Surabaya, tanggal, bulan, tahun

Lampiran : …......lembar
Perihal : Permohonan ijin meninggalkan dinas

Kepada Yth.
Wakil Dekan 1
Fakultas Keperawatan
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Angkatan / NIM :

Dengan ini memohon kepada Wakil Dekan 1 untuk memberikan ijin kepada saya
meninggalkan dinas profesi
dikarenakan..........................................................................................................(lampiran
keterangan sakit / ....................................................................... terlampir).
Adapun dinas yang saya tinggal yaitu:
Hari / tanggal/tahun :...........................................................................
Ruang :............................................................................
Stase keperawatan :............................................................................

Demikian surat permohonan ijin ini saya buat sesuai dengan kenyataanya. Atas
perhatian dan tindak lanjutnya saya ucapkan terima kasih.

Pembimbing Akademik Pemohon,

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Nama lengkap Nama lengkap

NIP. NIM.

Tembusan:
- Koordinator Bidang Profesi (Dr. Makhfudli, S.Kep. Ns., M.Ked. Trop./ Lailatun
Ni’mah, S.Kep., Ns. M.Kep.)
- Penanggung Jawab stase................................................ (Nama lengkap dan gelar)