No. RM : No. RM :
No. RM : No. RM :
Jumlah Jumlah
Pengencer : : Pengencer : :
pengenceran pengenceran
Kecepata Kecepata Kecepatan Kecepata
Dosis n Dosis Dosis Dosis
n(ml/jam) (ml/jam) n(ml/jam)
(ml/jam)
No. RM : No. RM :
Jumlah Jumlah
Pengencer : : Pengencer : :
pengenceran pengenceran
Kecepata Kecepata Kecepatan Kecepata
Dosis n Dosis n(ml/jam) Dosis (ml/jam) Dosis n(ml/jam)
(ml/jam)
Jumlah Jumlah
Pengencer : : Pengencer : :
pengenceran pengenceran
Kecepata
Dosis Dosis Kecepata Dosis Kecepatan Dosis Kecepata
n n(ml/jam) (ml/jam) n(ml/jam)
(ml/jam)
Nama
Nama pasien : Berat Badan : : Berat Badan :
pasien
No. RM : No. RM :