LAMPIRAN

Lampiran 1

PERBANDINGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI

JENIS HORMONAL TERHADAP KEJADIAN
OBESITAS PADA WANITA USIA SUBUR
DI PUSKESMAS PEMBINA PLAJU

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Assalammualaikum, Wr.Wb.
Salam Sejahtera
Saya mahasiswa dari Fakultas Kedokteran Universita Muhammadiyah Palembang
Nama : Tia Nurul Hidayah
NIM : 70 2013 086
Pada kesempatan ini melakukan penelitian tentang Perbandingan
Penggunaan Kontrasepsi Jenis Hormonal Terhadap Kejadian Obesitas Pada
Wanita Usia Subur di Puskesmas Pembina Plaju Palembang. Penelitian tersebut
dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir.
Saya mengharapkan jawaban yang ibu berikan sesuai dengan kenyataan.
Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang Ibu informasikan
hanya digunakan untuk mengembangkan ilmu kedokteran dan tidak akan
digunakan untuk maksud yang lain.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat bebas, ibu berhak untuk ikut
menjadi responden atau menolak. Jika saudari bersedia menjadi responden
penelitian ini, mohon memberi tanda tangan di bawah ini. Terima Kasih

Palembang, Oktober 2016

( )

33
 34

Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . No : . . .

Lampiran 2
PERBANDINGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI
JENIS HORMONAL TERHADAP KEJADIAN
OBESITAS PADA WANITA USIA SUBUR
DI PUSKESMAS PEMBINA PLAJU

ANGKET PENELITIAN

I. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Pendidikan : 1. Tidak sekolah/tidak
2. Tamat SD Tamat Sekolah Dasar (SD)
3. Tamat Sekolah Menengah Pertama (SMP)
4. Tamat Sekolah Menengah Atas (SMA)
5. Tamat Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja/IRT
2. Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Pegawai swasta
4. Wiraswasta
5. Lainnya : . . . . . . .

II. Petunjuk Pengisian

1. Berilah tanda () pada kotak yang dianggap sesuai.
2. Semua jawaban harus dijawab sesuai kenyataan
3. Jika ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
 35

III. Isi Kuesioner

No
Pertanyaan  Keterangan
.
1. Alat kontrasepsi apa yang ibu pakai
sekarang ?
a. Kontrasepsi oral
1) Monofasik
2) Bifasik
3) Trifasik
4) Pil kombinasi
b. Kontrasepsi suntik
1) Kontrasespi suntik 3 bulan
(depo provera)
2) Kontrasepsi suntik 2 bulan
(depo noristera)
3) Kontrasepsi suntik 1 bulan
(cycloprovera)
2. Sudah berapa lama ibu menggunakan
kontrasepsi ini ?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan – 1 tahun
c. > 1 tahun
3. Apakah ibu pernah menggunakan
kontrasepsi lain sebelum
menggunakan kontrasepsi ini ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
4. Bila ya, mengapa ibu mengganti
kontrasepsi ?
5. Mengapa ibu memilih kontrasepsi
jenis tersebut ?
a. Murah
b. Praktis
c. Efek samping kecil
d. Lain-lain
 36

6. Selama ibu menggunakan kontrasepsi

ini, apakah ibu mengalami
peningkatan berat badan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Bila ya, berapa banyak berat badan ibu
meningkat ?
a. < 1 Kg
b. 2 – 4 Kg
c. 3 > 5 Kg
8. Berapa berat badan ibu sebelum
menggunakan kontrasepsi ini ?
9. Apakah sebelumnya ibu memang
memiliki tubuh yang gemuk ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa jumlah anak ibu ?