Anis Amrullah

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
Bireuen, 19 Maret 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/560/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANIS AMRULLAH

Tempat/tanggal lahir : BIREUEN, 18 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM Suku ACEH
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : DUSUN LAGANG DESA GEULANGGANG TEUNGOH
KECAMATAN KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN
KODE POS 24251
Pekerjaan : PELAJAR
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-
ANIS AMRULLAH
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : HAMDANI
Tempat/tgl lahir : BIREUEN, 01 JULI 1971
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : DUSUN LAGANG DESA GEULANGGANG TEUNGOH
KODE POS 24251
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Tempat/tgl lahir : BIREUEN, 18 FEBRUARI 2002
KODE POS 24251
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui BIREUEN, 19 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
IBRAHIM, S.Ag HAMDANI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : ACEH
Agama : ISLAM
KODE POS 24251
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
6.000,-
HAMDANI ANIS AMRULLAH
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
IBRAHIM, S.Ag
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : ANIS AMRULLAH Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat :DUSUN LAGANG
Tempat Lahir : BIREUEN DESA GEULANGGANG TEUNGOH
Tanggal Lahir : 18 FEBRUARI 2002 KECAMATAN KOTA JUANG
Suku : ACEH KABUPATEN BIREUEN
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 67 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM ACEH ...............................
Mata : COKLAT INGGRIS ...............................
Ciri lain :- ARAB ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 6 BIREUEN ........................................................................
SMP : MTSN DARUL ........................................................................
ISTIQAMAHA
SMA : SMAN 2 BIREUEN ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ JUARA III VOCAL SOLO
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : HAMDANI
Tempat/tanggal lahir : BIREUEN, 01 JULI 1971
Alamat : DESA GEULANGGANG TEUNGOH
KECAMATAN KOTA JUANG
KABUPATEN BIREUEN
2. Nama ibu kandung : MENAWATI

Tempat/tanggal lahir : BIREUEN, 01 JULI 1979
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
KABUPATEN BIREUEN
3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Fatur Anshar P 23Thn Abang Kandung Pelajar Geulanggang Teungoh –
Bireuen
2. M. Dzaky Alfanani P 11 Thn Adik Kandung Pelajar Geulanggang Teungoh –
Bireuen
3. Muhammad Ridha P 6 Thn Adik Kandung - Geulanggang Teungoh -
Fazullah Bireuen
6. Saudara dari bapak

1. Adlis P 45 Thn Adik Kandung Buruh Banda Aceh
Harian
Lepas
2. Zulizar P 38 Thn Adik Kandung Guru Geulanggang Teungoh
7. Saudara dari ibu

1. Fajar Siddiq P 36 Thn Adik Kandung Bengkel Banda Aceh
2. Zainal Fajri P 36 tHN Adik Kandung Petani Simpang Mamplam
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS Bidang Keagamaan Tahun 2019-2020
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Bulu Tangkis
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Vocal Solo
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
IBRAHIM, S.Ag (warna) ANIS AMRULLAH
DAERAH NAMA POLDA*
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ANIS AMRULLAH
Tempat/Tanggal Lahir : BIREUEN, 18 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMA
KABUPATEN BIREUEN
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BANDA ACEH, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
MATERAI
6.000,-
................................................................... ANIS AMRULLAH

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ANIS AMRULLAH

b. Tempat/tgl lahir : BIREUEN, 18 FEBRUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA GEULANGGANG TEUNGOH
KABUPATEN BIREUEN
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
6.000,-
IBRAHIM, S.Ag ANIS AMRULLAH
Camat ................................
DAERAH ACEH
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAMDANI
Tempat/tgl lahir : BIREUEN, 01 JULI 1971
Alamat : DESA GEULANGGANG GAMPONG
KABUPATEN BIREUEN
selaku orang tua/wali dari :
No Ujian : ............................................................................................
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA GEULANGGANG GAMPONG
KABUPATEN BIREUEN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BIREUEN, 19 MARET 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
ANIS AMRULLAH 6.000,- .... HAMDANI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Alamat: : DESA GEULANGGANG GAMPONG
KABUPATEN BIREUEN
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta: ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui BIREUEN, 19 MARET 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)
Rp 6.000,-
HAMDANI
ANIS AMRULLAH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ANIS AMRULLAH

Tempat/Tanggal lahir : BIREUEN, 18 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DESA GEULANGGANG TEUNGOH
KABUPATEN BIREUEN
Nomor telepon : 0852-1705-7046
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
BIREUEN, 19 Maret 2020

Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
ANIS AMRULLAH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ANIS AMRULLAH

Tempat/Tanggal lahir : BIREUEN, 18 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DESA GEULANGGANG TEUNGOH
KABUPATEN BIREUEN
Nomor telepon : 0852-1705-7046
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
BIREUEN, 19 Maret 2020

Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
ANIS AMRULLAH
PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

Anis Amrullah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anis Amrullah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

Bireuen, 19 Maret 2020

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Nama : ANIS AMRULLAH

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Nama : ANIS AMRULLAH

Mengetahui BIREUEN, 19 MARET 2020

IBRAHIM, S.Ag HAMDANI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANIS AMRULLAH

Mengetahui BIREUEN, 19 MARET 2020

HAMDANI ANIS AMRULLAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ANIS AMRULLAH Agama : ISLAM

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

2. Nama ibu kandung : MENAWATI

3. Nama ayah wali :

4. Nama ibu wali

6. Saudara dari bapak

7. Saudara dari ibu

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................................................... ANIS AMRULLAH

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ANIS AMRULLAH

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BIREUEN, 19 MARET 2020

IBRAHIM, S.Ag ANIS AMRULLAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ANIS AMRULLAH

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BIREUEN, 19 MARET 2020

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANIS AMRULLAH

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

BIREUEN, 19 Maret 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANIS AMRULLAH

BIREUEN, 19 Maret 2020

Materai Rp. 6.000

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

2. IJAZAH SMP Dilegalisir