72

Lampiran 1
KUISIONER

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Status :
Jumlah anak :
Pendapatan per bulan : ¤ dibawah UMR Cimahi (<Rp 600.000,00)
¤ diatas UMR Cimahi (>Rp 600.000,00)

1. Apakah Ibu mengetahui tentang program Keluarga Berencana (KB) ?

a. Ya
b. Tidak

Jika menjawab tidak langsung ke nomor 3

2. Bila Ya, darimana ibu mengetahui tentang program KB ?

a. Pegawai Puskesmas, Poliklinik
2
b. Dokter umum ( Praktek Swasta )
2
c. Keluarga, tetangga, teman
2
d. Tokoh masyarakat
2
e. Media massa ( koran, radio, televisi )
2

3. Metode kontrasepsi apakah yang Ibu ketahui ?

a. Operasi (Tubektomi )
4
b. Pil
1
c. Suntikan
1
d. Spiral
1
e. Susuk / Implant
1
f. Kondom
1
g. Kalender
1
h. Lainnya, sebutkan …….
1

4. Apakah Ibu Menggunakan KB ?

a. Ya
10
b. Tidak
0

Jika menjawab tidak langsung ke nomor 12

Universitas Kristen Maranatha

 73

5. Jika Ya, Metode apakah yang Ibu gunakan ?

a. Operasi (Tubektomi )
10
b. Pil
0
c. Suntikan
0
d. Spiral
0
e. Susuk / Implant
0
f. Kondom
0
g. Kalender
0
h. Lainnya, sebutkan …….
0

Jika memakai Program KB selain metode operasi ( tubektomi ) langsung

jawab ke no 10

6. Dimana biasa Ibu mengikuti program Kontrasepsi jangka panjang?

a. Puskesmas / poliklinik
2
b. Dokter umum ( praktek swasta )
2
c. Rumah sakit
6

7. Jika Ibu memakai metode kontrasepsi jangka panjang, faktor – faktor apa yang
menyebabkan Ibu memilih metode tersebut
a. Lebih aman, kemungkinan terjadi kehamilan lebih kecil
5
b. Lebih praktis, karena tidak lagi perlu pemakaian yang terus menerus
seperti Pil KB, atau penggantian seperti Susuk dan IUD (Spiral)
5
c. Hanya mengikuti anjuran perugas kesehatan
0
d. Lainnya, .......
0

8. Sebelum mengikuti program KB jangka panjang tersebut apakah ibu

berkonsultasi atau berkonseling dengan petugas kesehatan?
a. Ya
10
b. Tidak
0

9. Jika Ya, apakah ibu merasa puas dan mengerti dengan penjelasan dari petugas
kesehatan ?
a. Ya
10
b. Tidak
0

Langsung ke nomer 11

10. Apakah Ibu mempunyai rencana untuk mengikuti Program Kontrasepsi

Jangka Panjang (tubektomi) ?
a. Ya
10
b. Tidak
0

Bagi yang menjawab ya langsung ke nomer 12

Universitas Kristen Maranatha

 74

11. Apa yang menyebabkan Ibu tidak memiliki rencana untuk mengikuti Program
Kontrasepsi Jangka Panjang (tubektomi) ? Sebutkan….
.............................................

12. Apakah ibu akan mencari tahu lebih lanjut tentang kontrasepsi jangka
panjang?
a. Ya
10
b. Tidak
0

13. Apakah Ibu akan mengajak kerabat / tetangga untuk ikut kontrasepsi jangka
panjang?
a. Ya
10
b. Tidak
0

14. Apakah Ibu mengetahui biaya yang diperlukan untuk mengikuti Program
Kontrasepsi.Jangka Panjang (tubektomi) ?
a. Ya
10
b. Tidak
0

15. Apa alasan ibu berhenti atau tidak mengikuti program KB ? Sebutkan
..................................................

Universitas Kristen Maranatha

 75

Lampiran 2

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Cipageran

Keterangan :

Wilayah Kerja Kelurahan Cipageran

Wilayah Kerja Kelurahan Citeureup

Batas Wilayah Kerja Puskesmas Cipageran

Batas RW

Universitas Kristen Maranatha