Contoh Kasus
Contoh Kasus
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Nama : Tn. W
Usia : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu
kakii kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan
badan terasa lemas. Kaki sering kesemutan terutama saat setelah duduk
bersila atau jongkok dalam waktu lama. Klien juga mengaku terkadang
tidak terasa sakit jika kakinya tersandung benda. Klien juga mengaku
adanya keluhan sering haus, sering terasa lapar dan sering BAK malam
hari lebih dari 3 kali (tidak memperhatikan seberapa banyak kencing
yang keluar).
diabetes, sedangkan riwayat darah tinggi pada orang tua tidak ada.
klien mempunyai kebiasaan minum kopi dengan banyak gula, klien juga
manis-manis.
sudah tidak mengkonsumsi obat sejak 1,5 bulan lalu. Dan semenjak itu
Interpretasi :
parah.
a. Antropometeri
BB sebelum sakit = 62 kg
BB saat ini = 58 kg
TB: 168 cm
Kategori IMT
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
normal
b. Biomedical sign :
3. Pola eliminasi:
a. BAK
1) Frekuensi : 1800cc/jam
b. BAB
1) Frekuensi : 1x/hari
2) Jumlah : normal
3) Warna : kuning
5) Karakter : berbentuk
Interpretasi :
Pola eliminasi urine yang dialami oleh klien terganggu karena urine yang
Durasi : Klien mengatakan tidur pada pukul 23.30 WIB-04.00 WIB (4,5
Interpretasi :
uang.
keluarganya.
Interpretasi :
Pola persepsi diri klien tidak mengalami gangguan, gambaran diri klien
akan menjaga kondisinya saat ini dan akan selalu periksa ke dokter. Saat di
rumah sakit klien juga berinteraksi baik dengan keluarga klien lain,
4. Pemeriksaan Fisik
N : 100x/menit,
RR : 20x/menit,
TD : 120/80 mmHg,
S : 36,5 C
b. Pemeriksaan Kepala
c. Pemeriksaan Mata
Visus : Baik
d. Pemeriksaan Hidung
e. Pemeriksaan Mulut
Gigi : Lengkap
f. Pemeriksaan Telinga
g. Pemeriksaan Leher
h. Pemeriksaan Thorak
1. Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SICV
LMC dextra
lapang paru
2. Jantung
Auskultasi : S1- S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
i. Pemeriksaan Abdomen
Perkusi : pekak pada region abdomen kanan atas sampai 3 jari dibawah
pembesaran hepar dan lien tidak teraba. Tes undulasidan pekak beralih
positif.
j. Pemeriksaan Ekstremitas
edema, CRT bagian ujung lebih dari 3 detik, perfusi kapiler buruk, tidak
Analisa data
lalu terganggu
lemas
klien suka
makan manis,
sekitar 2 sendok
makan Glukoneugenesis
DO : Ketogenesis
TB : 168 cm
(IMT) : 20,5
DS : Defisiensi insulin Risiko infeksi
kakinya kesemutan
lama.
Klien mengaku
tersandung benda
DO : Hiperosmolalitas
333 mg/dl
cemas tentang
penyakit yang di
DO : Kurangnya pengetahuan
dan gelisah
TD : 120/80
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C
DS : Defisiensi insulin Kurangnya pengetahuan
penyakitnya
tinggi
mengonsumsi
klien mengaku
tersebut.
DO :
penyakit kencing
manis
DS : Defisiensi insulin Keletihan
jongkok Lipolisis
DO :
tampak berbaring di
tempat tidur
Hemoglobin : 13,6 gr
%
333 mg/dl
mg/dl
DS : Kadar glukosa darah Ketidakefektifan Perfusi
DO :
akral dingin,
TD : 120/80
Suhu : 36,5 C
penyakitnya.
3.3 Perencanaan
ngan nutrisi, nutrisi, kurang dari dan kebiasaan tentang keadaan dan
ditingkatkan 1. Mengetahui
menjadi skala 4 3. Timbang berat perkembangan berat
menurun,pemberian
dapat mempercepat
penurunan gula
komplikasi.
2 Resiko Resiko ketidakstabilan 1. Monitor kadar gula 1. Mengidentifikasi
gula darah
memperburuk
kondisi pasien
ulkus/gangren.
4 Keletihan Keletihan 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk mengetahui
aktivitas
perifer
mati.
Integritas jaringan :
3. Kolaborasi dengan 3. Insulin akan
kulit dan membran
dokter untuk menurunkan kadar
mukosa
pemberian insulin, gula darah,
pemeriksaan kadar
2. Integritas kulit dari
gula darahuntuk
skala 2 (banyak
mengetahui
terganggu)
perkembangan
ditingkatkan menjadi
penyakit.
skala 4 (sedikit
3.4 Implementasi
Hari/
No. Waktu Diagnosa Implementasi
Tanggal
1. Rabu, 08.00- Resiko 1. Memonitor kadar gula darah, sesuai
yang dikonsumsi
2. Rabu, 10.30- Ketidakseimba 1. Memonitor kalori dan asupan makanan
tubuh klien
kurang
3. Kamis, 08.00- Resiko infeksi 1. Menimbang berat badan setiap hari dan
jam
tentang saluran IV
non farmakologis
7. Jumat, 11.00- Ketidak 1. Memonitor warna dan suhu kulit
penyakit (DM)
3.5 Evaluasi
N Diagnosa
Hari/ Tanggal Evaluasi
o keperawatan
1 Kamis/ Resiko ketidakstabilan S :
tidak terkontrol
O:
144 mg/dl
A:
P:
klien
2 Kamis/ Ketidakseimbangan S:
- klien menghabiskan
dari rumah
58 menjadi 58,5
A:
P:
darah kakinya
O:
A:
klien teratasi
P:
mengurangi terjadinya
infeksi
4 Jumat/ Ansietas berhubungan S :
penyakitnya penyakitnya
O:
A:
dapat teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5 Sabtu/ Kurang pengetahuan S :
pengobatan penyakitnya
O:
perawat
A:
P:
Intervensi dihentikan
6 Sabtu/ Keletihan berhubungan S :
25 Mei 2019 dengan keletihan otot Klien mengatakan sudah
O:
beraktivitas.
A:
P:
mengurangi keletihan