Lampiran 3.

Permohonan Pasien
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEBIDANAN PURWOKERTO
Jl. Raya Baturaden KM 12 Telp (0281) 681704 Purwokerto

PERMOHONAN MENJADI PASIEN

Hal : Permohonan menjadi pasien

Lamp : -
Yth.Ibu Afriana Dwi Pangesti
Di Kabupaten Banyumas

Sehubungan dengan pelaksanaan asuhan kebidanan komprehensif untuk

penyusunan Laporan Tugas Akhir yang berjudul “Asuhan Kebidanan
Komprehensif pada Ny. A umur 27 tahun di Puskesmas Kembaran I” untuk
memenuhi tugas akhir Program Diploma III Kebidanan Purwokerto dan syarat
untuk membuat Laporan Tugas Akhir. Untuk itu dengan hormat penulis memohon
kepada ibu untuk bersedia menjadi pasien mendapat asuhan kebidanan
komprehensif selama 8 minggu atau mulai dari hamil trimester III, bersalin, nifas
dan KB, dan bayi baru lahir. Ibu tidak perlu khawatir karena identitas pasien akan
menjadi privasi dan hanya penulis yang mengatahui. Demikian pengantar surat ini
saya buat, atas kesediaan dan kerjasama ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Isnaeni Fajriyati
NIM: P1337424317022
Lampiran 2. Inform Consent
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEBIDANAN PURWOKERTO
Jl. Raya Baturaden KM 12 Telp (0281) 681704 Purwokerto

SURAT PERSETUJUAN
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ny. Afriana Dwi Pangesti
Umur : 27 Tahun
Alamat : Linggasari RT 06 RW 03

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dari mahasiswa

Program Studi DIII Kebidanan Purwokerto yang bernama Isnaeni Fajriyati
mengenai tujuan dan manfaat studi kasus Laporan Tugas Akhir yang berjudul:
“Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. A umur 27 tahun di Puskesmas
Kembaran I”
Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI*
menjadi pasien dalam asuhan kebidanan komprehensif tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Purwokerto,

Mahasiswa, Pasien,

(Isnaeni Fajriyati) (Ny. Afriana Dwi Pangesti)

*: coret yang tidak perlu