PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU

KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 140.2/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tatangan dibawah ini :

Nama : SULAIMAN
Jabatan : SEKRETARIS DESA
Alamat : Jalan Damar RT 6 Desa Teluk Baru,Kec.Muara Ancalong

Dengan ini menerangakan bahwa :

Nama : JEMI KUSNADI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Ancalong,04 Februari 1993
Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
Agama : Islam
No KTP : 6408010402930002
Alamat : Jalan Damar RT 6 Desa Teluk Baru,Kec.Muara Ancalong
Keperluan : Mohon Pengantar Kehilangan KTPAn.Jemi Kusnadi
No.6408010402930002
Dan Kehilangan ATM
Keterangan lain-lain :KTP beserta ATM tersebut hilang kamis 27 Februari 2020 dalam
perjalanan ke muara bengkal
Berlaku mulai tanggal : 28 Februari 2020 s/d 20 Maret 2020

Demikian Surat Keterangan kehilngan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 28 Februari 2020

Tanda Tangan Pemegang An.Pj Kepala Desa Teluk Baru

JEMI KUSNADI SULAIMAN

SEKRETARIS DESA