Anda di halaman 1dari 2

Nama

Nama pasien : Berat Badan : pasien : Berat Badan :

No. RM : No. RM :

Nama Obat : Dosis : Nama Obat : Dosis :

Pengencer : Jumlah : Pengencer : Jumlah :


pengenceran pengenceran

Kecepata Kecepata Kecepatan Kecepata


Dosis n Dosis Dosis Dosis
n(ml/jam) (ml/jam) n(ml/jam)
(ml/jam)

Nama pasien : Berat Badan : Nama : Berat Badan :


pasien

No. RM : No. RM :

Nama Obat : Dosis : Nama Obat : Dosis :

Jumlah Jumlah
Pengencer : : Pengencer : :
pengenceran pengenceran
Kecepata Kecepata Kecepatan Kecepata
Dosis n Dosis Dosis Dosis
n(ml/jam) (ml/jam) n(ml/jam)
(ml/jam)

Nama pasien : Berat Badan : Nama : Berat Badan :


pasien

No. RM : No. RM :

Nama Obat : Dosis : Nama Obat : Dosis :

Jumlah Jumlah
Pengencer : : Pengencer : :
pengenceran pengenceran
Kecepata Kecepata Kecepatan Kecepata
Dosis n Dosis n(ml/jam) Dosis (ml/jam) Dosis n(ml/jam)
(ml/jam)

Nama pasien : Berat Badan : Nama : Berat Badan :


pasien
No. RM : No. RM :

Nama Obat : Dosis : Nama Obat : Dosis :

Jumlah Jumlah
Pengencer : : Pengencer : :
pengenceran pengenceran

Kecepata
Dosis Dosis Kecepata Dosis Kecepatan Dosis Kecepata
n n(ml/jam) (ml/jam) n(ml/jam)
(ml/jam)

Nama
Nama pasien : Berat Badan : : Berat Badan :
pasien
No. RM : No. RM :

Nama Obat : Dosis : Nama Obat : Dosis :

Pengencer : Jumlah : Pengencer : Jumlah :


pengenceran pengenceran
Kecepata Kecepata Kecepatan Kecepata
Dosis n Dosis Dosis Dosis
(ml/jam) n(ml/jam) (ml/jam) n(ml/jam)

Anda mungkin juga menyukai