PT.

XXXXXXXXXXX
No. Dokumen : FR-MR-17
FORMULIR PERENCANAAN No. Revisi : 00
PERUBAHAN (FPP) Tgl. Berlaku :…

No. FPP : _____________________________

Tanggal : _____________________________
Bagian 1: Permintaan Perubahan
Fasilitas Area: Nama Penggagas:

Penjelasan Perubahan Yang Diajukan:

q Mesin/Peralatan/Infrastruktur
q Material
q Dokumentasi
q Organisasi
q EHS
q Biaya atau Jadwal
q Logistik
q Lainnya: ___________________
Bagian 2: Dasar Pertimbangan untuk Perubahan (Cost/Benefit)

q Penting dan Segera q Ada pekerjaan konstruksi q Mempengaruhi K3 dan Lingkungan

Memerlukan penghentian mesin: q Ya q Tidak Tanggal dibutuhkan penghentian:
Memerlukan persetujuan untuk
Perubahan sementara: Dari tgl : Sampai tanggal:
perpanjangan tanggal.
q Ya q Tidak
Lampirkan: Dokumen penunjang (drawing, kalkulasi, dokumen lainnya, dll.)
Bagian 3: Tinjauan dan Persetujuan
Pihak Terkait Diperlukan Persetujuan Tanda Tangan Tanggal Komentar
Direktur Operasional q q Ya q Tidak
Accounting q q Ya q Tidak
HRGA q q Ya q Tidak
Marketing q q Ya q Tidak
Purchasing q q Ya q Tidak
QMS q q Ya q Tidak
EDP q q Ya q Tidak
PPIC q q Ya q Tidak
Delivery q q Ya q Tidak
Produksi q q Ya q Tidak
Warehouse q q Ya q Tidak
Logistik q q Ya q Tidak
Maintenance q q Ya q Tidak
Bagian 4: Notifikasi Pembaharuan
Tanggal
Yang Perlu Diperbaharui Nomor Referensi Dokumen Penanggung Jawab
Ditetapkan
q File
q Drawing
q Prosedur Kerja
q Instruksi Kerja
q Formulir
q Standar
q Lainnya: ___________________
Perubahan disetujui: q Ya Tanda Tangan: Tanggal:
q Tidak