BA 3

BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/20588.1/113.3/2019

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

NIP : NIP. 19771218 200012 1 003
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak Bidang Lalu Lintas Jalan
Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur.
Alamat : Jl. A.Yani No. 268 Surabaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : HASBI ABDILLAH AFIF

Jabatan : Direktur/ CV. SINAR KENCANA
Alamat : Jl. Jokotole 5/62 Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan tahapan ke 100% sesuai dengan :

Kontrak Nomor : 027/9294/113.3/2019

Tanggal : 31 Januari 2019
Pekerjaan : Pengadaan dan Pemasangan Patok Tikungan (Deliniator) Di Kabupaten
Mojokerto 200 Buah

2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil pekerjaan
tersebut, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HASBI ABDILLAH AFIF DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

Direktur NIP. 19771218 200012 1 003
 LBA 3

Lampiran Berita AcaraKemajuan Hasil Pekerjaan

Nomor : 027/20588.1/113.3/2019
Tanggal : 14 Maret 2019

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

I PEKERJAAN PERSIAPA N
1 Pekerjaan persiapan 1,00 ls 500.000,00 500.000,00
2 Ongkos angkut ke lokasi 200,00 unit 8.350,00 1.670.000,00
JUMLA H 2.170.000,00
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah 9,00 m3 78.375,00 705.375,00
2 Urugan pasir dibawah pondasi 1,80 m3 118.950,00 214.110,00
JUMLA H 919.485,00
III PEKERJAAN BETON
1 Pondasi Patok 9,00 m3 716.205,00 6.445.845,00
2 Cor Isi Patok 1,88 m3 716.205,00 1.349.330,22
JUMLA H 7.795.175,22
IV PEKERJAAN BESI
1 Delineator pipa besi 240,00 m 250.198,00 60.047.520,00
2 Besi beton 10 mm 185,00 kg 13.000,00 2.405.000,00
JUMLA H 62.452.520,00
V PEKERJAAN FINISHING
1 Pengecatan 75,36 m2 115.575,00 8.709.732,00
2 Reflektor hight intensity grade uk. 5 x 18,1 cm 400,00 buah 62.000,00 24.800.000,00
3 Logo Prov. Jatim 200,00 buah 5.000,00 1.000.000,00
4 Stiker Perlengkapan jalan 200,00 buah 5.000,00 1.000.000,00
5 Pemasangan Scotlite 200,00 unit 26.912,00 5.382.400,00
JUMLA H 40.892.132,00
JUMLAH 114.229.312,22
PPN 10% 11.422.931,22
TOTAL HARGA 125.652.243,44
DIBULATKAN 125.652.000,00
TERBILANG :
Seratus Dua Puluh Lima Juta Enam Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HASBI ABDILLAH AFIF DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

Direktur NIP. 19771218 200012 1 003
 BA 4

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/20593/113.3/2019

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

NIP : 19771218 200012 1 003
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak Bidang Lalu Lintas Jalan
Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Jendral A. Yani No. 268 Surabaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : HASBI ABDILLAH AFIF

Jabatan : Direktur/CV. SINAR KENCANA
Alamat : Jl. Jokotole 5/62 Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan perkerjaan sesuai dengan :

Kontrak Nomor : 027/9294/113.3/2019

Tanggal : 31 Januari 2019
Pekerjaan : Pengadaan dan Pemasangan Patok Tikungan (Deliniator) Di Kabupaten
Mojokerto 200 Buah

2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil pekerjaan
tersebut, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar
terlampir.
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terjadi :

a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak; dan/atau

b. penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak;

maka penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HASBI ABDILLAH AFIF DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

Direktur NIP. 19771218 200012 1 003
 LBA 4

Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 027/20593/113.3/2019
Tanggal : 14 Maret 2019

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

I PEKERJAAN PERSIAPA N
1 Pekerjaan persiapan 1,00 ls 500.000,00 500.000,00
2 Ongkos angkut ke lokasi 200,00 unit 8.350,00 1.670.000,00
JUMLA H 2.170.000,00
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah 9,00 m3 78.375,00 705.375,00
2 Urugan pasir dibawah pondasi 1,80 m3 118.950,00 214.110,00
JUMLA H 919.485,00
III PEKERJAAN BETON
1 Pondasi Patok 9,00 m3 716.205,00 6.445.845,00
2 Cor Isi Patok 1,88 m3 716.205,00 1.349.330,22
JUMLA H 7.795.175,22
IV PEKERJAAN BESI
1 Delineator pipa besi 240,00 m 250.198,00 60.047.520,00
2 Besi beton 10 mm 185,00 kg 13.000,00 2.405.000,00
JUMLA H 62.452.520,00
V PEKERJAAN FINISHING
1 Pengecatan 75,36 m2 115.575,00 8.709.732,00
2 Reflektor hight intensity grade uk. 5 x 18,1 cm 400,00 buah 62.000,00 24.800.000,00
3 Logo Prov. Jatim 200,00 buah 5.000,00 1.000.000,00
4 Stiker Perlengkapan jalan 200,00 buah 5.000,00 1.000.000,00
5 Pemasangan Scotlite 200,00 unit 26.912,00 5.382.400,00
JUMLA H 40.892.132,00
JUMLAH 114.229.312,22
PPN 10% 11.422.931,22
TOTAL HARGA 125.652.243,44
DIBULATKAN 125.652.000,00
TERBILANG :
Seratus Dua Puluh Lima Juta Enam Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HASBI ABDILLAH AFIF DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

Direktur NIP. 19771218 200012 1 003
 BA 5

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

Nomor: 027/21093/113.3/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

NIP : 19771218 200012 1 003
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak Bidang Lalu Lintas Jalan
Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur.
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Dr. MUHAMMAD ISA ANSHORI, ATD, MT
NIP : 19700916 199403 1 006
Jabatan : Pengurus Barang Aset Tetap Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/jasa hasil pekerjaan Pengadaan dan

Pemasangan Patok Tikungan (Deliniator) Di Kabupaten Mojokerto 200 Buah
termin 100% /hasil pekerjaan 100%**) sesuai dengan Bukti Kontrak Nomor
027/9294/113.3/2019 Tanggal 31 Januari 2019;

2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut sebagaimana
daftar terlampir;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Dr. MUHAMMAD ISA ANSHORI, ATD, MT DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

NIP. 19700916 199403 1 006 NIP. 19771218 200012 1 003
 LBA
BA 55

Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa

Nomor : 027/21093/113.3/2019
Tanggal : 15 Maret 2019

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

I PEKERJAAN PERSIAPA N
1 Pekerjaan persiapan 1,00 ls 500.000,00 500.000,00
2 Ongkos angkut ke lokasi 200,00 unit 8.350,00 1.670.000,00
JUMLA H 2.170.000,00
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah 9,00 m3 78.375,00 705.375,00
2 Urugan pasir dibawah pondasi 1,80 m3 118.950,00 214.110,00
JUMLA H 919.485,00
III PEKERJAAN BETON
1 Pondasi Patok 9,00 m3 716.205,00 6.445.845,00
2 Cor Isi Patok 1,88 m3 716.205,00 1.349.330,22
JUMLA H 7.795.175,22
IV PEKERJAAN BESI
1 Delineator pipa besi 240,00 m 250.198,00 60.047.520,00
2 Besi beton 10 mm 185,00 kg 13.000,00 2.405.000,00
JUMLA H 62.452.520,00
V PEKERJAAN FINISHING
1 Pengecatan 75,36 m2 115.575,00 8.709.732,00
2 Reflektor hight intensity grade uk. 5 x 18,1 cm 400,00 buah 62.000,00 24.800.000,00
3 Logo Prov. Jatim 200,00 buah 5.000,00 1.000.000,00
4 Stiker Perlengkapan jalan 200,00 buah 5.000,00 1.000.000,00
5 Pemasangan Scotlite 200,00 unit 26.912,00 5.382.400,00
JUMLA H 40.892.132,00
JUMLAH 114.229.312,22
PPN 10% 11.422.931,22
TOTAL HARGA 125.652.243,44
DIBULATKAN 125.652.000,00
TERBILANG :
Seratus Dua Puluh Lima Juta Enam Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Dr. MUHAMMAD ISA ANSHORI, ATD, MT DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM

NIP. 19700916 199403 1 006 NIP. 19771218 200012 1 003
 BA 6

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

NOMOR : 027/21098/113.3/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ERYCK FEBRICO PRIMASARI, Amd.

NIP : 19850216 201101 1 008

berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran tanggal 02 Januari 2019 Nomor:
188.4/05/113.1/2019 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas Perhubungan
Provinsi Jawa Timur, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan :

Pekerjaan : Pengadaan dan Pemasangan Patok Tikungan (Deliniator) Di

Kabupaten Mojokerto 200 Buah
Penandatangan Kontrak : DWI YUNAEDI WINDYARTO, ST. MM
Kontrak : Nomor : 027/9294/113.3/2019
Tanggal : 31 Januari 2019

Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan

dinyatakan (Sesuai huruf yang dilingkari):

a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Bidang Lalu Lintas Jalan

b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bidang Lalu Lintas Jalan untuk memerintahkan Penanda
Tangan Kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

ERYCK FEBRICO PRIMASARI, Amd.

NIP. 19850216 201101 1 008
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor1 : 027/21098/113.3/2019
Pekerjaan2 : Pengadaan dan Pemasangan Patok Tikungan (Deliniator) Di
Kabupaten Mojokerto 200 Buah

Lengkap Tidak Keterangan

Lengkap
No. Jenis Dokumen Diperiksa 3
Sesuai/Tidak
Sesuai4
Lengkap4
1 2 3 4 5
1 Dokumen program/penganggaran (DPA)
2 Surat penetapan PPK
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- spesifikasi teknis/KAK]
- gambar rencana (bila diperlukan)
5 Dokumen pemilihan penyedia (pembelian langsung
tidak perlu)
6 Dokumen kontrak dan perubahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
- BAST
- BA Penyerahan Barang/Jasa (persyaratan
lainnya bisa lebih dari 1 dokumen)
8 Dokumen Lainnya (Bila perlu)

Surabaya, 15 Maret 2019

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

ERYCK FEBRICO PRIMASARI, Amd.

NIP. 19850216 201101 1 008