DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang
memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,
sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam
praktek.
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini
dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik
termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia.
Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang
lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi,
lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam
dokumentasi.
Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual
Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen (1998)
antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik. 3. Sebagian dokumen yang legal
dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus
tinta atau bahan lainnya.
Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti kaidahkaidah
sebagai berikut:
a. Simplicity : menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami.
b. Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa kepera-watan harus akurat,
didasarkan informasi yang terkumpul.
c. Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada
pasien dan apa yang dilakukan pasien.
d. Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.

Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual

Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan bermacam-
macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data
yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang
tercantum dalam lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a. Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi
pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang
menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi
masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif,
data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda
kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,
didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan
data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang
dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi
masalah yang dianalisa.
b. Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang
terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif
 yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi
keperawatan dan penyuluhan.
c. Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien
yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah,
obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan
merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia
selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.
Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan
kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk
melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

Komponen Dokumentasi Keperawatan

 Komunikasi
1. Komunikasi verbal, meliputi kata- kata yang diucapkan maupun yang
ditulis. Kata- kata adalah media atau simbol yang digunakan untuk
mengekspresikan ide atau perasaan, menimbulkan respons emosional, atau
menggambarkan objek, observasi, kenangan atau kesimpulan. 5
2. Komunikasi nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan kata-
kata, dan merupakan salah satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk
mengirimkan pesan kepada orang lain.
 Dokumentasi Proses Keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 6
Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi
penggunaan terminologi pencatatan yang tidak standar yang tidak
menunjukkan adanya suatu perbedaan tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif :
 a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi)
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai
dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data tersebut meliputi
observasi keadaan fisik atau emosional klien,keputusan
keperawatan,kegiatan keperawatan.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data
yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari
catatan yang permanen
e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu
f. Evaluasi dicatat secara urutan waktunya,meliputi selama dirawat,
dirujuk ,pulang, ataupun perubahan keadaan klien. Respon klien terhadap
tindakan intervensi keperawatn dan medis juga perlu dituliskan
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.

 Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhui
standar yang sesuai.standar dokumentasi adalah suatu peryataan tentang
kualitas kualitas dengan adanya 7 standar dokumentasi memberikan informasi
bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
a. Kepatuhan terhadap aturanpendokumentasian yang ditetapakan oleh
profesi atau pemerintah.
b. Standar profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada tentang
kegiatan observasi dan evaluasi.
Olfah Yustiana, 2016, Dokumentasi Keperawatan, Jakarta Selatan, Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta