FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Pendidikan terahir :
5. Alamat dan Telp :
6. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Hub dgn Tempat, TTL Pendidikan

Kelamin KK Terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8

Genogram

Keterangan :
O : Perempuan
 : Laki-laki
x : Meninggal
+
 : Meninggal
: Keturunan
: Hub. Erat
: Tinggal dalam 1 rumah
7. Tipe keluarga :

8. Suku Bangsa :
1
 9. Agama :

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga

12. Riwayat kesehatan keluarga

13. Riwayat tahap perkembangan keluarga

II. KEADAAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah :

2. Mobilitas GeografisKeluarga :

3. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat :

4. Sistem Pendukung Keluarga :

2
III. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga :

2. Struktur Peran Keluarga :

3. Nilai & Norma Keluarga :

IV. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Sosial :

2. Fungsi Perawatan Kesehatan :

V. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor yang dimiliki keluarga (jangka pendek) :

2. Stressor jangka panjang :

VI. HARAPAN/TUJUAN KELUARGA

VII. PEMERIKSAAN FISIK

TD Nadi Nafas Suhu BB TB

No Nama
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (kg) (cm)

3
 Pemeriksaa Jantung :
n Fisik Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Pemeriksaa Jantung :
2 n Fisik Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Pemeriksaa Jantung :
3 n Fisik Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Pemeriksaa Jantung :
4 n Fisik Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Pemeriksaa Jantung :
5 n Fisik Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Pemeriksaa Jantung :
6 n Fisik Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Analisis Data

Data Masalah Keperawatan

4
III. DiagnosaKeperawatan

IV. Penilaian (Skoring)DiagnosaKeperawatan (skore/skore tertinggi x Bobot)

5
No Diagnosa KRITERIA BOBOT SCORE PEMBENARAN

1. SifatMasalah ...................................
Skala

Aktual = 3
1
Resiko = 2

Potensial = 1

2. Kemungkinan ...................................
Masalah untuk
diubah
Skala

Mudah = 2 2

Sebagian = 1

Tidakdapat = 0

3. Potensial ...................................
Masalah untuk
dicegah
Skala 1

Tinggi = 3

Cukup = 2

Rendah = 1

4. Menonjolnya
Masalah
Segera ditangani

6
= 2 1

Tdkperlusegeraditangan
i = 1

Masalahtidakdirasakan
= 0

Pringsewu, 2017

Mahasiswa

( NAMA LENGKAP )

NIM