Tanggal : Lokasi : Pewawancara/Peneliti : Yang diwawacarai/Partisipan :
1. Bagaimana pola aktivitas dalam kesehariaan Bapak/Ibu sekarang ?
Apakah ada hambatan dalam melakukan aktivitas sehari – hari ? 2. Bagaimana kebiasaan sehari – hari Bapak/Ibu dalam beberapa tahun kebelakang (waktu dulu) Apakah Bapak/Ibu mempunyai riwayat penyakit yang pernah dialami ? 3. Bagaimana Bapak/Ibu bisa mendapatkan fisik yang sehat seperti sekarang ini ? Apakah Bapak/Ibu dulu sering melakukan kegiatan rutin ? 4. Apa harapan Bapak/Ibu dalam kehidupan sekarang ini ? Mengapa Bapak/Ibu ingin melakukan itu ?