01.SPMK. Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN
Ahmad Yani
Jl. Ahmad
Jl. Yani No.
No. 268
268 Telpon
Telpon (031)
(031) 8292276-8291530,
8292276-8291530, Fax.
Fax. (031)
(031) 8292433
8292433
Jl. Jemur
Jl. Jemur Andayani
Andayani II Telpon
Telpon (031)
(031) 8432847–8432616,
8432847–8432616, Fax.
Fax. (031)
(031) 8418187
8418187
SS U
U RR A
A BB A
A YY A
A 60236
60236
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: 027/6288/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto

Lokasi :Kabupaten Mojokerto
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : A. WAHAB, ST, M.SI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen dilingkungan Sekretariat Dinas Perhubungan Provinsi
Jawa Timur berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa
Timur No: 188.4/01/113.1/2018 tanggal 02 Januari 2018 tentang Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen Tahun 2018di Lingkungan Sekretariat Dinas
Perhubungan Provinsi Jawa Timur.
Alamat : Jl. A. Yani Nomor 268 Surabaya
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)untuk melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung
Kantor UPT LLAJ MojokertoNomor: 027/6287/113.1/2018, Tanggal 23 Januari 2018bersama ini
memerintahkan:
Nama : CV. BANGUN ADHI TAMA
Alamat : Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa Sedatigede, Kec. Sedati, Kab.
Sidoarjo
yang dalam hal ini diwakili oleh RR. WIWIT AMBARSARI, STselaku Direktur
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan : Konsultan Perencanaan
2. Tanggal mulai kerja : 23 Januari 2018
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 45 (empat puluh lima) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 9 Maret 2018
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari Nilai Kontrak.
23 Januari 2018
Untuk dan atas nama
DINAS PERHUBUNGAN
PROVINSI JAWA TIMUR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SEKRETARIAT
A. WAHAB, ST, M.Si

Pembina
NIP. 19810702 200212 1 001
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama

PENYEDIA
CV. BANGUN ADHI TAMA
RR. WIWIT AMBARSARI, ST

Direktur
Nomor : 027/5458/113.1/2018 Surabaya, 19 Januari 2018
Lampiran : -
Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan
CV. BANGUN ADHI TAMA
Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa Sedatigede, Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo
diSURABAYA
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan

Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor: BAT-

SP/RC/50/UPT/MJK-01/2018tanggal11 Januari 2018perihal Penawaran Pekerjaan
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto dengan nilai
penawaran/penawaran setelah negosiasi sebesar Rp.16.329.000,- (Enam belas juta tiga
ratus dua puluh sembilan ribu rupiah) kami nyatakan diterima/ disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) ini,
apabila ada kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan yang disusun berdasarkan
evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam
Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat
Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010.
Untuk dan atas nama

Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur

SEKRETARIAT
A. WAHAB, ST, M.Si

Pembina
NIP. 19810702 200212 1 001
Tembusan :
Yth. Bapak Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat
DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. 268 Telpon (031) 8292276-8291530, Fax. (031) 8292433
Jl. Jemur Andayani I Telpon (031) 8432847–8432616, Fax. (031) 8418187
S U R A B A Y A 60236
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat

Dari : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat
Tanggal : 19 Januari 2018
Nomor : 027/5457/113.1/2018
Sifat : Segera.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung
Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor:

027/4617/113.1/2018tanggal 17 Januari 2018untuk Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi
Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto, maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses
pengadaan langsung yang telah selesai dilaksanakan terhadap:
Nama Perusahaan : CV. BANGUN ADHI TAMA

Alamat : Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa
Sedatigede, Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo
NPWP : 01.918.332.6-603.000
Harga Penawaran : Rp. 16.345.000,- (Enam belas juta tiga ratus empat puluh
lima ribu rupiah)
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEJABATPENGADAAN BARANG DAN JASA

SEKRETARIAT
M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG
PEKERJAAN : 027/5033/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT Tanggal : 18 Januari 2018
LLAJ Mojokerto
Berdasarkan Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung

Nomor:027/5032/113.1/2018, tanggal 18 Januari 2018, maka dengan ini Pejabat
Pengadaan Barang/ Jasa Sekretariat Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
mengumumkan Pemenang Pengadaan Langsung Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi
Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto,sebagai berikut :
Calon Pemenang :
: Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa
Alamat
NPWP : 01.918.332.6-603.000
Harga Penawaran : Rp.16.329.000,- (Enam belas juta tiga ratus dua puluh
setelah negosiasi sembilan ribu rupiah)
Sehubungan dengan pengumuman ini, kepada peserta pengadaan diberi kesempatan

menyampaikan sanggahan (bila ada) terhadap prosedur pelaksanaan Pengadaan Barang.
Sanggahan disampaikan paling lambat 5 (Lima) hari kalender mulai tanggal 18 Januari 2018
s/d 23 Januari 2018melalui Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Sekretariat Dinas
Perhubungan Provinsi Jawa Timur.
Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.
PEJABATPENGADAAN BARANG DAN JASA

SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG
PEKERJAAN : 027/5032/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT 18 Januari 2018
LLAJ Mojokerto
Berdasarkan Hasil Pengadaan Langsung, maka dengan ini Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa Sekretariat Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur menetapkan Pemenang
Pengadaan Langsung Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ
Mojokertopada Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timursebagai berikut :
Calon Pemenang :
: Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa
Alamat
NPWP : 01.918.332.6-603.000
Harga Penawaran : Rp.16.329.000,- (Enam belas juta tiga ratus dua puluh
setelah negosiasi sembilan ribu rupiah)
Demikian penetapan pemenang pengadaan langsungini dibuat untuk dipergunakan

sebagai dasar proses lebih lanjut.
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
PEKERJAAN : 027/4617/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung 17 Januari 2018
Kantor UPT LLAJ Mojokerto
Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh BelasbulanJanuaritahun Dua Ribu Delapan Belas,
dimulai pukul 08:30 WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil tempat di Ruang Rapat
Soetirto Kantor Dinas PerhubunganProvinsi Jawa Timurtelah disusun Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung

Kantor UPT LLAJ Mojokertotelah diundang calon penyedia barang/jasa yaitu:
Alamat : Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII
Desa Sedatigede, Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/ kompetensi badan usaha maka penyedia
tersebut dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung
tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran(administrasi, teknis dan harga) maka

dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil
sebagai berikut:
1.
PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA

ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp.16.345.000,-

(Enam belas juta tiga ratus empat puluh lima ribu
rupiah)
Harga Penawaran setelah
Koreksi Aritmatik : Rp.16.345.000,-
rupiah)
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :

1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
NO UNSUR YANG DIEVALUASI**) KETERANGAN*)
1 Syarat-syarat substansial yang Memenuhi Syarat/Tidak
diminta berdasarkan Dokumen Memenuhi Syarat
Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
- Jangka waktu berlakunya surat Memenuhi Syarat/Tidak
penawaran Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan
evaluasi teknis, unsur evaluasi teknis meliputi :
NO UNSUR YANG DIEVALUASI*) KETERANGAN**)

1 Metode pelaksanaan pekerjaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2 Jadwalwaktupelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
pekerjaan Memenuhi Syarat
3 Jenis, kapasitas,komposisidan Memenuhi Syarat/Tidak
jumlahperalatan Memenuhi Syarat
4 Spesifikasiteknis Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
5 Personilinti Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga,
yang meliputi :
NO EVALUASI KETERANGAN**)
1. Total harga penawaran tidak Memenuhi Syarat/Tidak
melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis
dan Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
- Harga Penawaran : Rp.16.345.000,-
rupiah)
- Harga Penawaran setelah
Negosiasi : Rp.16.329.000,-
(Enam belas juta tiga ratus dua puluh sembilan ribu
rupiah)
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil PengadaanLangsung ini akan disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

PEKERJAAN : Nomor 027/4201/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tanggal : 16 Januari 2018
UPT LLAJ Mojokerto
Pada hari ini Selasatanggal Enam belasbulan Januari tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Sekretariat, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa
Timur selaku Pengguna Anggaran tanggal Nomor:188.4/03/113.1/2018 Tanggal 02 Januari
2018, melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Perencanaan
Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto,dibiayai dari dana APBD Tahun Anggaran
2018 pada DPA-SKPDDinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur Kode Rekening 1.15 0100 30
002 522 20 03 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 16.361.600,- (Enam belas
juta tiga ratus enam puluh satu ribu enam ratus rupiah).
Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :
CV. BANGUN ADHI TAMAAlamat: Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa
Sedatigede, Kec. Sedati, Kab. Sidoarjodengan hasil sebagaimana terlampir.
Dari hasil klarifikasi

dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu:
Nama Penanggung Jawab : RR. WIWIT AMBARSARI, ST
Alamat Perusahaan : Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa Sedatigede,
Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.918.332.6-603.000
Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ
Mojokerto
Dengan Harga : Rp.16.329.000,- (Enam belas juta tiga ratus dua puluh
sembilan ribu rupiah)
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Direktur PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

CV. BANGUN ADHI TAMA SEKRETARIAT
RR. WIWIT AMBARSARI, ST M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

Direktur Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
LAMPIRAN : BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN
PEKERJAAN PERENCANAAN REHABILITASI GEDUNG KANTOR UPT LLAJ MOJOKERTO
KEPERLUAN DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI JAWA TIMUR
Catatan : terdapat penurunan harga Rp.16.000,- (Tujuh Belas Ribu Rupiah)
PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

CV. BANGUN ADHI TAMA SEKRETARIAT
RR. WIWIT AMBARSARI, ST M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

Direktur Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
DINAS PERHUBUNGAN
BERITA ACARA
Jl. Jemur Andayani EVALUASI
I Telpon TEKNIS DAN BIAYA
(031) 8432847–8432616, Fax. (031) 8418187
PEKERJAAN : S U R A BNomor
A Y A 60236 027/4200/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Tanggal : 16 Januari 2018
UPT LLAJ Mojokerto
Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belasbulan Januaritahun Dua Ribu Delapan
Belas, dimulai jam: 08:00 WIB s/d selesai, bertempat di kantor Dinas Perhubungan
Provinsi Jawa Timur, Jl. A. Yani 268 Surabaya, telah diadakan rapat Evaluasi Teknis dan
Biaya Pemilihan Penyedia Jasa Konsultasi pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai
berikut :
1. Penawaran yang masuk dilakukan evaluasi administrasi dengan hasil sebagai berikut :
No. Nama Perusahaan Hasil Evaluasi Keterangan

Administrasi
1 CV. BANGUN ADHI TAMA Memenuhi persyaratan
Lengkap administrasi dan lanjut
evaluasi teknis
2. CV. GAPURA AGUNG Memenuhi persyaratan
Lengkap administrasi dan lanjut
evaluasi teknis
2. Konsultan yang memenuhi syarat administrasi dilanjutkan Evaluasi Teknis dengan hasil
sebagai berikut :
No. Nama Perusahaan Nilai Evaluasi Keterangan

Teknis
1 CV. BANGUN ADHI TAMA Memenuhi persyaratan
65 teknis dan dilanjutkan
evaluasi biaya
2. CV. GAPURA AGUNG Memenuhi persyaratan
64 teknis dan dilanjutkan
evaluasi biaya
3. Konsultan yang memenuhi syarat administrasi dan evaluasi teknis (Lulus Passing Grade =
65) dilanjutkan Evaluasi Biaya
4. Penawaran Biaya yang diperhitungkan adalah Penawaran Biaya (Tanpa Koreksi Aritmatik)
5. Hasil perhitungan Evaluasi Biaya dengan urutan peringkat pemenang berdasarkan

Penawaran Biaya Terendah adalah sebagai berikut :
No. Nama Perusahaan Penawaran Urutan Keterangan
Biaya (Rp.) Peringkat
Pemenang
1. CV. BANGUN ADHI TAMA 16.345.000 1 Pemenang 1
2. CV. GAPURA AGUNG 16.355.000 2 Pemenang 2
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
LAMPIRAN I : BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS DAN BIAYA
Nomor : 027/4200/113.1/2018
REKAPITULASI EVALUASI TEKNIS DAN BIAYA

No. Nama Perusahaan Nilai Penawaran Biaya Kesimpulan Peringkat Keterangan
Evaluasi Asli Terkoreksi Evaluasi Biaya Pemenang
Teknis (Rp.) (Rp.)
1. CV. BANGUN ADHI TAMA Harga sudah
65 16.345.000 16.345.000 termasuk I Pemenang 1
kewajaran
2. CV. GAPURA AGUNG 64 16.355.000 16.355.000 II Pemenang 2
Catatan :
- Peringkat Pemenang Berdasarkan Penawaran Biaya Terendah
SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
LAMPIRAN II : BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS DAN BIAYA
Nomor :027/4200/113.1/2018
Tanggal :16 Januari 2018
REKAPITULASI NILAI EVALUASI TEKNIS

Unsur Pokok Yang Dinilai
Nilai Evaluasi
No. Nama Perusahaan Pengalaman Pendekatan dan Kualifikasi Tenaga Kesimpulan Keterangan
Teknis
Perusahaan Metodologi Ahli
1 CV. BANGUN ADHI TAMA Memenuhi Dilanjutkan
V v v 65
syarat evaluasi biaya
2. CV. GAPURA AGUNG Memenuhi Dilanjutkan
V v v 64
syarat evaluasi biaya
- Ambang batas nilai teknis (Passing grade) : 65

SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

PEKERJAAN : 027/3779/113.1/2018
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT Tanggal : 15 Januari 2018
LLAJ Mojokerto
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belasbulan Januaritahun Dua Ribu Delapan Belas,
dimulai jam: 08:00 WIB s/d selesai, dengan mengambil tempat di Kantor Dinas
Perhubungan Provinsi Jawa Timur, Jl. A. Yani 268 Surabaya, telah dilakukan Pembukaan
Dokumen Penawaran untuk CV. BANGUN ADHI TAMApada Dinas Perhubungan Provinsi Jawa
Timur sebagaimana tersebut diatas.
I. Dipimpin oleh : M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Dinas
Perhubungan Provinsi Jawa Timur
Dan dihadiri oleh ;
a. Pengelola Program
A. WAHAB, ST, M.Si : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Dinas
II. Pembukaan Penawaran dilakukan dengan hasil sebagai berikut :

Pembukaan penawaran dilakukan terhadap penyedia barang/jasa yang menyerahkan
dokumen penawaran pada Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur. Dari 2 (Dua)
penyedia barang/jasa yang mendaftar, yang memasukan dokumen penawaran
sebanyak 2 (Dua) penyedia barang/jasa. Adapun dokumen penyedia yang berhasil
dibuka sebagaimana terlampir.
Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat dengan ditanda tanganioleh
Pejabat Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari rekanan.
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagai dasar proses lebih lanjut.

SEKRETARIAT
M
Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
PENYEDIA JASA
1. CV. BANGUN ADHI TAMA
RR. WIWIT AMBARSARI, ST 1.....................
2. CV. GAPURA AGUNG
HADI WITONO, ST 2. ...................
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : 027/3779/113.1/2018
EVALUASI PENAWARAN HARGA

Persyaratan Administrasi
Jangka waktu
Nilai Jangka waktu
Surat Daftar Kuantitas berlakunya Kesimpulan
No. Nama Perusahaan Penawaran Ditandatangani pelaksanaan tdk
Penawaran dan Harga penawaran tdk Bertanggal
(Rp.) yg berhak melebihi waktu yg
kurang dari waktu yg
dipersyaratkan
dipersyaratkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. CV. BANGUN ADHI TAMA √ √ 16.345.000 √ √ √ √ MS
b. CV. GAPURA AGUNG √ √ 16.355.000 √ √ √ √ MS

Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
PENYEDIA JASA
RR. WIWIT AMBARSARI, ST 1.......................
2. CV. GAPURA AGUNG

HADI WITONO, ST 2.......................
PEMERINTAH
DAFTAR PROVINSI
HADIR JAWA TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN
Acara : Pemasukan
Jl. Ahmad Yani No.dan
268Pembukaan Penawaran
Telpon (031) 8292276-8291530, Fax. (031) 8292433
Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto
Hari : Senin
Tanggal : 15 Januari 2018 S U R A B A Y A 60236
Pukul : 08:00 Wib
Tempat : Ruang Rapat Soetirto Kantor DINAS PERHUBUNGAN Prov. Jatim (Jl.
Jend. A. Yani 268 Surabaya)
TANDA
NO NAMA PERUSAHAAN NAMA PERSONIL JABATAN
TANGAN
1. CV. BANGUN ADHI RR. WIWIT AMBARSARI, Direktur
TAMA ST
2. CV. GAPURA AGUNG HADI WITONO, ST Direktur
Program : (30) Program Manajemen BERITA ACARA

Pengelolaan, Penguatan, RAPAT PENJELASAN PEKERJAAN
Pelaksanaan Program,Kegiatan
dan Anggaran (AANWIJZING)
Kegiatan : (002)Kegiatan Pemeliharaan Sarana Nomor : 027/3358/113.1/2018
Prasarana Gedung Tgl : 12 Januari 2018
Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Gedung Lampiran : -

Kantor UPT LLAJ Mojokerto
Lokasi : UPT. LLAJ Mojokerto
1. Pada hari ini Jumattanggal Dua Belasbulan Januaritahun Dua Ribu Delapan
Belasbertempat di Ruang Rapat Soetirto Kantor Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur Jl.
Jend. A. Yani No.268 Surabaya, kami yang yang bertanda tangan dibawah ini
PejabatPengadaan Barang/Jasa Sekretariat Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur yang
dibentuk dengan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur Nomor:
188.4/03/113.1/2018 tanggal 02 Januari 2018 telah mengadakan rapat Penjelasan
Pekerjaan (Aanwijzing) untuk Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ
Mojokertosesuai DPA-SKPDAPBDDinas Perhubungan Provinsi Jawa TimurTahun Anggaran
2018.
2. Rapat dibuka pada pukul 08:00 WIB.
3. Dipimpin oleh : M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/JasaSekretariat
Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
Dan dihadiri oleh ;
a. Pengelola Program
A. WAHAB, ST, M.SI : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Dinas
b. Rekanan yang ditunjuk menjadi saksi :

2. CV. GAPURA AGUNG
4. Dalam rapat penjelasan tersebut tersusun pokok acara sebagai berikut :
a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pengadaan Barang.
b. Selanjutnya materi penjelasan merupakan pokok-pokok dan penyempurnaan isi dokumen
pengadaan kepada semua peserta yang hadir dengan rincian sebagai berikut :
Bab I. Pengumuman Kualifikasi .........................................................................tetap
Bab II. Instruksi kepada Peserta Kualifikasi (IKPPra) .....................................................

tetap
A. Umum
1. Lingkup Kualifikasi
1.1 ....................................................................................................tetap
2. Sumber Dana
2.1 ....................................................................................................tetap
3. Peserta Kualifikasi yang layak

3.1 sampai dengan 3.5 ............................................................................tetap
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
5. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri
5.1 Pekerjaan Perencanaan/ Pengawasan terhadap mana kualifikasi ini dilakukan
harus diutamakan jasa Konsultansi Perencanaan/ Pengawasan yang
dilaksanakan di Indonesia oleh tenaga Indonesia (produksi dalam negeri)
5.2 ..................................................................................................tetap
6. Satu Formulir Penilaian Kualifikasi Tiap Peserta Kualifikasi
6.1 ..................................................................................................tetap
B. Dokumen Kualifikasi
7. Isi Dokumen Kualifikasi
8. Perubahan Dokumen Kualifikasi
C. Penyiapan Formulir Penilaian Kualifikasi
1. Biaya Kualifikasi ...................................................................................tetap
2. Bahasa Formulir Penilaian Kualifikasi ..........................................................tetap
3. Formulir Penilaian Kualifikasi ...................................................................tetap
4. Berlakunya Kualifikasi.............................................................................tetap
5. Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian Kualifikasi...............................tetap
D. Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi
6. Penyampulan dan Penandaan Sampul...........................................................tetap
7. Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi............................tetap
8. Formulir Penilaian Kulifikasi Terlambat
16.1 Setiap Formulir Penilaian Kualifikasi yang diterima oleh Pejabat Pengadaan
Sekretariat setelah batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian
Kualifikasi akan ditolak dan dikembalikan kepada Peserta Kualifikasi yang
bersangkutan dalam keadaan tertutup .................................................tetap
........................................................................................................
E. Evaluasi Kualifikasi
9. Kerahasiaan Proses.................................................................................tetap
10. Persyaratan Kualifikasi ...........................................................................tetap
11. Klarifikasi Formulir Penilaian Kualifikasi ......................................................tetap
12. Penilaian Kualifikasi ...............................................................................tetap
F. Hasil Kualifikasi
13. Penetapan Hasil Kualifikasi ......................................................................tetap
14. Pengumuman hasil kualifikasi ...................................................................tetap
15. Sanggahan ...........................................................................................tetap
16. Kualifikasi Ulang ...................................................................................tetap
17. Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus .............................................tetap
Bab III. Lembar Data Kualifikasi (LDPra)..............................................................tetap

[1.1] Lingkup Kualifikasi .................................................................................tetap
[2] Sumber Dana........................................................................................tetap
[3.3 (a)] Peserta Kualifikasi yang Layak ................................................................tetap
[5.2] Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri ..........................................................tetap
[13] Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian Kualifikasi ................................tetap
[15.1] Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi ............................tetap
Hari : Senin
Pukul : 07.45 Wib
Tempat : Ruang Rapat SoetirtoKantor Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur Jl.
Jend. A. Yani 268 Surabaya
[18.1 (a)] Persyaratan Kualifikasi.........................................................................tetap
[18.1 (f)]......................................................................................................tetap
[18.1 (i)]......................................................................................................tetap
[18.1 (l)]......................................................................................................tetap
[18.1 (o)] .................................................................................................... tetap
Bab IV. Formulir Penilaian Kualifikasi ................................................................tetap
Bab I. Undangan Pemasukan Penawaran ............................................................. tetap
Bab II. Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKPP) ................................................tetap

A. Umum
1. Lingkup Pekerjaan
2. Sumber Dana
2.1 ....................................................................................................tetap
3. Peserta Pengadaan yang layak...................................................................tetap
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
4.1 sampai dengan 4.4 ........................................................................... tetap
5. Larangan Pertentangan Kepentingan dan Pembatasan Lainnya
6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri
7. Satu Penawaran Tiap Peserta Pengadaan .....................................................tetap
B. Dokumen Pengadaan Langsung
8. Isi Dokumen Pengadaan Langsung
9. Penjelasan Dokumen Pengadaan Langsung
10. Peninjauan Lokasi Kerja
10.1 ..................................................................................................tetap
10.2 ..................................................................................................tetap
11. Perubahan Dokumen Pemilihan
11.1 sampai dengan 11.3 .........................................................................tetap
C. Penyiapan Penawaran
12. Biaya Partisipasi
12.1 Peserta Pengadaan sepenuhnya menanggung biaya apapun untuk mengikuti
pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan ini. KPA dan Pejabat
Pengadaan Sekretariat tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh Peserta Pengadaan untuk berpartisipasi dalam pemilihan
Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan ini .........................................
tetap
13. Bahasa Penawaran
14. Dokumen Penawaran
14.1 ..................................................................................................tetap
15. Harga Penawaran
16. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran
17. Masa Berlaku Penawaran
18. Surat Jaminan Penawaran
18.3 Penawaran tanpa Surat Jaminan Penawaran yang memenuhi syarat dinyatakan
gugur ..........................................................................................tetap
18.4 sampai dengan 18.5 ........................................................................
tetap
19. Usulan Penawaran Alternatif oleh Peserta Pengadaan
19.1 ..................................................................................................tetap
20. Bentuk Penawaran
20.1 ..................................................................................................tetap
21. Penandatanganan Surat Penawaran
D. Pemasukan Penawaran
22. Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran
23. Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran
24. Penawaran Terlambat
25. Penarikan dan Pengubahan Penawaran yang Telah Masuk
25.1sampai dengan 25.3 ..........................................................................tetap
E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
26. Pembukaan Penawaran
26.1 Pejabat Pengadaan Sekretariat mengadakan Rapat Pembukaan Penawaran
yang dihadiri oleh wakil Peserta Pengadaan pada tanggal batas akhir waktu
pemasukan penawaran dengan waktu dan tempat yang ditetapkan dalam LDP.
Wakil Peserta Pengadaan diperbolehkan untuk menghadiri rapat jika dapat
menunjukkan surat penugasan dari Peserta Pengadaan yang bersangkutan dan
menandatangani Daftar Hadir yang disediakan oleh Pejabat Pengadaan
Sekretariat Sampai dengan 26.7.........................................................
tetap
27. Kerahasiaan Proses
27.1 s/d 27.2 Proses dan hasil evaluasi penawaran..........................................tetap
28. Klarifikasi Dokumen Penawaran ................................................................ tetap
29. KoreksiAritmatik .................................................................................dihapus
30. Evaluasi Penawaran
30.1 sampai dengan 30.9..........................................................................tetap
F. Penunjukan Pemenang Pengadaan

31. Pembuktian Kualifikasi
31.1 Terhadap 2 (Dua) penawaran terendah yang responsif dalam Klausul 30.8 IKPP
yang akan diusulkan oleh Pejabat Pengadaan Sekretariat sebagai calon Pemenang
dan 2 (dua) Pemenang Cadangan atau penawar terendah dalam Klausul 30.9 IKPP
dilakukan verifikasi atas semua data dan pernyataan yang telah disampaikan oleh
Peserta Pengadaan dalam Formulir Isian Penilaian Kualifikasi pada tahapan
kualifikasi. Verifikasi dilakukan dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang
sah. Jika diperlukan dapat dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait ..............tetap
32. Penetapan Pemenang
32.1 ..................................................................................................tetap
33. Pengumuman Pemenang dan Sanggahan
33.1 sampai dengan 33.6......................................................................... tetap
34. Penunjukan Penyedia Jasa
34.1 sampai dengan 34.3 ........................................................................ tetap
35. Hak dan Kewajiban Kuasa Pengguna Anggaran untuk Menerima dan Menolak
Penawaran
35.1 sampai dengan 35.2 ........................................................................ tetap
36. Pemilihan Gagal dan Pemilihan Ulang
36.1 s/d 36.2 ...................................................................................... tetap
37. Surat Jaminan Pelaksanaan
37.1 Peserta Pengadaan berkewajiban untuk menyerahkan Surat Jaminan
Pelaksanaan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah SPPJ diterbitkan
dengan nilai nominal tidak kurang dari persentase yang ditetapkan dalam
Pasal 3.13.1 Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak dikalikan dengan nilai
Kontrak atau sesuai dengan Klausul 30.6 (c) 1) IKPP jika total harga
penawaran terlalu rendah. Untuk pekerjaan dengan nilai kontrak sampai
dengan Rp 100.000.000,00 (seratus juta rupiah) tidak disyaratkan Surat
Jaminan Pelaksanaan ..................................................................
dihapus
37.2 ..................................................................................................tetap
37.3 Kegagalan Penyedia Jasa yang ditunjuk untuk menyerahkan Surat Jaminan
Pelaksanaan dipersamakan dengan penolakan untuk menandatangani Kontrak
sesuai dengan Klausul 38.3 IKPP ........................................................
tetap
38. Penandatanganan kontrak
38.1 Penandatanganan...................................................................... dihapus
38.2 Sebelum menandatangani Kontrak, KPA dan Penyedia Jasa berkewajiban untuk
memeriksa konsep Kontrak yang meliputi substansi, bahasa/redaksional,
angka, huruf serta membubuhkan paraf pada lembar demi lembar dokumen
Kontrak.
38.3 s/d 38.4 .................................................................................... tetap
Bab III. Lembar Data Pengadaan (LDP)

1.1 Lingkup pekerjaan
Nama Pejabat Pembuat Komitmen : A. WAHAB, ST, M.SI
Alamat Pejabat Pembuat Komitmen : Jl. Jend. A. Yani 268, Surabaya
Judul Paket Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT
LLAJ Mojokerto
Kategori paket pekerjaan : Konsultansi Perencanaan/ Pengawasan
1.2 Jangka waktu ..........................................................................................tetap
1.3 Umur Konstruksi .......................................................................................tetap
2.1 Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: (APBN/APBD)
9.1 Penjelasan isi Dokumen Pemilihan (aanwijzing) akan dilaksanakan pada:
Hari : Jumat
Pukul : 08.00 Wib
Tempat : Ruang Rapat Soetirto Kantor Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya
14.1Dokumen penawaran yang harus disertakan dalam Dokumen Penawaran: .................dihapus
16.1 .............................................................................................................tetap
16.2 ............................................................................................................tetap
17.1 Masa berlaku penawaran ........................................................................... tetap
18.1 Surat jaminan penawaran
Nilai nominal Surat Jaminan Penawaran .......................................................dihapus
19.1 .............................................................................................................tetap
20.1 .............................................................................................................tetap
23.1 Batas akhir waktu pemasukan penawaran
Hari : Senin
Waktu : 07.45 Wib
Tempat : Ruang Rapat Soetirto Kantor Dinas Perhubungan Provinsi Jawa
Timur Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya
26.1 Pembukaan penawaran
Hari : Senin
Waktu : 08.00 Wib
Tempat : Ruang Rapat Soetirto Kantor Dinas Perhubungan Provinsi Jawa
Timur Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya
38.4 Penandatanganan kontrak .............................................................................tetap
Bab IV. Bentuk Dokumen Penawaran....................................................................tetap

Lampiran B Bentuk: Lembar Usulan Teknis
Lembar Usulan Teknis
oleh Penyedia Jasa
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat
dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan.
Organisasi Kerja
Metode Pelaksanaan Pekerjaan
Jadwal Mobilisasi
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Hal-Hal Lain untuk Mendukung Usulan
Lampiran C Bentuk: Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN .........................................tetap

Lampiran DBentuk: Surat Jaminan Penawaran (Unconditional)......................................tetap
Lampiran E Bentuk: Surat Penunjukan Penyedia Jasa (SPPJ)..........................................tetap
Bab V. Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK)

1. Ketentuan Umum
1.1 Pengertian
Dalam Kontrak ini yang dimaksud 1 s/d 31 ..................................................tetap
1.2 Penerapan .........................................................................................tetap
1.3 Hukum yang Berlaku .............................................................................tetap
1.4 Bahasa .............................................................................................tetap
1.5 Larangan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme, serta Penipuan ................................tetap
1.6 Asal Jasa ...........................................................................................tetap
1.7 Korespondensi ....................................................................................tetap
1.8 Wakil Sah Para Pihak ............................................................................tetap
1.9 Pembukuan dan Audit ...........................................................................tetap
1.10 Perpajakan .......................................................................................tetap
1.11 Pengalihan dan/atau Subkontrak .............................................................tetap
1.12 Keutuhan Kontrak ...............................................................................tetap
1.13 Pemisahan ........................................................................................tetap
1.14 Pengabaian .......................................................................................tetap
1.15 Penyedia Jasa Mandiri ..........................................................................tetap
1.16 Kemitraan .........................................................................................tetap
1.17 Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan ......................................................dihapus
1.18 Persetujuan Pengawas Pekerjaan ............................................................tetap
1.19 Perintah ...........................................................................................tetap
1.20 Penemuan-Penemuan ...........................................................................tetap
1.21 Akses ke Lokasi Kerja ...........................................................................tetap
2. Pelaksanaan, Penyelesaian, Amandemen, dan Pemutusan Kontrak
2.1 Tanggal berlakunya kontrak ....................................................................tetap
2.2 Pelaksanaan Pekerjaan
2.2.1 sampai dengan 2.2.6 .....................................................................tetap
2.3 Pengendalian waktu
2.3.1 sampai dengan 2.3.6 .................................................................... tetap
2.4 Penyelesaian Kontrak
2.4.1 a s/d e ......................................................................................tetap
2.4.2 Pengambilalihan.......................................................................... tetap
2.4.3 Pedoman Pengoperasian dan Perawatan..............................................tetap
2.5 Amandemen .......................................................................................tetap
2.6 Keadaan Kahar
2.6.1 Pengertian .................................................................................tetap
2.6.2 Bukan Cidera Janji........................................................................tetap
2.6.3 Perpanjangan Waktu .....................................................................tetap
2.6.4 Pembayaran ................................................................................tetap
2.7 Pemutusan
2.7.1 Oleh Pejabat Pembuat Komitmen ......................................................tetap
2.7.2 Oleh Penyedia Jasa .......................................................................tetap
2.7.3 Pembayaran setelah Pemutusan .......................................................tetap
2.8 Peninggalan ........................................................................................tetap
3. Kewajiban Penyedia Jasa
3.1 Umum .............................................................................................. tetap
3.2 Kerahasiaan........................................................................................tetap
3.3 Hak atas Kekayaan Intelektual ................................................................ tetap
3.4 Penanggungan dan Resiko .......................................................................tetap
3.5 Perlindungan Tenaga Kerja .....................................................................tetap
3.6 Pemeliharaan Lingkungan ......................................................................tetap
3.7 Asuransi.............................................................................................tetap
3.8 Tindakan Penyedia Jasa yang Mensyaratkan Persetujuan KPA atau Pengawas
Pekerjaan .........................................................................................tetap
3.9 Pelaporan .........................................................................................`tetap
3.10 Kepemilikan Dokumen...........................................................................tetap
3.11 Penggunaan Penyedia Jasa Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil .......................tetap
3.12 Penyedia Jasa Lain ..............................................................................tetap
3.13 Keselamatan .....................................................................................tetap
3.14 Denda
3.14.1 Pembayaran Denda ......................................................................tetap
3.14.2 Denda Keterlambatan ..................................................................tetap
3.15 Jaminan
3.15.1 Surat Jaminan Pelaksanaan .........................................................dihapus
3.15.2 Surat Jaminan Uang Muka ...........................................................dihapus
3.15.3 Jaminan Pemeliharaan ...............................................................dihapus
4. Personil dan/atau Peralatan Penyedia Jasa
4.1 Uraian mengenai Personil dan/atau Peralatan ..............................................tetap
4.2 Perubahan dan/atau Penggantian Personil Inti dan/atau Peralatan .....................tetap
4.2.2 Oleh Pejabat Pengawas Pekerjaan..................................................... tetap
4.3 Kualifikasi Pengganti dan Biaya ................................................................tetap
4.4 Kerahasiaan ........................................................................................tetap
5. Kewajiban Pejabat Pembuat Komitmen
5.1 Fasilitas
KPA berkewajiban ................................................................................tetap
5.2 Penanggungan dan resiko
a sampai dengan b ...............................................................................tetap
5.3 Konpemsasi
5.3.1 Peristiwa kompensasi
a sampai dengan i .........................................................................tetap
5.3.2 Ganti Rugi dan/atau Perpanjangan Waktu
a sampai dengan c ........................................................................tetap
5.3.3 Ganti Rugi Keterlambatan Pembayaran ...............................................tetap
5.3.4 Ganti Rugi Lain ............................................................................tetap
6. Pembayaran kepada Penyedia Jasa
6.1 Pembayaran berdasarkan lumpsum
Pembayaran keseluruhan prestasi .............................................................tetap
6.2 Harga Kontrak .....................................................................................tetap
6.3 Pembayaran Uang Muka a s/d d ................................................................tetap
6.4 Pembayaran Prestasi Pekerjaan a s/d e ......................................................tetap

6.5 Perhitungan Akhir ................................................................................tetap
6.6 Penangguhan Pembayaran
(a) KPA dapat menangguhkan pembayaran setiap angsuran prestasi pekerjaan
Penyedia Jasa jika Penyedia Jasa gagal atau lalai memenuhi kewajiban
kontraktualnya, termasuk penyerahan setiap Hasil Pekerjaan sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan.
(b) Pembayaran yang ditangguhkan harus disesuaikan dengan proporsi kegagalan
atau kelalaian Penyedia Jasa. Penangguhan ……………………………………………….……
tetap
(c) Jika dipandang perlu oleh KPA, penangguhan pembayaran dapat dilakukan
bersamaan dengan pengenaan denda kepada Penyedia Jasa ………………………………
.tetap
6.7 Penyesuaian Harga a s/d .............................……………………………………………….………tetap
7. Pengawasan Mutu
7.1 Cacat Mutu .........................................................................................tetap
7.2 Pengujian ..........................................................................................tetap
7.3 Perbaikan Cacat Mutu
a s/d ................................................................................................tetap
7.4 Kegagalan Bangunan (khusus untuk Konsultansi Perencanaan)
a s/d ................................................................................................tetap
8. Penyelesaian Perselisihan
8.1 Perdamaian
Para Pihak berkewajiban .......................................................................tetap
1.2 Lembaga Pemutus Sengketa
Jika perselisihan di atas tidak dapat diselesaikan secara damai maka masing-masing
Pihak berhak untuk mengajukan perselisihan ke lembaga pemutus sengketa yang
ditetapkan dalam SSKK.
Bab VI. Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)

[1.1 (5)]Pengertian .........................................................................................tetap
[1.1 (6)] Pengawas Pekerjaan adalah: Konsultan Pengawas
[1.7] Korespondensi
Alamat Para Pihak sebagai berikut:
Satuan Kerja PPK : Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
U.P. : Sekretariat Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya
Teleks : __________
Faksimili : __________
Penyedia Jasa : __________
U.P. : __________
Teleks : __________
Faksimili : __________
[1.8] Wakil Sah Para Pihak ..............................................................................tetap
[2.1] Tanggal Berlaku Kontrak .........................................................................tetap
[2.1] Tanggal Berlaku Kontrak .........................................................................tetap
[2.4.1 (b)] Serah Terima Hasil Pekerjaan Masa Pemeliharaan .................................... dihapus
[2.4.1 (e)] Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki umur konstruksi: .................................dihapus
[2.4.3 (b)] Pedoman Pengoperasi

Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus
diserahkan selambat-lambatnya: ___ (__________) hari kalendar/bulan/tahun
setelah tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal ........dihapus
[3.2] Kerahasiaan .........................................................................................tetap
[3.7 (a)] Asuransi............................................................................................tetap
[3.8 (a) (4)] Tindakan Penyedia Jasa yang Mensyaratkan Persetpujuan PPK atau Pengawas
Pekerjaan
Tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan persetujuan PPK adalah:
Melakukan perubahan kegiatan pekerjaan, perpanjangan waktu pelaksanaan,
penggunaan dokumen kontrak dan informasi
[3.8 (b) (4)] .................................................................................................tetap
[3.9] Pelaporan .............................................................................................tetap
[3.10] Kepemilikan Dokumen .............................................................................tetap
[3.15.1] Surat Jaminan Pelaksanaan Jaminan pelaksanaan ditetapkan sebesar 5 % (lima
persen) dari Nilai Kontrak.................................................................. dihapus
[5.1] Fasilitas ................................................................................................tetap
[6.2 (c)] Harga Kontrak ....................................................................................tetap
[6.3 (a)]Pembayaran Uang Muka ………………………………………………………………………………………dihapus
[6.4 (a)]Pembayaran Prestasi Kerja .....................................................................tetap
[6.4(c)] ......................................................................................................tetap
[6.7 (a)] Penyesuaian Harga ..............................................................................tetap
[6.7 (b)] Untuk Penyesuaian Harga digunakan indeks BPS ...........................................tetap
[8.2] Penyelesaian Perselisihan ......................................................................tetap
Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak
Bab VII. Spesifikasi Teknis dan Gambar................................................................tetap
Bab VIII. Daftar Kuantitas dan Harga...................................................................tetap
Bab IX. Bentuk Dokumen Kontrak......................................................................tetap
Lampiran A Bentuk: Surat Perintah Kerja .............................................................tetap

Lampiran B Bentuk: Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ..............................................tetap
Lampiran C Bentuk: Surat Perintah Kerja (SPK) ......................................................tetap
Lampiran D Bentuk: Surat-Surat Jaminan ..............................................................tetap
Apabila dianggap perlu adanya penjelasan tambahan tentang isi dokumen pengadaan
langsung, untuk itu Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat akan menerbitkan addendum.
Rapat penjelasan ini ditutup pukul 08.30 WIB, dengan catatan apabila terdapat hal – hal
yang bertentangan dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya.
Demikian Berita Acara Penjelasan Kegiatan (Aanwijzing) beserta lampirannya dibuat menjadi
satu kesatuan yang tidak terpisahkan, yang selanjutnya dibagikan kepada peserta pemilihan
langsung untuk digunakan seperlunya.

SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
PENYEDIA JASA
1. CV. BANGUN ADHI TAMA 1. …………………………
RR. WIWIT AMBARSARI, ST
2. CV. GAPURA AGUNG
HADI WITONO, ST 2. …………………………
REKAPITULASI BILL Of QUANTITY (BQ)
Program : (30) Program Manajemen Pengelolaan, Penguatan, Pelaksanaan

Program,Kegiatan dan Anggaran
Kegiatan : (002)Kegiatan Pemeliharaan Sarana Prasarana Gedung
Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto
Lokasi : Kabupaten Mojokerto
No. URAIAN JUMLAH
I BIAYA LANGSUNG PERSONIL Rp. -
II BIAYA NON PERSONIL Rp. -
Jumlah Sub Total (I+II) Rp. -

PPn 10% Rp. -
Jumlah Total Rp. -
BILL OF QUANTITY (BQ)

Program,Kegiatan dan Anggaran
Kegiatan : (002)Kegiatan Pemeliharaan Sarana Prasarana Gedung
I. Perencanaan Biaya Langsung Personil

SATUAN SATUAN
SATUAN BIAYA SATUAN BIAYA JUMLAH BILLING RATE
BIAYA BIAYA
ORANG / ORANG /
PENDIDIKAN ORANG / BULAN ORANG / JAM (Org/ Bln) ( 5 X 6 x 10 )
NAMA BULAN HARI
NO. POSISI PENUGASAN JUMLAH
PERSONIL
PENGALAMAN SBOB SBOM SBOH SBOJ (Rp.)
(SBOB / 22)
(SBOB / 4.1 ) (SBOH / 8 ) x 1,3
x 1,1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. TENAGA AHLI
1. Team Leader / Ketua Tim
2. Ahli Sipil

II. TENAGA PENDUKUNG
Drafter Auto
2.
CAD
3. Administrasi
Sub Total III
JUMLAH BIAYA LANGSUNG PERSONIL Rp.
II. Biaya Langsung Non Personil

NO. URAIAN BIAYA VOLUME SATUAN

A. BIAYA SURVEY LOKASI DAN KONSULTASI
I. Tenaga Ahli
1. Team Leader / Ketua Tim 1.00 Ls 1.50
2. Ahli Sipil 1.00 Ls 1.50
III. Tenaga Pendukung
2. Drafter Auto CAD 1.00 Ls 1.50
3. Administrasi 1.00 Ls 1.50
SUB JUMLAH A Rp.
B. BIAYA PELAPORAN
1. Laporan Awal 3.00 Eksemplar
4. Laporan Akhir
1. Gambar DED Ukuran A2 3.00 Eksemplar
2. Laporan RAB/EE 3.00 Eksemplar
3. Laporan OE 3.00 Eksemplar
4. Laporan BQ 3.00 Eksemplar
5. Laporan RKS 3.00 Eksemplar
6. Soft Copy Data Perencanaan
a. CD-Soft Copy 3.00 Biji
SUB JUMLAH C Rp.
C BIAYA ATK & KOMUNIKASI
1 ATK & Komunikasi 1.00 Ls −
JUMLAH BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

DAFTAR HADIR
Acara : Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing)
Hari : Jumat
Pukul : 08:30
Tempat : Ruang Rapat Soetirto Kantor DINAS PERHUBUNGAN Prov. Jatim
(Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya)
TANDA
NO NAMA PERUSAHAAN NAMA PERSONIL JABATAN
TANGAN
1 CV. BANGUN ADHI RR. WIWIT AMBARSARI, Direktur
TAMA ST
2 CV. GAPURA AGUNG HADI WITONO, ST Direktur

DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
PAKTA INTEGRITAS
Sayayang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Perencanaan Rehabilitasi

Ruang Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timurpada Dinas Perhubungan Provinsi
Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surabaya, 12 Januari 2018

1. Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat
A. WAHAB, ST, M.Si : ...................
2. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ : ...................
3. Penyedia Barang/Jasa
Nama Nama
No. Tanda Tangan
Perusahaan Pimpinan/ Direktur
1. CV. BANGUN ADHI TAMA RR. WIWIT AMBARSARI, ST
2. CV. GAPURA AGUNG HADI WITONO, ST
Nomor : 027/2937/113.1/2018
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
Lampiran : _____
Kepada Yth.
Pimpinan CV. BANGUN ADHI TAMA
Jl. Perum Griya Karya Sedati RT.026 RW. XII Desa Sedatigede, Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo
Perihal : Undangan
Dengan ini kami beritahukan bahwa Anda telah lulus kualifikasi untuk Pengadaan Langsung tersebut di
atas. Sebagai kelanjutan proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor
UPT LLAJ Mojokerto, kami mengundang Anda yang lulus kualifikasi untuk menyampaikan penawaran
dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyedia Barang/Jasa yang lulus kualifikasi dan diundang untuk menyampaikan penawaran sesuai
dengan Daftar Peserta Pengadaan sebagaimana terlampir.
2. Agar Penyedia Barang/Jasa lebih memahami dan dapat memperkirakan lingkup pekerjaan yang
diperlukan, dianjurkan untuk menghadiri rapat penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan
dalam Lembar Data Pengadaan (LDP).
3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat untuk mengikuti pengadaan langsung harus tunduk pada
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan. Penawaran meliputi Kelengkapan Persyaratan
Admnistrasi, Teknis, dan Harga dengan masa berlaku penawaran 45 hari kalendar/bulan/tahun
terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. Penawaran yang disampaikan harus
memperhatikan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKPP) dan keterangan dalam LDP.
4. Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Barang/Jasa untuk mengikuti pengadaan langsung
sepenuhnya merupakan beban Penyedia Barang/Jasa dan tidak mendapat penggantian apapun dari
Pejabat Pengadaan Sekretariat.
5. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan:
Pengambilan Dokumen Pengadaan Langsung:
(dan nama petugas untuk memperoleh informasi)
Nama : M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ
Tempat dan alamat : Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya – Provinsi Jawa Timur
Hari/tanggal : Kerja, 11 Januari 2018 s/d 12 Januari 2018
Waktu : 08.00 s.d. 14.00 Wib
Penjelasan Dokumen Pemilihan (aanwijzing): hari/tanggal: Jumat, 12 Januari 2018pukul :08:00 WIB
Pemasukan Dokumen Penawaran: hari/tanggal: Jumat, 12 Januari 2018 s/d 15 Januari 2018pukul:
08:00 WIB.sd 14.00 wib
Bagi Penyedia Barang/ Jasa yang berminat harap segera menyampaikan konfirmasi kesediaan atau
menolak mengikuti pengadaan langsung yang ditujukan kepada Pejabat Pengadaan Sekretariat pada
alamat tersebut di atas sebelum acara Penjelasan Dokumen Pengadaan Langsung.
6. Penyedia Barang/Jasa yang merupakan badan usaha dapat diwakilkan dengan ketentuan wajib
membawa surat kuasa atau surat tugas dari pimpinan perusahaan. Penyedia Barang/Jasa
perseorangan tidak boleh diwakilkan.

PEJABAT PENGADAAN SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
Nomor : 027/2937/113.1/2018
Lampiran : _____
DINAS PERHUBUNGAN
S U R A B A Y A 60236
Kepada Yth.
Pimpinan CV. GAPURA AGUNG
Jl. Brawijaya No. 09 Unggahan Trowulan Mojokerto
Perihal : Undangan
Dengan ini kami beritahukan bahwa Anda telah lulus kualifikasi untuk Pengadaan Langsung tersebut di
atas. Sebagai kelanjutan proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor
UPT LLAJ Mojokerto, kami mengundang Anda yang lulus kualifikasi untuk menyampaikan penawaran
dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyedia Barang/Jasa yang lulus kualifikasi dan diundang untuk menyampaikan penawaran sesuai
dengan Daftar Peserta Pengadaan sebagaimana terlampir.
2. Agar Penyedia Barang/Jasa lebih memahami dan dapat memperkirakan lingkup pekerjaan yang
diperlukan, dianjurkan untuk menghadiri rapat penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan
dalam Lembar Data Pengadaan (LDP).
3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat untuk mengikuti pengadaan langsung harus tunduk pada
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan. Penawaran meliputi Kelengkapan Persyaratan
Admnistrasi, Teknis, dan Harga dengan masa berlaku penawaran 45 hari kalendar/bulan/tahun
terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. Penawaran yang disampaikan harus
memperhatikan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKPP) dan keterangan dalam LDP.
4. Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Barang/Jasa untuk mengikuti pengadaan langsung
sepenuhnya merupakan beban Penyedia Barang/Jasa dan tidak mendapat penggantian apapun dari
Pejabat Pengadaan Sekretariat.
5. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan:
Pengambilan Dokumen Pengadaan Langsung:
(dan nama petugas untuk memperoleh informasi)
Nama : M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ
Tempat dan alamat : Jl. Jend. A. Yani 268 Surabaya – Provinsi Jawa Timur
Hari/tanggal : Kerja, 11 Januari 2018 s/d 12 Januari 2018
Waktu : 08.00 s.d. 14.00 Wib
Penjelasan Dokumen Pemilihan (aanwijzing): hari/tanggal: Jumat, 12 Januari 2018pukul: 08.00 WIB
Pemasukan Dokumen Penawaran: hari/tanggal: Jumat, 12 Januari 2018 s/d 15 Januari 2018pukul:
08.00 WIB.sd 14.00 wib
Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berminat harap segera menyampaikan konfirmasi kesediaan atau
menolak mengikuti pengadaan langsung yang ditujukan kepada Pejabat Pengadaan Sekretariat pada
alamat tersebut di atas sebelum acara Penjelasan Dokumen Pengadaan Langsung.
6. Penyedia Barang/ Jasa yang merupakan badan usaha dapat diwakilkan dengan ketentuan wajib
membawa surat kuasa atau surat tugas dari pimpinan perusahaan. Penyedia Barang/Jasa
perseorangan tidak boleh diwakilkan.

PEJABAT PENGADAAN SEKRETARIAT

Pengatur
NIP. 19920303 201503 1 003
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Sekretariat
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat
Nomor : 027/2517/113.1/2018
Sifat : Segera
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Penyampaian Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Bersama ini disampaikan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) untuk

Pengadaan Pengadaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ
MojokertoProgram (30) Program Manajemen Pengelolaan, Penguatan, Pelaksanaan
Program, Kegiatan dan Anggaran, Kegiatan (002) Kegiatan Pemeliharaan Sarana
Prasarana Gedung.
Demikian Harga Perhitungan Sendiri (HPS) ini dibuat untuk dipergunakan

sebagai bahan pertimbangan dalam proses pelaksanaan pengadaan langsung
selanjutnya.

SEKRETARIAT
A. WAHAB, ST, M.Si

Pembina
NIP. 19810702 200212 1 001
REKAPITULASI HARGA PERHITUNGAN SENDIRI (HPS/OE)

Program, Kegiatan dan Anggaran
Kegiatan : (002) Kegiatan Pemeliharaan Sarana Prasarana Gedung
Surabaya,
SEKRETARIAT
A. WAHAB, ST, M.Si

NIP: 19810702 200212 1 001
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Program, Kegiatan dan Anggaran
Kegiatan : (002) Kegiatan Pemeliharaan Sarana Prasarana Gedung
I. PERINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

01.SPMK. Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01.SPMK. Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor UPT LLAJ Mojokerto

A. WAHAB, ST, M.Si

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama

RR. WIWIT AMBARSARI, ST

Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor: BAT-

Untuk dan atas nama

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

A. WAHAB, ST, M.Si

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor:

Nama Perusahaan : CV. BANGUN ADHI TAMA

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABATPENGADAAN BARANG DAN JASA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG

Berdasarkan Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung

Sehubungan dengan pengumuman ini, kepada peserta pengadaan diberi kesempatan

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.

PEJABATPENGADAAN BARANG DAN JASA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG

Berdasarkan Hasil Pengadaan Langsung, maka dengan ini Pejabat Pengadaan

Demikian penetapan pemenang pengadaan langsungini dibuat untuk dipergunakan

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Gedung

II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran(administrasi, teknis dan harga) maka

ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA

2. Harga Penawaran : Rp.16.345.000,-

Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :

NO UNSUR YANG DIEVALUASI*) KETERANGAN**)

3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

Dari hasil klarifikasi

Direktur PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

RR. WIWIT AMBARSARI, ST M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

Catatan : terdapat penurunan harga Rp.16.000,- (Tujuh Belas Ribu Rupiah)

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

RR. WIWIT AMBARSARI, ST M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

No. Nama Perusahaan Hasil Evaluasi Keterangan

No. Nama Perusahaan Nilai Evaluasi Keterangan

5. Hasil perhitungan Evaluasi Biaya dengan urutan peringkat pemenang berdasarkan

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

REKAPITULASI EVALUASI TEKNIS DAN BIAYA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

REKAPITULASI NILAI EVALUASI TEKNIS

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

I. Dipimpin oleh : M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ

II. Pembukaan Penawaran dilakukan dengan hasil sebagai berikut :

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

EVALUASI PENAWARAN HARGA

b. CV. GAPURA AGUNG √ √ 16.355.000 √ √ √ √ MS

M. ANANG FITRIANTO, A.Md. LLAJ