1

PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para tetangga dari Bangunan/Rumah yang terletak
di alamat ............................................................................................

Menyatakan bahwa tidak keberatan dan menyetujui Bangunan yang terletak di alamat
tersebut di atas dipergunakan untuk :

Kegiatan Usaha :
Nama Perusahaan : PT. Permodalan Nasional Madani (Persero)
Nama Kepala Cabang :

Dengan Syarat :

1. Menjaga ketertiban, kebersihan dan kelestarian lingkungan

2. Tidakmelanggar ketentuan dan Peraturan Daerah setempat

No. Nama Alamat Tanda Tangan

………. , ..................................

Mengetahui,

Ketua RT …… Ketua RW ……

(…………………………….) (…………………………….)