PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK SIKAPING
JL. Prof. DR. Hamka, LubukSikaping,
Telp.(0753) 20500, SMS.082387407465,
Email : Hc.lubuksikaping@gmail.com
FORM KREDENSIALING

NOMOR : ..................................

A. IDENTITAS
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO HP :
EMAIL :

B. STATUS REGISTRASI
NOMOR IJAZAH :
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN :
TANGGAL LULUS :
PENJENJANGAN KARIR : gol
NOMOR STR :
BERLAKU SAMPAI :

C. PERSYARATAN KREDENSIALING :
1. Apakah anda pernah dikredensialing sebelumnya ?
a. Ya.
b. Tidak

2. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

a. Dikurangi.
b. Dibekukan
c. Dicabut
Jika pernah kapan itu terjadi :

3. Apakah anda pernah mendapat teguran dari atasan anda ?

D. KEWENANGAN

NO KEWENANGAN
1

10

Apakah program pengembangan profesional yang pernah anda ikuti dalam 3 tahun
terakhir :
a.
b.
c.
d.
 E. KOMPETENSI LAIN DAN RIWAYAT PEKERJAAN

no Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah anda memahami ruang lingkup
kerja di puskesmas .

2. Apakah anda memiliki pengalaman kerja

sebelum dipuskesmas ini.

3. Apakah anda memiliki kompetensi diluar

bidang kesehatan

4. Apakah anda mempunyai alasan untuk

bekerja dipuskesmas ini.

5. Apakah anda bekerja diluar puskesmas

atau usaha lain.
Kemampuan saat ini

1. Kompeten
2. Dengan supervisi
3. Belum kompeten

Berdasarkan hasil kredensialing ini maka ditentukan yang bersangkutan :

1. BERWENANG PENUH
2. DENGAN SUPERVISI
3. BUKAN KEWENANGAN / TIDAK BERWENANG.

Berdasarkan hasil kredensialing ini maka di diberikan rekomendasi kepada

saudara .............................. untuk melaksanakan tugas di unit ........................................

Pelaksana kredensialing
Nama :
NIP :
Tanggal pelaksanaan :

....................../.../........

.............................