SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / golongan :

Tempat / Tgl lahir :

Alamat :

Jabatan :

Bidang Studi Sertifikasi :

Beban kerja : 1. Mapel =. . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . Jam

2. Mapel =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . Jam

Pada Madrasah :

Alamat Madrasah :

NUPTK :

NRG :

No.HP / Telpon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa belum terbayar pada tahun 2014 sebesar = Rp…………………… = ……….. Bulan

( bulan : . . . . . . . . . . s/d bulan : . . . . . . . . . . )

2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar , maka saya sanggup mengembalikan uang
tersebut ke kas Negara

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya , apabila pernyataan tidak benar , saya sanggup
menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Probolinggo, 5 Januari 2015

Materai
Yang menyatakan
6000,-

-------------------------------

NB : Dibuat rangkap 3, yang 1 bermaterai