SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status kawin :
Pendidikan :

Menerangkan dengan ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) di Kantor Biro Bantuan Hukum
Fakultas Hukum Universitas Surabaya (BBH Ubaya) Jalan Raya Kalirungkut Surabaya, dan
memberikan kuasa kepada pada Advokat / Pengacara :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status kawin :
Pendidikan :
Tanggal mulai berlakunya KTPA :
Tanggal berakhirnya KTPA :
Nomor Induk Advokat :

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA, baik bersama-sama, maupun masing-masing
sendiri.
------------ K H U S U S ----------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk :

Berhubung dengan itu penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk menghadap semua pejabat
pengadilan, menghadiri persidangan, mengajukan gugatan/eksepsi, memberi jawaban, mengajukan
dan/atau menolak kesaksian, memberikan keterangan dan pembuktian, mengadakan perundingan
perdamaian, dan menanda tangani semua surat-surat yang dianggap perlu, serta melakukan segala
tindakan yang dianggap perlu dan diperkenankan oleh perundangan yang berlaku, guna kepentingan
pemberi kuasa.
Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi untuk melimpahkan sebagian atau seluruh kuasanya
kepada orang lain.

Penerima kuasa Pemberi kuasa

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Terang Nama Terang