 By. Metha anjali 08/01/2020 Kp Ujung Menteng Rt/Rw 001/008 Medan Satria √
35 By. Marta 08/01/2020 PUP BLOK F7/11 Kaliabang Tengah √
36 By. Sifa Lutfiana 08/01/2020 Jl Lampi raya Rt/Rw 02/126 Jatibening Baru √
37 By. Tio Bunga 08/01/2020 Pondok AFI II Blok B.6 No.26 Kedung Pengawas √
38 By. Sinarwati 09/01/2020 villa samudra rt 03/011 desa tarumajaya Tarumajaya √
39 By. Rika Rosdiana 09/01/2020 Uj. harpan gg taufiq Gang 06 Rt. 01 Rw. 44 Babelan √
40 By. Jumrotun 09/01/2020 jl sungai tiram rt 08/02 Kedung Pengawas √
41 By. Dita 09/01/2020 ujung harapan rt 05/05 Rawa Terate √
42 By. Tiara 09/01/2020 Kp. Rawa Pasung Rt.29/12 Bahagia √
43 By. Lika 09/01/2020 Kp Penggarutan Rt/rw 001/007 Setia Asih √
44 By. Sayati 09/01/2020 Perum Harapan Elok Blok D4/42 Babelan Kota √
45 By. Nurhayati 09/01/2020 Pejuang Jaya RT/RW 006/008 Pejuang √
46 By. Sri Rohidah 09/01/2020 Kp Tambun Buni Bakti Rt/Rw 010/018 Buni Bakti √
47 By. Sanah 10/01/2020 Kp gombang rt 02/05 muara gembong Kaliabang Tengah √
48 By. Rohana 10/01/2020 Jl rorotan no 02 rt 11/04 Rorotan √
49 By. Rika Damayanti 10/01/2020 Jl H Mansyur Rt/Rw 003/010 Kaliabang Tengah √
50 By. Nonon 10/01/2020 Kali abang tengah kp. penggarengan rt. 001 / rw. 007 Kaliabang Tengah √
51 By. Eka Desti 10/01/2020 Kav. babelan indah blok c 693 rt. 002 / rw. 008 Babelan Kota √
52 By. Monica 10/01/2020 Pulogebang Rt 06/04 Pulogebang √
53 By. Siti Towilah 10/01/2020 jl ds sumarno rt 05/8 Pulogebang √
54 By. Nunung 10/01/2020 Jl. Bekasi Green City Blok R.16 No.06 Cakung Barat √
55 By. Fitri Nursanita 10/01/2020 jl sarang bangau no 21 Kaliabang Tengah √
56 By. Desti 10/01/2020 Kp. tambun sungai angke rt. 02 / rw. 05 Tambun √
57 By. Widiarti 11/01/2020 Cluster Mutiara Sriamur RT006 Sriamur √
58 By. Nur Azizah 11/01/2020 Kp. Pedaengan RT003 RW008 No.104 Cakung Timur √
59 By. Selviana 11/01/2020 vila mutiara gading blok h2/17 Bahagia √
60 By. Ani Suryani 11/01/2020 Kp. Kerangkeng rt. 003 / rw. 002 Buni Bakti √
61 By. Husnul 12/01/2020 Jl.H. Sair Rt.03 Rw.01 Kedung Jaya √
62 By. Neneng 12/01/2020 kp buaran rt 03/04 Kaliabang Tengah √
63 By. Neneng Julianti 12/01/2020 THB Blok R Rt. 06 / Rw. 12 A Kaliabang Tengah √
64 By. Janatun 12/01/2020 Kp. Kobag Ceper Kaliabang Tengah √
65 By. Siti Kholipah 12/01/2020 kp tambun tua rt 02/06 desa simukti Kaliabang Tengah √
66 By. Hasanah 12/01/2020 Kp.Babelan Rt.01 Rw.01 Babelan Kota √
67 By. Titi 12/01/2020 Jl Kh Muchtar Tabrani Rt.04 Rw.02 Kaliabang Tengah √
 68 By. Ulfah 12/01/2020 Kp. babelan Rt.01 Rw.01 Babelan Kota √
69 By. Nunung Kurnia 12/01/2020 Bulak indah rt 02 / rw 02 Cakung Timur √
70 By. Sri Wahyuni 12/01/2020 Kp. Cikunir RT002 RW001 Jaka Mulya √
71 By. Putri Astuti 13/01/2020 Bulak Perwira Rt/Rw 001/011 Perwira √
72 By. Siti Agustina 13/01/2020 kp pintu rt 01/04 babelan Babelan Kota √
73 By. Kumaeroh 13/01/2020 kp jembatan rt 10/01 Kaliabang Tengah √
74 By. Ratna 13/01/2020 Ujung Menteng Rt/Rw 006/005 Ujung Menteng √
75 By. Haryati 13/01/2020 Kp. Buni rt. 15 / 18 Kaliabang Tengah √
76 By. Husnul Khotimah 13/01/2020 cakung barat rt03/03 Cakung Barat √
77 By. Ika Paraswati 13/01/2020 Uj. menteng rt. 03 / rw. 01 No. 13 Cakung Barat √
78 By. Siti Khodijah 13/01/2020 Kali abng bungur rt. 05 / rw. 03 Kaliabng Tengah √
79 By. Ima Rahayu 13/01/2020 muara bakti rt 03/01 Kaliabang Tengah √
80 By. Nurul 13/01/2020 jl bulak perwira rt 07/07 Buni Bakti √
81 By. Norma 1 13/01/2020 taman wisma asri bb6/23 Babelan Kota √
82 By. Norma 2 13/01/2020 taman wisma asri bb6/23 Babelan Kota √
83 By. Siti Haryanti 13/01/2020 perum harapan elok blok a2 / 6 Kaliabang Tengah √
84 By. Intan Kusumawati 14/01/2020 Kp pisangan Rt 1/4 Penggilingan √
85 By. Qotrunnada 14/01/2020 KP Tanah Tinggi Rt 1/5 Setia Asih √
86 By. Nani Yunani 14/01/2020 Kp. Kedaung RT005 RW002 Kedung Pengawas √
87 By. Roidah 14/01/2020 Kp.Pulo Timaha Rt.08 Rw.08 Babelan Kota √
88 By. Siti Amalia 14/01/2020 THB V Blok 5/18 Pejuang √
89 By. Mujiati 14/01/2020 Kav Serut Jaya Pejuang √
90 By. Tenti Sartika 14/01/2020 Perum Pondok Afi 2 F7/34 Bahagia √
91 By. Masni 14/01/2020 Kerangkeng Rt/Rw 004/003 Kedung Pengawas √
92 By. Dista 14/01/2020 Kp.Pisangan Rt.11 Rw.03 No.39 Penggilingan √
93 By. Rahmawati 15/01/2020 Kp.Pomahan Bulak Rt.01 Rw.08 Setia Mulya √
94 By. Dwi Nur Anisa 15/01/2020 Perum Rawa Bambu No.45 Rt.07 Rw.16 Harapan Jaya √
95 By. Betariya 15/01/2020 Jl. tipar cakung r. 07 / 07 Cakung Timur √
96 By. Ansih 15/01/2020 Perum Bali Indah Blok E21 RT002 RW020 Setia Mulya √
97 By. Nur Fadilah 15/01/2020 Kp. kedaung rt. 08 / rw. 3 Kedung Pengawas √
98 By. Eti 15/01/2020 Tambun Selatan Rt.02 Rw.08 Cakung Timur √
99 By. Sundari 15/01/2020 thb. blok d6 no 4 rt.03/02 Pejuang √
100 By. Ersi 15/01/2020 Kp.Keramat Rt.01 Rw.05 Samudra Jaya √
101 By. Ratnasari 15/01/2020 Kp.Kedaung Rt.02 Rw.01 Kedungjaya √
102 By. Ayu Kusuma 16/01/2020 Kp.Pondok Ungu Rt.03 Rw.02 Medan Satria √
103 By. Novitasari 16/01/2020 Jl.Bintara 14 Rt.05 Rw.04 Bintara √
104 By. Jumrah 16/01/2020 Perum Alinda Kencana RT007 RW021 Kaliabang Tengah √
105 By. Ningsih 16/01/2020 Buni Bakti RT012 RW007 Buni Bakti √
106 By. Warniti 16/01/2020 Kp. harapan kita rt. 05 / 03 Harapan Jaya √
107 By. Ninit 17/01/2020 kp belendung rt 21/07 Kaliabang Tengah √
108 By. Riska Utami 17/01/2020 PERUM PUP BLOK F4/10 Kaliabang Tengah √
109 By. Dian Sita 17/01/2020 VGH rt. 03 / rw. 11 Kaliabang Tengah √
110 By. Tri Christanti 17/01/2020 Jl. Malaka II Rt 04/05 Rorotan Cilincing Rorotan √
111 By. Fitri 17/01/2020 Kp.Sumur Rt.01 Rw.10 Rorotan √
112 By. Sri Mailani 17/01/2020 Perum harapan elok rt. 05 / 16 Babelan Kota √
113 By. Winda Wahyuningsih 17/01/2020 Kp. kandang sapi GG Swadaya Rt. 04 / 06 Cakung Timur √
114 By. Muhanih 18/01/2020 karang tengah rt 02/01 no 6 Kaliabang Tengah √
115 By. Dwi Puspita sari 18/01/2020 kp rororatb kav post giro rt04 Kaliabang Tengah √
116 By. Rani 18/01/2020 ujung karawang rt 04/05 Kaliabang Tengah √
117 By. Nurul Janah 19/01/2020 Kp. Buni Bakti RT013 RW005 Buni Bakti √
118 By. Linda Wati 19/01/2020 Ujung Menteng RT005 RW008 Medan Satria √
119 By. Siti Nurmaslahah 19/01/2020 Jl. Bahar RT005 RW018 Harapan Jaya √
120 By. Istiqomah 20/01/2020 Villa Indah Harapan Blok A4/13 Perwira √
121 By. Mursanih 20/01/2020 Kp Tambun Gabus Rt/Rw 022/009 Buni Bakti √
122 By. Yuniar 20/01/2020 Gg H Mahbub Kav Daruttaqwa Rt.05 Rw.14 Bahagia √
123 By. Miftah 20/01/2020 Kp Ujung Harapan Rt/Rw 005/005 Bahagia √
124 By. Retno 20/01/2020 Pulo Gebang Rt/Rw 005/008 NO 25 Pulo Gebang √
125 By. Dela Juliana 20/01/2020 Griya Asri Bahagia Blok C No.22 Bahagia √
126 By. Meti 20/01/2020 VGH Blok AP 10/21 RT/RW 012/025 Kebalen √
127 By. Maya Sofa 20/01/2020 PUP Sektor V Blok E no.43 Bahagia √
128 By. Mela 20/01/2020 Jln Rawa Kuning No.31 Bahagia √
129 By. Apriah 21/01/2020 Perum Green Garden Blok B.13 No.10 Rorotan √
130 By. Juwinda 21/01/2020 Kp.Pisangan Rt.04 Rw.03 Penggilingan √
131 By. Marhummah 21/01/2020 Kp.Kerangkeng Rt.04 Rw.08 Buni Bakti √
132 By. Alice 21/01/2020 Jl. Tipar Cakung Gg Kelinci Rt.03 Rw.04 Cilincing √
133 By. Faisyah 22/01/2020 Ttyan Indah Blok 5.5 No. 17 Rt 07/011 Medan Satria √
134 By. Farah Ardilah 22/01/2020 Kav Kabel Mas No.22 Kaliabang Tengah √
135 By. Rani Amalya 23/01/2020 Rawa Bebek Pulo Rt.06 Rw.01 Kali Abang Tengah √
136 By. Luwarti 23/01/2020 MGC Blok D12/39 RT001 RW017 Babelan Kota √
137 By. Melda 23/01/2020 PUP Sektor 5 Blok B1/26 Bahagia √
138 By. Wardah 23/01/2020 Kp. Pedaengan Rt.13/08 Bahagia √
139 By. Salminah 23/01/2020 Kp Pisangan Rt 1/4 Babelan Kota √
140 By. Eni Rusni 23/01/2020 Jl Rawa Kuning Rt 8/2 Pulo Gebang √
141 By. Rachpiko 23/01/2020 Kp. Belendung RT021 RW007 Kedung Pengawas √
142 By. Siti Rohmah 23/01/2020 Kp Pedaengan Rt13/8 Cakung Timur √
143 By. Susilowati 23/01/2020 KP jembatan Rt 9/1 Cakung Timur √
144 By. Karsih 23/01/2020 KP Tambun Tua Rt 3/6 Babelan Kota √
145 By. Saronah 24/01/2020 Kp. Kedaung RT008 RW003 Kedung Pengawas √
146 By. Pahryah 24/01/2020 kp lio rt 04/08 Kaliabang Tengah √
147 By. Desy 24/01/2020 Kp. Harapan Baru Rt.03/04 Harapan baru √
148 By. Titin 24/01/2020 Kp Pulo Kendal Rt/Rw 001/003 Setia Asih √
149 By. Lientarsumii 25/01/2020 Kp. sukapura tipar cakung Cakung Timur √
150 By. Devi Suhelmi 25/01/2020 Perum Alinda F/ 2/3 rt. 004/021 Kali Abang Tengah √
151 By. Alfiah 25/01/2020 kp tambun tua rt 02/06 desa simukti Kali Abang Tengah √
152 By. Risa 25/01/2020 Perum Harapan Elok D4/16 Babelan Kota √
153 By. Pungut 26/01/2020 Kp. Pondok soga rt. 10 / 05 Kaliabang tengah √
154 By. Marisa 26/01/2020 Kp. rawa bebek rt. 05 / 08 Cakung Timur √
155 By. Prima 26/01/2020 Kp. turi rt. 01 / 06 Babelan Kota √
156 By. Mega Prawira 26/01/2020 Pesona anggrek harapan blok a8 no. 2 a Pejuang √
157 By. Cholifah 26/01/2020 Kp.Rawa Bambu Jl.Melati IX Rt.04 Rw.02 Kali Baru √
158 By. Maulidia 26/01/2020 Jl Pisang Kepok IV No 24 Rt/Rw 003/016 Kota Baru √
159 By. Nursaniah 27/01/2020 VGH BE rt. 03 / 06 Kali Abang Tengah √
160 By. Lailatus 27/01/2020 KP Kebalen Rt/Rw 001/002 Kebalen √
161 By. Mei Sinaga 27/01/2020 Asrama Arhanud Rt/Rw 004/015 Kebon Bawang √
162 By. Khilwi 27/01/2020 Jl Jati Sawo No 24 Rt/Rw 007/004 Jati Pulo √
163 By. Fitri Hariyani 27/01/2020 Cluster Mutiara Sriamur Blok A/3 Rt/Rw 006/005 Sriamur √
164 By. Desi 28/01/2020 Kp belendung Rt 19/7 Kedung Pengawas √
165 By. Nurhasanah 28/01/2020 Kp Pulo asem Rt 9/5 Babelan Kota √
166 By. Sumiati 28/01/2020 Kp Babelan rt 17/3 Babelan Kota √
167 By. Sri Lestari 28/01/2020 VGH BE rt. 03 / 06 Kali Abang Tengah √
168 By. Hestinovi 28/01/2020 Kp. rawa bambu rt. 02 / 02 Kali Abang Tengah √
169 By. Kartika Rahmawati 28/01/2020 Ujung harapan rt. 01 / 04 Bahagia √
170 By. Nopa Susanti 28/01/2020 Jl. pertamina kp. wates rt. 04 / 04 Kali Abang Tengah √
171 By. Ika Nur Andini 28/01/2020 Tambun Selatan No.36 Rt.08/08 Babelan Kota √
172 By. Bevi Rani Puspa 28/01/2020 Kp. Pisangan Rt.09/05 Penggilingan √
173 By. Tiara Damayanti 29/01/2020 Kp. Pisangan Rt.03/03 Penggilingan √
174 By. Rini Andrian 29/01/2020 PUP S V Blok R12/23 Bahagia √
175 By. Gandanish 29/01/2020 JL Cucakrawa Rt 008/004 Tebet Barat √
176 By. Kartika 30/01/2020 Ujung harapan rt. 01 / 04 Bahagia √
177 By. Meiga Lestari 30/01/2020 JL SUNGAI KENDAL GG BAHAGIA 2 RT1/8 Babelan Kota √
178 By. Haryati 30/01/2020 Ujung harapan rt. 02 / 18 Bahagia √
179 Abizar Fibratul Asdaq 03/01/2020 PUP Blok F15/16 Bekasi Utara √
180 M Narendra Putra Prasetyo 06/01/2020 PUP BLOK AR RT 05/04 Bekasi Utara √
181 Christhalya Michelle 10/01/2020 Cluster Sanur Blok S7/10 Bahagia √
182 By, Qotrunnada 18/01/2020 KP Tanah Tinggi Rt 1/5 Setiaasih √
183 Artanabil Radeya Budianto 21/01/2020 Perum. wahana babelan blok d11 no. 25 Babelan √
184 Aisya Afifa 21/01/2020 THBblok d6 no 4 rt.03/02 Pejuang √
185 By. Novitasari Tirtajaya 23/01/2020 Jl.Bintara 14 Rt.05 Rw.04 Bintara √
 R

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR

1
2
3
4
5
6
7
8
 RUMAH SAKIT TAMAN HARAPA
LAPORAN VAKSIN SWAS
BULAN DESEMBER 201

ALAMAT KELURAHAN
HB 0 BCG
TAMAN HARAPAN BARU
N VAKSIN SWASTA
DESEMBER 2019
JENIS VAKSINASI
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- POLIO POLIO POLIO BOOSTER
POLIO 4 CAMPAK
Hib 1 Hib 2 Hib 3 1 2 3 DPT-HB-Hib
BOOSTER
DPTHB1 DPTHB2 DPTHB3
CAMPAK