BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Blok Kedokteran Jiwa dan Fungsi Luhur adalah Blok XIV pada Semester 5 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran
untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada kesempatan yang akan datang. Pada
kesempatan kali ini akan memaparkan kasus Ny. Bimbang, 40 tahun, sudah menikah,
wiraswasta, diantar oleh suaminya ke Rumah Sakit dengan keluhan berdebar-debar, susah
berkonsentrasi dan sering berkeringat dingin tanpa sebab yang jelas.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan dari sistem pembelajaran
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Muhammadiyah.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Iskandar Zulkarnain Ansori,DTM&H, Sp.Park
Moderator : Rizka Karina Mayang Sari
Sekretaris Papan : Putri Utami Pratiwi
Sekretaris Meja : Surmila Apri Yulisa
Waktu : Rabu, 09 September 2015
Pukul 13.00 – 14.30 WIB.
Jum’at, 11 September 2014
Pukul 13.00 – 15.00 WIB.

The Rule of Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan

ponsel dalam keadaan diam
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan
argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan

2.2 Skenario Kasus

Ny. Bimbang, 40 tahun, sudah menikah, wiraswasta, diantar oleh suaminya ke Rumah Sakit
dengan keluhan berdebar-debar, susah berkonsentrasi dan sering berkeringat dingin tanpa
sebab yang jelas.
Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh kepalanya terasa pusing, tegang yang
berkepanjangan, berkeringat, gelisah, mudah tersinggung, merasa mudah lelah, gemetaran,
dan kepala terasa ringan serta nyeri ulu hati. Ny. Bimbang juga megkhawatirkan dirinya atau
keluarganya akan menderita sakit atau kecelakaan dalam waktu dekat. Khawatir tentang
masa depannya dan keluarganya bernasib buruk, perasaan gelisah seperti diujung tanduk. Ny.
Bimbang juga mengalami gangguan tidur seperti susah untuk memulai tidur. Keluhan
tersebut terjadi hampir sepanjang hari.

2
 Kemudian Ny. Bimbang sudah berobat ke beberapa dokter tetapi belum ada perbaikan sama
sekali. Karena kekhawatiran dan perasan yang kurang menyenangkan tersebut membuat ia
mulai menarik diri dari pergaulan dan usaha yang telah dirintisnya tdak diperdulikannya lagi

Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh jantungnya berdebar-debar, susah konsentrasi,
mudah tersinggung dan sulit untuk memulai tidur.
Pada autoanamnesis pasien kelihatan gelisah, raut muka tampak tegang, sewaktu bersalaman
telapak tangan terasa dingin, dan sulit untk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah
dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tidak ada
gejala-gejala psikopatologi, cukup realistik.
Terdapat riwayat perkawinan yang baik, Riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak
diketahui, dan premorbid terdapat ciri kepribadian menghindar. GAF scale sekitar 70-61 saat
pemeriksaan.
Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.
Kesimpulan Pemerisaan Psikiatrik : Tidak ditemukan gejala psikopatologi. RTA tidak
terganggu.

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Berdebar-debar : Denyut jantung yang tidak teratur

2. Susah berkonsentrasi : Sulit untuk memfokuska pikiran pada suatu hal

3. Gelisah : Tidak tentram, merasa khawatir dan gelisah

4. Pusing : Keadaan keseimbangan teganggu, seakan sedang

berputar
5. Berkeringat dingin : Suatu kondisi yang tidak normal, yang ditandai keluar
keringat dan tubuh merasa kedinginan.
6. Mudah tersinggung : Perasaan seseorang yang mudah kecewa atas suatu
hal.
7. Gemetaran : Menggetarkan badan karena ketakutan

8. Menarik diri dari pergaulan : (Antisosial) keadaan seseorang tidak ingin

berkomunikasi dengan lingkungan sekitar/ tidak

3
 adanya interaksi timbal balik antara individu dengan
individu lain
9. Khawatir : Takut (gelisah/cemas) terhadap suatu hal yang belum
diketahui
10. Susah untuk memulai tidur : (Insomnia) ketidakmampuan seseorang untuk tidur
selama periode yang seharusnya.
11. Psikopatologi : Studi tentang penyakit mental

12. Psikiatrik : Berhubungan dengan pemeriksaan, pengobatan, dan

pencegahan penyakit jiwa.
13. GAF Scale : Skala untuk mengukur seberapa parah gangguan
kejiwaan seseorang yang mengalami gangguan
kejiwaan
14. RTA : (Reality Testing of Ability) Kemampuan seseorang
untuk menilai realitas.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. Bimbang, 40 tahun, sudah menikah, wiraswasta, diantar oleh suaminya ke Rumah
Sakit dengan keluhan berdebar-debar, susah berkonsentrasi dan sering berkeringat dingin
tanpa sebab yang jelas.
2. Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh kepalanya terasa pusing, tegang yang
berkepanjangan, berkeringat, gelisah, mudah tersinggung, merasa mudah lelah,
gemetaran, dan kepala terasa ringan serta nyeri ulu hati.
3. Ny. Bimbang juga megkhawatirkan dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau
kecelakaan dalam waktu dekat. Khawatir tentang masa depannya dan keluarganya
bernasib buruk, perasaan gelisah seperti diujung tanduk.
4. Ny. Bimbang juga mengalami gangguan tidur seperti susah untuk memulai tidur.
Keluhan tersebut terjadi hampir sepanjang hari.

5. Kemudian Ny. Bimbang sudah berobat ke beberapa dokter tetapi belum ada perbaikan
sama sekali. Karena kekhawatiran dan perasan yang kurang menyenangkan tersebut
membuat ia mulai menarik diri dari pergaulan dan usaha yang telah dirintisnya tdak
diperdulikannya lagi

4
6. Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh jantungnya berdebar-debar, susah
konsentrasi, mudah tersinggung dan sulit untuk memulai tidur. Pada autoanamnesis
pasien kelihatan gelisah, raut muka tampak tegang, sewaktu bersalaman telapak tangan
terasa dingin, dan sulit untk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja
masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tidak ada gejala-
gejala psikopatologi, cukup realistik.

7. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, Riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak
diketahui, dan premorbid terdapat ciri kepribadian menghindar. GAF scale sekitar 70-61
saat pemeriksaan. Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.

2.5 Analisis Masalah

1. Ny. Bimbang, 40 tahun, sudah menikah, wiraswasta, diantar oleh suaminya ke Rumah
Sakit dengan keluhan berdebar-debar, susah berkonsentrasi dan sering berkeringat dingin
tanpa sebab yang jelas.
a. Apa makna keluhan diatas?
Jawab:
Nevid Jeffrey S, Spencer A, & Greene Beverly (2005:164) mengklasifikasikan gejala-
gejala kecemasan dalam tiga jenis gejala, diantaranya yaitu :
a. Gejala fisik dari kecemasan yaitu : kegelisahan, anggota tubuh bergetar,
banyak berkeringat, sulit bernafas, jantung berdetak kencang, merasa lemas,
panas dingin, mudah marah atau tersinggung.
b. Gejala behavioral dari kecemasan yaitu : berperilaku menghindar, terguncang,
melekat dan dependen
c. Gejala kognitif dari kecemasan yaitu : khawatir tentang sesuatu, perasaan
terganggu akan ketakutan terhadap sesuatu yang terjadi dimasa depan,
keyakinan bahwa sesuatu yang menakutkan akan segera terjadi, ketakutan akan
ketidak mampuan untuk mengatasi masalah, pikiran terasa bercampur aduk
atau kebingungan, sulit berkonsentrasi.

5
 Jadi, pada Ny. Bimbang mengalami keluhan berdebar-debar dan sering berkeringat
dingin yang merupakan gejala fisik dari kecemasan, sedangkan sulit atau susah
berkonsentrasi merupakan gejala kognitif dari kecemasan.
(Maslim R. 2001)

b. Bagaimana patofisiologi keluhan?

Jawab:
Pada kecemasan terjadi mekanisme sebagaimana terjadi pada stress. Terjadi
pengaktifan sistem saraf simpatis dan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal. Bila
sebagian besar daerah sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada saat yang
bersamaan, maka dengan berbagai cara, keadaan ini akan meningkatkan kemampuan
tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang besar, diantaranya dengan cara :
1. Peningkatan tekanan arteri
2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot bersamaan dengan
penurunan aliran darah ke organ-organ, seperti traktus gastrointestinalis dan
ginjal, yang tidak diperlukan untuk aktivitas motorik cepat
3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel di seluruh tubuh
4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah
5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot
6. Peningkatan kekuatan otot
7. Peningkatan aktivitas mental
8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah.
Seluruh efek diatas menyebabkan orang tersebut dapat melaksanakan aktivitas fisik
yang jauh lebih besar daripada bila tidak ada efek tersebut. Keadaan ini sering
disebut sebagai respons stress simpatis. Sistem simpatis terutama teraktivasi dengan
kuat pada berbagai keadaan emosi, termasuk didalamnya kecemasan dan stres.
Neurotransmitters

Tiga neurotransmitters utama yang berhubungan adalah norepinephrine (MODA),

serotonin, dan β-asam aminobutyric (GABA).

Norepinephrine

6
Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk
tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah karakteristik noradrenergic
yang meningkat. Badan sel dari sistem noradrenergic terutama dilokalisir pada
tempat ceruleus di rostral pons, dan fungsinya memproyeksikan akson-akson pada
korteks cerebral, sistem limbic, brainstem, dan tali tulang belakang. pasien dengan
gangguan panik, receptor β adrenergic agonists dan sel peka terhadap rangsangan 2-
adrenergic antagonis bisa membuat serangan panik bertambah parah. Sebaliknya,
clonidine (Catapres), sel yang peka terhadap rangsangan agonist, mengurangi gejala
pada beberapa situasi eksperimental dan dapat mengobati. gangguan terutama panik,
telah menyebabkan cerebrospinal mengalir (CSF) atau terpresentasi dalam uruin
dalam bentuk noradrenergic metabolite 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis

Pengeluaran cortisol Berlebihan dapat mempunyai efek kurang baik yang serius,
mencakup banyak peningkatan sintesa dan pelepasan dari cortisol dapat membuat
dampak psikologis. Cortisol berfungsi untuk mengerahkan dan untuk mengisi
penyimpanan energi serta meningkatkan kewaspadaan, memfokuskanhipertensi,
osteoporosis, immunosuppression, resistansi hormon insulin, dyslipidemia,
dyscoagulation, dan, pada akhirnya, atherosclerosis dan penyakit cardiovasculer.

Corticotropin-Releasing Hormone (CRH)

Hypothalamic tingkat CRH meningkat dengan tekanan, menghasilkan aktivasi dari

poros HPA dan pelepasan dari cortisol ditingkatkan serta dehydroepiandrosterone
(DHEA). CRH juga menghalangi berbagai neurovegetative berfungsi, seperti
masukan makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin untuk pertumbuhan serta
reproduksi.

Serotonin

Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergic adalah terletak di raphe nuclei di
rostral brainstem dan memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama,
amygdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Menyebabkan pelepasan dari

7
 serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan
cemas.

GABA

Sebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar didukung
oleh keefektifan dari benzodiazepines, yang meningkatkan aktivitas dari GABA pada
reseptor gangguan cemas pada umumnya, potensi-tinggi benzodiazepines, seperti
alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalah efektif dalam penanganan dari
gangguan panik. Beberapa pasien dengan gangguan cemas mempunyai fungsi
abnormal dari reseptor GABAA mereka.
(Sadock, Benjamin, 2010)

c. Bagaimana neurotransmiter yang terlibat?

Jawab:
Neurotransmitters
Tiga neurotransmitters utama yang berhubungan adalah norepinephrine (MODA),
serotonin, dan β-asam aminobutyric (GABA).

Norepinephrine
Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk
tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah karakteristik noradrenergic
yang meningkat. Badan sel dari sistem noradrenergic terutama dilokalisir pada
tempat ceruleus di rostral pons, dan fungsinya memproyeksikan akson-akson pada
korteks cerebral, sistem limbic, brainstem, dan tali tulang belakang. pasien dengan
gangguan panik, receptor β adrenergic agonists dan sel peka terhadap rangsangan 2-
adrenergic antagonis bisa membuat serangan panik bertambah parah. Sebaliknya,
clonidine (Catapres), sel yang peka terhadap rangsangan agonist, mengurangi gejala
pada beberapa situasi eksperimental dan dapat mengobati. gangguan terutama panik,
telah menyebabkan cerebrospinal mengalir (CSF) atau terpresentasi dalam uruin
dalam bentuk noradrenergic metabolite 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).

8
Hypothalamic-Pituitary-AdrenalAxis
Pengeluaran cortisol Berlebihan dapat mempunyai efek kurang baik yang serius,
mencakup banyak peningkatan sintesa dan pelepasan dari cortisol dapat membuat
dampak psikologis. Cortisol berfungsi untuk mengerahkan dan untuk mengisi
penyimpanan energi serta meningkatkan kewaspadaan, memfokuskanhipertensi,
osteoporosis, immunosuppression, resistansi hormon insulin, dyslipidemia,
dyscoagulation, dan, pada akhirnya, atherosclerosis dan penyakit cardiovasculer.

Corticotropin-Releasing Hormone (CRH)

Hypothalamic tingkat CRH meningkat dengan tekanan, menghasilkan aktivasi dari

poros HPA dan pelepasan dari cortisol ditingkatkan serta dehydroepiandrosterone
(DHEA). CRH juga menghalangi berbagai neurovegetative berfungsi, seperti
masukan makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin untuk pertumbuhan serta
reproduksi.

Serotonin
Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergic adalah terletak di raphe nuclei di
rostral brainstem dan memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama,
amygdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Menyebabkan pelepasan dari
serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan
cemas.

GABA
Sebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar didukung
oleh keefektifan dari benzodiazepines, yang meningkatkan aktivitas dari GABA pada
reseptor gangguan cemas pada umumnya, potensi-tinggi benzodiazepines, seperti
alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalah efektif dalam penanganan dari
gangguan panik. Beberapa pasien dengan gangguan cemas mempunyai fungsi
abnormal dari reseptor GABAA mereka.

(Sadock, Benjamin, 2010)

9
 d. Apa hubungan usia an jenis kelamin dengan keluhan?
Jawab:
Gangguan Cemas Menyeluruh atau GAD prevalensi jenis kelamin
 LK : PR = 2:1
Gangguan Cemas Menyeluruh atau GAD prevalensi Usia
 gangguan ini dimulai sebelum usia 30 tahun, dan paling sering dimulai
selamamasa remaja seseorang.
(Elvira S, 2010)

2. Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh kepalanya terasa pusing, tegang yang
berkepanjangan, berkeringat, gelisah, mudah tersinggung, merasa mudah lelah,
gemetaran, dan kepala terasa ringan serta nyeri ulu hati.
a. Apa makna keluhan diatas?
Jawab:
Makna keluhan diatas adalah gejala dari GAD.
Gejala utamanya adalah kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan
kewaspadaan kognitif. Ketegangan motorik sering dimanifestasikan dengan gemetar,
gelisah, dan nyeri kepala. Hiperaktifitas dimanifestasikan oleh sesak nafas, keringat
berlebihan, palpitasi dan gejala gastrointestinal. Gejala lain adalah mudah
tersinggung dan dikejutkan. Pasien sering sekali datang ke dokter umum atau
penyakit dalam dengan keluhan somatik yang spesifik.
(Sadock, Benjamin, 2010)

10
 b. Bagaimana patofisiologi keluhan?
Jawab:

Stressor

Kewaspadaan Kognitif Stimulasi sistem saraf otonom

(simpatis dan parasimpatis)
Rasa takut Gangguan tidur Hiperaktivitas otonom

Peningkatan kerja Peningkatan kerja saraf

saraf simpatis parasimpatis

saraf simpatis medorong respon

Kepala pusing, sesak nafas
tubuh dalam situasi darurat/
penuh stress

Pelepasan epinefrin dan norepinefrin

menstimulasi terutama beta-adrenergik
receptors dan menstimulasi terutama alfa
adrenergic reseptors

Jantung berdebar-debar, kedua

telapak tangan dan kaki berkeringat
dingin, mual, nyeri ulu hati

c. Bagaimana neurotransmiter yang terlibat?

Jawab:
Norepinefrin

11
Teori umum tentang peran norepinefrin pada gangguan kecemasan adalah bahwa
pasien yang terkena mungkin memiliki sistem noradrenergik buruk diatur dengan
semburan sesekali aktivitas. Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan
gangguan cemas berupa serangan panik, insomnia, terkejut, dan autonimic
hyperarousa, merupakan karakteristk dari peningkatan fungsi noradrenergik. Teori
umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan cemas, adalah pasien tersebut
memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk terkait dengan
peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik terlokalisasi
secara primer pada locusceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang
menjurus pada korteks serebri, Sistem limbik, medulla oblongata, dan medulla
spsinalis.. Percobaan pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah
tersebut menimbulkan rasa takut dan bila dilakukan inhibisi, primata tersebut
tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia, didapatkan pasien
dengan gangguan serangan panik, bila diberikanagonis reseptor β-adrenergik
(Isoproterenol) dan antagonis reseptor α-2 adrenergik dapat
mencetuskan serangan panik secara lebihsering danlebih berat.
Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor α2 menunjukan pengurangan gejala cemas.

Serotonin
Beberapa laporan menunjukkan bahwa metachlorophenylpiperazine (MCPP), obat
serotonergik dengan beberapa efek dan nonserotonergic, dan fenfluramine
(Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, lakukan menimbulkan
kecemasan meningkat pada pasien dengan gangguan kecemasan. Ditemukannnya
banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin dalam
gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-
hydoxytryptamine pada prefrontal korteks, nukelus accumbens, amygdale dan
hypothalamus lateral. Penelitian tersebut juga dilkukan berdasarkan penggunaan obat-
obat serotonergik seperti clorampramine pada gangguan obsesi kompulsif. Efektivitas
pada gangguan obat busprione juga menunjukkan kemungkinan relasi antara
serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki reseptor serotonergik

12
 ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju pada
korteks serebri, sistem limbic dan hypothalamus.

GABA
Dari beberapa studi yang telah dilakukan menyebabkan peneliti untuk berhipotesis
bahwa beberapa pasien dengan gangguan kecemasan memiliki fungsi abnormal
reseptor GABA mereka, meskipun sambungan ini belum terbukti secara langsung.
Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan
benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A.
Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan
cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam
ditemukan efektif pada terapi gangguan serangan panic.
(Sadock, Benjamin, 2010)

3. Ny. Bimbang juga megkhawatirkan dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau
kecelakaan dalam waktu dekat. Khawatir tentang masa depannya dan keluarganya
bernasib buruk, perasaan gelisah seperti diujung tanduk.
a. Apa makna keluhan diatas?
Jawab:
Makna Ny. Bimbang juga megkhawatirkan dirinya atau keluarganya akan menderita
sakit atau kecelakaan dalam waktu dekat. Khawatir tentang masa depannya dan
keluarganya bernasib buruk, perasaan gelisah seperti diujung tanduk adalah
merupakan kecemasan masa depan, yang merupakan gejala dari gangguan kecemasan
menyeluruh.
(FKUI, 2014)

4. Ny. Bimbang juga mengalami gangguan tidur seperti susah untuk memulai tidur.
Keluhan tersebut terjadi hampir sepanjang hari.
a. Apa makna Ny. Bimbang susah tidur?
Jawab:
Makna Ny. Bimbang susah tidur adalah gejala dari GAD.

13
 Pada GAD, gejala utamanya adalah Anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas
otonom, dan kewaspadaan secara kognitif.
Pada kasus, Kewaspadaan secara kognitif berupa rasa takut dan tidur terganggu.
(Sadock, Benjamin, 2010)

b. Apa makna Keluhan Ny. Bimbang susah tidur terjadi hampir sepanjang hari?
Jawab:
Ny. Bimbang mengalami gangguan cemas menyeluruh dimana penderita
menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari
untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja (free floating atau mengambang).
(Maslim R. 2001)

c. Apa macam-macam susah tidur?

Jawab:
Insomnia dibagi menjadi 3 jenis:
1. Insomnia inisial  menglami kesulitan untuk memulai tidur
2. Insomnia interminten  merupkan ketidakmampuan untuk tetap
mempertahankan tidur sebab sering terbangun
3. Insomnia terminal  bangun lebih awal tetapi sulit untuk tertidur kembali

a) Tidak bisa masuk atau sulit masuk tidur yang disebut juga insomnia inisial
dimana keadaan ini sering dijumpai pada orang-orang muda. Berlangsung
selama 1-3 jam dan kemudian karena kelelahan ia bisa tertidur juga. Tipe
insomnia ini bisa diartikan ketidakmampuan seseorang untuk tidur.
b) Terbangun tengah malam beberapa kali, tipe insomnia ini dapat masuk tidur
dengan mudah, tetapi setelah 2-3 jam akan terbangun dan tertidur kembali,
kejadian ini dapat terjadi berulang kali. Tipe insomnia ini disebut jaga
intermitent insomnia.

14
 c) Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini disebut juga insomnia terminal,
dimana pada tipe ini dapat tidur dengan mudah dan cukup nyenyak, tetapi
pada saat dini hari sudah terbangun dan tidak dapat tidur lagi.
(Erry 2000)

d. Apa jenis susah tidur pada kasus?

Jawab:
Insomnia inisial
(Erry 2000)

e. Apa faktor penyebab susah tidur?

Jawab:
Menurut Rafknowledge (2004) secara garis besar ada beberapa faktor yang
menyebabkan insomnia yaitu:
1. Stress, individu yang didera kegelisahan yang dalam, biasanya karena
memikirkan permasalahan yang sedang dihadapi
2. Depresi,  selain mnyebabkan insomnia, depresi juga menimbulkan keinginan
untuk tidur terus sepanjang waktu karena ingin melepaskan diri dari masalah yang
dihadapi, depresi bisa menyebabkan insomnia dan sebaliknya insomnia
menyebabkan depresi.
3. Kelainan-kelainan kronis , kelainan tidur seperti tidur apnea, diabetes, sakit ginjal,
arthritis, atau penyekit mendadak seringkali menyebabkan kesulitan tidur.
4. Efek samping pengobatan, pengobatan untuk suatu penyakit juga dapat menjadi
penyebab insomnia.
5. Pola makan yang buruk, mengkonsumsi makanan berat sesaat sebelum pergi tidur
bisa menyulitkan untuk tertidur
6. Kafein, nikotin, dan alkohol. Kafein dan nikotin adalah zat stimulant. Alkohol
dapat mengacaukan pola tidur
7. Kurang berolah raga juga bisa menjadi faktor sulit tidur yang signifikan.

Penyebab lainnya bias berkaitan dengan kondisi-kondisi spesifik, seperti:

15
 1) Usia lanjut (insomnia lebih sering terjadi pada orang berusia diatas 60 tahun).
2) Wanita hamil
3) Riwayat depresi/penurunan
(Rafknowledge, 2004)

5. Kemudian Ny. Bimbang sudah berobat ke beberapa dokter tetapi belum ada perbaikan
sama sekali. Karena kekhawatiran dan perasan yang kurang menyenangkan tersebut
membuat ia mulai menarik diri dari pergaulan dan usaha yang telah dirintisnya tdak
diperdulikannya lagi
a. Apa makna Ny. Bimbang sudah berobat ke beberapa dokter tetapi belum ada
perbaikan sama sekali?
Jawab:
Makna Ny. Bimbing tersebut adalah Ny. Bimbing melakukan “Doctor Shopping”
untuk menghilangkan kecemasannya. Bila penderita depresi dan gangguan
kecemasan tidak mendapat pertolongan segera dan secara tepat, maka pasien menjadi
“Doctor Shopping”, berpindah dari satu dokter kedokter yang lain, mulai dari dokter
umum sampai dokter spesialis.
(Ibrahim, 2003)

b. Apa makna Ny. Bimbang mulai menarik diri dari pergaulan dan usaha yang telah
dirintisnya tdak diperdulikannya lagi ?
Jawab:
Merupakan karakteristik dari kepribadian menghindar dan gejala kognitif dari
kecemasan. Individu dengan gangguan kepribadian menghindar beranggapan bahwa
berinteraksi dengan orang lain tidak perlu ―tidak begitu penting, dan tidak menarik
samasekali bagi mereka. Penghindaran tersebut dapat disebabkan individu
menghindari atau takut rasa akan diejek, menjadi bahan tertawaan, memalukan,
ditolak atau disukai oleh orang lain. Kebanyakan individu dengan gangguan
kepribadian merasa hidup sendiri atau dikucilkan dalam lingkungannya. Bagi
individu dengan gangguan kepribadian menghindar, bersahabat bukanlah hal
yang penting baginya, ia tidak akan bersusah payah menjalin persahabatan dengan
orang lain atau kelompok seandainya ia tidak diterima. Bila ia berada atau bersama
16
 orang lain, individu AvPD takut melakukan kesalahan dalam pembicaraan atau takut
tidak dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh orang lain. Individu dengan
gangguan kepribadian menghindar mempunyai karakteristik perhatian berlebihan
pada penampilan perilaku, malu berhubungan dengan orang lain, kesulitan
dalammengekspresikan perasaan-perasaannya dan adanya perasaan kesepian
(keterasingan)
(Ibrahim, 2003)

6. Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh jantungnya berdebar-debar, susah
konsentrasi, mudah tersinggung dan sulit untuk memulai tidur. Pada autoanamnesis
pasien kelihatan gelisah, raut muka tampak tegang, sewaktu bersalaman telapak tangan
terasa dingin, dan sulit untk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja
masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tidak ada gejala-
gejala psikopatologi, cukup realistik.
a. Apa makna hasil pemeriksaan diatas?
Jawab:
Hasil dari autoanamnesis: Pasien kelihatan gelisah, raut muka tampak tegang,
sewaktu bersalaman telapak tangan terasa dingin, dan sulit untk menjawab
pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang
menolak untuk bicara sama sekali adalah menunjukkan gejala gangguan kecemasan
menyeluruh.

Gejala gagguan kecemasan menyeluruh

17
 Ketegangan Motorik  Kedutan otot/ rasa gemetar
 Otot tegang/kaku/pegal
 Tidak bisa diam
 Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik  Nafas pendek/terasa berat
 Jantung berdebar-debar
 Telapak tangan basah/dingin
 Mulut kering
 Kepala pusing/rasa melayang
 Mual, mencret, perut tak enak
 Muka panas/ badan menggigil
 Buang air kecil lebih sering
Kewaspadaan berlebihan dan  Perasaan jadi peka/mudah ngilu
Penangkapan berkurang  Mudah terkejut/kaget
 Sulit konsentrasi pikiran
 Sukar tidur
 Mudah tersinggung

(Sadock, Benjamin, 2010)

b. Apa makna tidak ada gejala-gejala psikopatologi?

Jawab:
Makna Ny. Bimbang tidak ada gejala-gejala psikopatologi adalah Ny. Bimbang tidak
mengalami gangguan jiwa.
Gangguan jiwa adalah suatu jenis gangguan yang memperlihatkan gejala klinik yang
bermakna yang bisa merupakan sindrom psikologik atau perilaku yang menimbulkan
penderitaan pada orang yang bersangkutan dan menyebabkan orang tersebut
mengalami gangguan fungsi dalam bidang bio, psiko, sosio dan kulturalnya.
(Maslim R. 2001)

c. Apa saja gejala-gejala psikopatologi?

18
 Jawab:

A. Gangguan Pikiran
1. Arus Pikiran
a. Pikiran Melompat (Flying Of Idea)
Ciri - ciri pikiran melompat  adalah arus pikiran dimana pikirannya cepat
beralih dari 1 topik ke topik lainnya. Orang dengan tipe ini banyak berbicara,
banyak gagasan dan rencana yang kelihatannya sangat cemerlang tetapi tidak
realistis. Orang dengan tipe ini disebut dengan penderita manik. Orang dengan
tipe manik masih bisa dimengerti arah bicaranya.
b. Pikiran Melambat
Orang dengan ciri - ciri pikiran melambat adalah berbicara lambat, ciri ini
banyak terdapat pada pasien depresi berat dan seperti orang yang kurang
konsentrasi.
c. Pikiran Terhalang (Thougt Blocking)
Ciri cirinya adalah arus pikiran pasien tiba - tiba terhenti.
d. Perseverasi
Ciri - cirinya adalah jika ditanya akan memberikan jawaban yang berulang
ulang terhadap pertanyaan yang dahulu.
e. Vebrigerasi
Ciri-cirinya adalah mengulang kata yang sama, tetapi bedanya tidak ada
hubungannya dengan yang ditanyakan.
f. Inkoherensi
Merupakan gangguan arus pikiran dimana tidak adanya hubungan dengan kata
demi kata.

2. Isi Pikiran
Dibagi menjadi 4 kelompok. yaitu
a. Obsesi
Obsesi adalah suatu ide yang mendesak ke dalam lapangan pemikiran,
yang berulang-ulang dan berada diluar kemauan yang bersangkutan.
Obsesi diri biasanya menimbulkan dorongan untuk melakukan tindakan
19
 tertentu (impuls obsesi). Hasil pemikiran yang datang berulang-ulang dan
menimbulkan kecemasan disebut kompulsi.
Ciri-ciri orang dengan gangguan jiwa adalah:
a. Menginginkan kesempurnaan
b. Sulit menentukan keputusan

b. Preokupasi
Preokupasi merupakan pikiran dalam waktu yang lama terpusat pada
fokus atau situasi tertentu.Gangguan isi pikiran ini masih bisa dialihkan.

c. Waham / Delusi
Waham merupakan salah satu gejala yang sangat sering pada gangguan
jiwa. Karena merupakan satu keyakinan yang salah tetapi dianggap atau
dipercaya sebagai suatu kebenaran dari yang bersangkutan dan tidak bisa
digoyahkan dan tidak sesuai dengan latar belakang yang bersangkutan.
Waham memiliki beberapa jenis, diantaranya adalah :
a. Waham curiga
b. Waham kebesaran
Yang bersangkutan merasa dirinya menjadi sesuatu tertentu yang
tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
c. Waham cinta
Yang bersangkutan merasa bahwa dia dicintai oleh orang tertentu
tetapi sebelumnya tidak ada sangkut pautnya oleh orang tersebut.
Biasanya pada kalangan - kalangan yang penting seperti artis,
orang populer dan lain lain.
d. Waham nihilistik
Yang bersangkutan merasa dirinya sudah tidak bereksistensi lagi.
e. Waham dikendalikan
Yang bersangkutan merasa segala pikirannya dikendalikan oleh
kekuatan luar.
f. Waham dosa atau bersalah

20
 Yang bersangkutan merasa memiliki dosa yang sangat besar dan
tidak bisa diampuni.

B. Gangguan Persepsi
a. Ilusi
Merupakan suatu persepsi yang salah terhadap suatu stimulus yang ada.
b. Halusinasi
Suatu keadaan dimana ada persepsi tanpa stimulus.
Halusinasi ada beberapa jenis, yaitu :
 Halusinasi pendengaran
 Halusinasi pengelihatan
 Halusinasi penciuman
 Halusinasi taktil
 Halusinasi somatik

C. Gangguan Kesadaran
Dibagi menjadi 7 kelompok, yaitu :
1. Clouding of Conseiusnous
Merupakan gangguan kesadaran dimana ambang kesadaran meningkat
sehingga stimulus yang tadinya menimbulkan persepsi yang baik sekarang ini
tidak dapat menimbulkan persepsi lagi. Namun, jika rangsang diberikan
berulang-ulang dan cukup kuat maka yang bersangkutan dapat menangkap
juga.
2. Dreamy State
Merupakan keadaan seperti bermimpi dimana terjadi penurunan kesadaran
yang sebenarnya cukup ringan, tetapi disertai dengan disorientasi dan
halusinasi.
gangguan kesadaran ini dapat berlangsung beberapa menit, hari,bahkan bulan.
orang - orang dengan dreamy state dapat berkelana ke tempat yang jauh tanpa
menyadarinya.
3. Confusional State

21
 Merupakan suatu gangguan kesadaran yang ciri utamanya adalah disorientasi
disertai oleh kebingungan dan gangguan arus pikir.
4. Delirium
Biasa terjadi pada penyakit infeksi dengan demam tinggi. gangguan kesadaran
yang gejala utamanya adalah kegelisahan motorik disertai oleh disorientasi,
gangguan arus pikir, ilusi dan halusinasi. Yang biasa ditimbulkan adalah
halusinasi pengelihatan.
5. Somnolen
Merupakan gangguan kesadaran diaman terjadi gangguan kesadaran sampai
seperti orang tertidur. Tetapi masih bisa memberikan respon bila diberikan
rangsang yang cukup kuat.
6. Sopor
Merupakan gangguan kesadaran dimana terjadi gangguan kesadaran yang
berat tetapi masih dapat memberi respon bila diberi rangsang nyeri.
7. Koma
Merupakan penurunan kesadaran yang paling berat dimana rangsangan
apapun tidak akan menimbulkan respon.

D. Gangguan Perhatian
1. Distraktibilitas
Merupakan perhatian dimana yang bersangkutan tidak mampu
mempertahankan perhatian.
2. Inattantion
Yang bersangkutan tidak bisa memberikan perhatian.

E. Gangguan Orientasi
1. Disorientasi waktu
Yang bersangkutan tidak mampu menjelaskan waktu.
2. Disorientasi Personal
Yang bersangkutan tidak dapat mengenali seseorang
3. Disorientasi Tempat

22
 Yang bersangkutan tidak dapat menjelaskan tempat.

F. Gangguan Ingatan
1. Amnesia
2. Dysmnesia

G. Gangguan Emosi
1. Afek
Merupakan ekspresi eksternal dari emosi yang terlihat diwajah kita.
Afek dibagi dalam beberapa jenis, yaitu :
a. Afek Tumpul : Dimana ekspresi afektifnya terbatas
b. Afek Datar : Tidak ada ekspresi afektif
c. Afek Inappropriate : Gangguan afek dimana ekspresinya berbeda dengan
ide idenya
2. Mood
Merupakan kondisi internal dari emosi kita mood dibagi dalam bebrapa jenis
yaitu:
Euphoria : kondisi mood yang berisi dengan kegembiraan tetapi sebenarnya
tidak sesuai dengan kenyatan.
Depresi : Merupakan kondisi mood yang berisi perasaan sedih, tertekan dan
tidak bergairah (bersifat patologik)

H. Gangguan Bicara
Ada 4 jenis gangguan bicara, yaitu :
1. Gagap
Merupakan gangguan bicara dimana bicaranya terputus putus oleh pengulangan
kata kata. biasanya orang itu ingin menyampaikan begitu banyak ide dalam
waktu yang sangat terbatas sehingga pembicaraannya terputus.
2. Mutisma

23
 Merupakan gangguan bicara dimana orang itu membisu. salah satu contohnya
adalah mutisma selektif, diahanya mau bicara pada orang - orang tertentu, tetapi
tidak mau biara pada orang lainnya.
3. Neologisma
Merupakan salah satu gangguan bicara dimana yang bersangkutan menciptakan
kata - kata baru.
4. Word salad
Merupakan salah satu gangguan bicara dimana terjadi pencampur adukan kata
kata sehingga tidak ada pengertiannya.

I. Gangguan Motorik
Gangguan motorik dibagi menjadi 6 kelompok, yaitu :
1. Retardasi Psikomotorik
Yaitu suatu gangguan motorik dimana adanya penurunan gerak motorik dan
gerakan menjadi lambat.
2. Stupor Katatonik
Yaitu suatu gangguan dimana terjadi penurunan gerak motorik yang sangat
hebat dan dapat menyebabkan orang yang bersangkutan tidak bisa bergerak
sama sekali.
3. Agitasi Psikomotorik
Yaitu suatu gangguan dimana terjadi peningkatan aktivitas motorik yang
sangat hebat yang berada diluar kesadaran yang bersangkutan dan
menimbulkan kegaduhan.
4. Katalepsia
Yaitu suatu gangguan motorik dimana yang bersangkutan mempertahankan
posisi tubuh tertentu secara kaku dan tidak bisa dirubah.
5. Fleksibilitas Cerea
Yaitu suatu gangguan motorik dimana mempertahankan posisi tubuh tertentu
tetapi digerakan atau dibuat oleh orang lain.
6. Stereo tipi

24
 Yaitu suatu gangguan motorik dimana terjadi gerakan motorik yang berulang -
ulang dan tidak bertujuan.
(Sri Mulyani Martaniah, 1999., Sadock, Benjamin, 2010)

d. Apa makna cukup realistik?

Jawab:
Realistik adalah cara berpikir yang penuh perhitungan dan sesuai dengan
kemampuan, sehingga gagasan yang akan diajukan bukan hanya angan-angan atau
mempi belaka tetapi adalah sebuah kenyataan.
Maknanya apa yang disampaikan oleh Ny. Bimbang masih dapat dimengerti dan di
pahami oleh orang lain.
(Maslim R. 2001)

7. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, Riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak
diketahui, dan premorbid terdapat ciri kepribadian menghindar.
GAF scale sekitar 70-61 saat pemeriksaan. Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.
a. Apa makna riwayat perkawinan yang baik, Riwayat gangguan cemas dalam keluarga
tidak diketahui?
Jawab:
Makna riwayat perkawinan yang baik, Riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak
diketahui adalah untuk menyingkirkan adanya pengaruh dari genetic.
Beberapa studi mengindikasikan bahwa GAD dapat memiliki komponen genetic.
GAD sering ditemukan pada orang-orang yang memiliki hubungan keluarga dengan
penderita gangguan ini dan terdapat kesesuaian yang lebih tinggi diantara kembar MZ
dibamnding kembar DZ. Namun tingkat komponen genetic ini tampak rendah
(Hettema.M. Neale, & Kendler,2000)

b. Apa makna premorbid terdapat ciri kepribadian menghindar?

Jawab:
Maknanya adalah Ny.Bimbang ini memang memiliki ciri kepribadian menghindar
sebelum dia mengalami sakit kejiwaan dan kemungkinan kepribadian menghindar ini

25
 lah yang menjadi faktor pencetus / stressor dari penyakit kejiwaan yang Ny.Bimbang
alami
(Sadock, Benjamin, 2010)

c. Apa yang dimaksud dengan kepribadian?

Jawab:
Kepribadian merupakan pola khas seseorang dalam berpikir, merasakan dan
berperilaku yang relatif stabil dan dapat diperkirakan.
(Sadock, Benjamin, 2010)

d. Apa saja macam-macam kepribadian?

Jawab:
Tipe Kolerik
Tipe kolerik adalah juga tipe terbuka ,tetapi biasanya tingkat keterbukaannya lebih
rendah daripada tipe Sanguin yang super terbuka. Orang Kolerik adalah juga orang
yang aktif, semangat pekerja keras, ambisius, motivator bagi orang lain. Karena
sifatnya yang berkemauan keras mandiri dan berpendidikan keras, orang kolerik
cenderung keras kepala. Kompromi merupakan hal yang sangat sulit bagi mereka
kecuali kompromi itu bermanfaat bagi tujuan yang mereka miliki. Mereka
mempunyai tujuan untuk segala sesuatu dari kesehatan jasmani sampai tingkah laku
anak. Mereka adalah tipe yang suka mengambil alih , yang suka memerintah orang-
orang lain disekeliling mereka, tidak peduli apakah ornag itu menyukainya atau
tidak. Orang Kolerik tidak pernah untuk mencoba untuk tidak menguasai suatu
situasi dan mereka hidup penuh dengan pertentangan.  Bagian dari sifat dasar mereka
yang belum berkembang adalah emosi mereka.  Mendapatkan persetujuan dari
mereka hampir merupakan hal yang tidak mungkin.  Mencapai tujuan mereka adalah
ambisi bagi orang Kolerik,  dan beberapa orang Kolerik mendapatkan reputasi
mereka dengan memperalat orang lain Seseorang yang kolerik adalah seseorang
yang dikatakan berorientasi pada pekerjaan dan tugas,  dia adalah seseorang yang
mempunyai disiplin kerja yang sangat tinggi. Kelebihannya adalah dia bisa
melaksanakan tugas dengan setia dan akan bertanggung jawab dengan tugas yang

26
diembannya. Kelemahan orang yang berciri kolerik adalah  kurangnya kemampuan
untuk bisa merasakan perasaan orang lain (empati),  belas kasihannya terhadap
penderitaan orang lain juga agak minim, karena perasaannya kurang bermain

Tipe Sanguin
Tipe Sanguin adalah tipe yang paling terbuka diantara semua tipe perangai. Bahkan
tipe ini dapat disebut super terbuka. Orang Sanguin adalah orang yang suka berbicara
, mudah menyesuaikan diri ramah hangat dan penuh humor dan responsive. Tipe
Sanguin tidak tahan melihat orang asing didepan mereka tanpa memberi tanggapan
kepadanya. Orang Sanguin adalah orang yang suka bergaul dan spontan. Mereka
jarang kwatir akan masa depan dan masa lalu, mereka menikmati lebih banyak
kegembiraan dari hari-hari yang dilaluinya dibandingkan dengan tipe tipe lainnya.
Orang Sanguin biasanya bukan pemikir berat ,mereka menafsirkan kejadian –
kejadian yang ada dengan cepat. Kadang-kadang mereka mendapat kesulitan
karena jarang mengantisipasi dari pilihan itu atau tindakan mereka. Perasaan mereka
mempunyai peranan yang sangat dominan didalam segala sesuatu, sehingga mereka
cenderung membuat keputusan-keputusan yang bersifat emosional. Belajar dari
pengalaman, keputusan-keputusan yang bersifat emosional hampir selalu merupakan
keputusan-keputusan yang buruk. Sanguin adalah orang yang gembira, yang senang
hatinya, mudah untuk membuat orang tertawa, dan bisa memberi semangat pada
orang lain. Tapi kelemahannya adalah dia cenderung impulsive,  yaitu orang yang
bertindak sesuai emosi atau keinginannya

Tipe Plegmatik
Tipe Plegmatik merupakan orang yang tertutup yang sangat diam, tidak menuntut
kalem dan lambat. Mereka tidak pernah menjadi gelisah membuat malu diri mereka
sendiridengan meminta maaf untuk segala sesuatu yang telah mereka
katakan. Mereka jarang mengeluarkan ide-ide atau perasaan jika mereka tidak yakin
mereka tidak akan melukai atau menyakiti orang lain. Orang plegmatik merupakan
orang yang sangat baik dengan sifat yang bahagia dan menyenangkan. 

27
Banyak yang dari mereka sangat lucu karena mereka mempunyai daya humor. 
Mereka dilahirkan dengan bakat diplomat dan pembawa damai, mereka dicintai oleh
anak-anak. Orang-orang Plegmatik merupakan teman yang menyenangkan dan tidak
menakutkan, dua dari kelemahan mereka yang utama adalah rasa takut dan
egois, walaupun mereka menunjukkan sikap ini dengan sangat diplomatis sehingga
bahkan beberapa teman baik mereka tidak mengenal mereka.Tipe plegmatik adalah
orang yang cenderung tenang, dari luar cenderung tidak beremosi, tidak
menampakkan perasaan sedih atau senang. Naik turun emosinya itu tidak nampak
dengan jelas. Orang ini memang cenderung bisa menguasai dirinya dengan cukup
baik, ia intorspektif sekali, memikirkan ke dalam, bisa melihat, menatap dan
memikirkan masalah-masalah yang terjadi di sekitarnya. Kelemahan orang plegmatik
adalah ia cenderung mau ambil mudahnya, tidak mau susah, sehingga suka
mengambil jalan pintas yang paling mudah dan gampang.

Tipe Melankolik
Tipe yang paling berbakat dari semua tipe adalah tipe Melankolik sekalipun mereka
tipe paling akhir yang menghargai bakat mereka sendiri. Tipe Melankolik
mempunyai sifat dasar yang tertutup. Mereka sering mempunyai tingkat kecerdasan
yang tinggi dan bersifat estetis yang mendalam sehingga mereka lebih menghargai
seni dibandingkan dengan perangai yang lainnya. Tipe Melankolik cenderung suka
murung dan mudah putus. Orang Melankolik dilahirkan sebagai orang
pefeksionis, sering meremehkan diri mereka sendiri untuk tidak tidak melakukan
dengan lebih baik walaupun pada kenyataannya produktivitas mereka lebih daripada
kebanyakan perangai lainnya. Mereka adalah orang yang mau mengorbankan diri
sendiri, serius, dan takut akan kegagalan. Mereka mempunyai sifat dasar yang
teliti, hidup dengan tantangan atau visi untuk menginvestasikan hidup mereka, tetapi
jarang dapat menghasilkan sendiri.Tipe melankolik adalah orang yang terobsesi
dengan karya yang paling bagus, yang paling sempurna dan dia memang adalah
seseorang yang mengerti estetika keindahan hidup ini. Perasaannya sangat kuat,
sangat sensitif maka kita bisa menyimpulkan bahwa cukup banyak seniman yang
memang berdarah melankolik. Kelemahan orang melankolik, ia mudah sekali

28
 dikuasai oleh perasaan dan cukup sering perasaan yang mendasari hidupnya sehari-
hari adalah perasaan murung. 
(Sadock, Benjamin, 2010)

e. Apa saja gangguan kepribadian?

Jawab:
Dalam Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-
IV), gangguan kepribadian dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu
1. Kelompok A, terdiri dari gangguan kepribadian paranoid, skizoid dan
skizotipal. Orang dengan gangguan seperti ini seringkali tampak aneh dan
eksentrik.
2. Kelompok B, terdiri dari gangguan kepribadian antisosial, ambang, histrionik
dan narsistik. Orang dengan gangguan ini sering tampak dramatik, emosional,
dan tidak menentu.
3. Kelompok C, terdiri dari gangguan kepribadian menghindar, dependen dan
obsesif-kompulsif, dan satu kategori yang dinamakan gangguan kepribadian
yang tidak ditentukan (contohnya adalah gangguan kepribadian pasif-agresif
dan gangguan kepribadian depresif). Orang dengan gangguan ini sering tampak
cemas atau ketakutan.

1. Gangguan kepribadian paranoid

Orang dengan gangguan kepribadian paranoid ditandai dengan:
a. Adanya perasaan curiga yang berlebihan pada orang lain.
b. Mereka menolak tanggung jawab atas perasaan mereka sendiri dan
melemparkan tanggung jawab pada orang lain.
c. Mereka seringkali bersikap bermusuhan, mudah tersinggung dan marah
termasuk pasangan yang cemburu secara patologis. Mereka seringkali bertanya
tanpa pertimbangan, tentang loyalitas dan kejujuran teman atau teman kerjanya.
Atau cemburu dengan bertanya-tanya tanpa pertimbangan tentang kesetiaan
pasangan atau mitra seksualnya. Gangguan ini lebih sering terdapat pada laki-
laki dibandingkan wanita. Berdasarkan suatu penelitian menunjukkan bahwa

29
paranoid personality disorder banyak terdapat pada pasien dengan skizofrenia
dan gangguan delusi (Nida UI Hasanat, 2004 : 11).
Menurut teori psikodinamika, gangguan ini merupakan mekanisme
pertahanan ego proyeksi, orang tersebut melihat orang lain mempunyai motif
merusak dan negatif, bukan dirinya. Ada kecenderungan untuk membanggakan
dirinya sendiri karena menganggap dirinya mampu berfikir secara rasional dan
objektif, padahal sebenarnya tidak. Dalam situasi sosial, orang dengan
kepribadian paranoid mungkin tampak sibuk dan efisisen, tetapi mereka
seringkali menciptakan ketakutan dan konflik bagi orang lain. Dan berdasarkan
teori kognitif-behavioral, orang dengan gangguan ini akan selalu dalam keadaan
waspada, karena tidak mampu membedakan antara orang yang membahayakan
dan yang tidak (Martaniah, 1999 : 74)

2. Gangguan kepribadian schizoid

Menurut David & Neale dalam Nida UI Hasanat, orang dengan gangguan
kepribadian skizoid ditandai dengan:
a. Tidak adanya keinginan dan tidak menikmati hubungan sosial,
mereka tidak memiliki teman dekat.
b. Orang dengan gangguan ini tampak tidak menarik karena tidak
memiliki kehangatan terhadap orang lain dan cenderung untuk
menjauhkan diri.
c. Jarang sekali memiliki emosi yang kuat, tidak tertarik pada seks dan
aktivitas-aktivitas yang menyenangkan.

3. Gangguan kepribadian skizotipal

Orang dengan gangguan skizotipal adalah sangat aneh dan asing walaupun
bagi orang awam karena mereka memiliki gagasan yang aneh, pikiran magis,
gagasan menyangkut diri sendiri, waham dan derealisasi yang merupakan
bagian dari dunia orang skizotipal setiap harinya. Dunia mereka terisi oleh
hubungan khayalan yang jelas dan ketakutan dan fantasi yang mirip anak-
anak. Ada kecenderungan bahwa mereka percaya jika mereka memiliki

30
 kekuatan pikiran yang khusus. Mereka mungkin mengakui bahwa mereka
memiliki ilusi perseptual atau mikropsia atau orang terlihat oleh mereka
sebagai kayu atau jadi-jadian. Pembicaraan dengan orang yang mengalami
gangguan kepribadian skizotipal mungkin aneh atau janggal dan hanya
memiliki arti bagi diri mereka sendiri. Menurut David & Neale dalam Nida AI
Hasanat, orang tua dengan skizofrenia mempunyai resiko tinggi untuk
memiliki anak dengan gangguan kepribadian skizotipal. Pada penemuan lain
juga menunjukkan bahwa orang tua dengan gangguan jiwa lain juga
mempunyai resiko yang sama untuk memiliki anak dengan gangguan
kepribadian skizotipal .

4. Gangguan kepribadian antisosial

Gangguan kepribadian antisosial ditandai oleh tindakan antisosial atau
kriminal. Gangguan ini lebih pada ketidakmampuan untuk mematuhi norma
sosial yang melibatkan banyak aspek perkembangan remaja dan dewasa
pasien. Keadaan seperti ini paling sering ditemukan perkotaan yang miskin
dan diantara penduduk yang berpindah-pindah dalam daerah tersebut. Pasien
dengan gangguan kepribadian antisosial seringkali menunjukkan kesan luar
yang normal dan bahkan hangat dan mengambil muka. Tetapi riwayat
penyakitnya menemukan banyak daerah kehidupan yang mengalami
gangguan. Menurut David & Neale, gangguan ini muncul sebelum usia 15
tahun yang ditandai dengan perilaku nakal, lari diri dari rumah, sering
berbohong, mencuri, membakar, atau merusak dengan cara lain. Pola ini akan
berlanjut hingga dewasa yang ditandai dengan tidak memiliki tanggung jawab,
bekerja tidak konsisten, melawan hukum, agresif, gegabah, impulsif, dan
gagal dalam merencanakan sesuatu (Nida AL Hasanat, 2004 : 24).

5. Gangguan kepribadian ambang

Pasien gangguan kepribadian ambang berada pada perbatasan antara neurosis
dan psikosis dan ditandai oleh afek, mood, perilaku, hubungan objek, dan
cinta dari yang sangat tidak stabil. Pasien gangguan kepribadian ambang

31
 hampir selalu tampak berada dalam keadaan krisis. Pergeseran mood sering
dijumpai. Pasien dapat bersifat argumentatif pada suatu waktu dan terdepresi
pada waktu selanjutnya dan selanjutnya mengeluh tidak memiliki perasaan
pada waktu lainnya. Gangguan ini lebih banyak terdapat pada wanita
dibandingkan laki-laki dan berdasarkan penelitian biologis ditemukan pada
keluarga dimana ada yang memiliki gangguan yang sama.
Perilaku pasien gangguan kepribadian ambang sangat tidak bisa diramalkan;
sebagai akibatnya mereka jarang mencapai tingkat kemampuan mereka. Sifat
menyakitkan dari kehidupan mereka dicerminkan oleh tindakan merusak diri
sendiri yang berulang, misalnya dengan mengiris pergelangan tangannya
sendiri atau melakukan tindakan mutilasi diri lainnya untuk mendapatkan
bantuan dari orang lain, untuk mengekspresikan kemarahan, atau untuk
menumpulkan mereka sendiri dari afek yang melanda. Karena mereka
merasakan ketergantungan dan permusuhan, pasien gangguan kepribadian
ambang memiliki hubungan interpersonal yang tidak baik. Mereka dapat
bergantung pada orang lain yang dekat dengan mereka, dan mereka dapat
mengekspresikan banyak kemarahan pada teman dekatnya jika mengalami
frustasi.

Dilihat dari pendekatan kognitif-behavioral, orang yang mengalami gangguan

ini evaluasi dirinya selalau negatif, kurang percaya diri dalam mengambil
keputusan, motivasi rendah dan tidak mampu mencari tujuan jangka panjang
(Martaniah, 1999 : 73)

6. Gangguan kepribadian histrionik

Gangguan kepribadian histrionik dutandai oleh perilaku yang bermacam-
macam, dramatik, ekstovert pada orang yang meluap-luap dan emosional.
Tetapi, menyertai penampilan mereka yang flamboyan, seringkali terdapat
ketidakmampuan untuk mempertahankan hubungan yang mendalam dan
berlangsung lama. Pasien dengan gangguan kepribadian hitrionik
menunjukkan perilaku mencari perhatian yang tinggi. Mereka cenderung

32
 memperbesar pikiran dan perasaan mereka, membuat segalanya terdengar
lebih penting dibandingkan kenyataannya.
Perilaku menggoda sering ditemukan baik pada pria maupun wanita. Pada
kenyataannya, pasien histrionik mungkin memiliki disfungsi psikoseksual;
wanita mungkin anorgasmik dan pria cenderung mengalami impotent. Mereka
mungkin bahwa melakukan impuls seksual mereka untuk menentramkan diri
mereka bahwa mereka menarik bagi jenis kelamin yang lain. Kebutuhan
mereka akan ketentraman tidak ada habisnya. Tetapi, hubungan mereka
cenderung dangkal dan pasien dapat gagal lagi tapi asyik dengan diri sendiri
dan berubah-ubah (Kaplan & Saddock, 1997 : 20).
Ditinjau dari teori psikoanalisa, gangguan ini dapat muncul karena adanya
parental seductiveness khususnya ayah terhadap anak perempuan. Orang tua
yang mengatakan bahwa seks adalah sesuatu yang kotor tapi tidak sesuai
dengan perilaku yang ditunjukkan dimana perilaku menunjukkan bahwa seks
itu adalah hal yang menyenangkan dan diinginkan (Nida Al Hasanat, 2004 :
20).

7. Gangguan kepribadian narsistik

Orang dengan kepribadian narsistik ditandai oleh meningkatnya rasa
kepentingan dan perasaan kebesaran yang unik. Mereka menganggap dirinya
sebagai orang yang khusus dan penting. Mereka menanggapi kritik secara
buruk dan mungkin menjadi marah sekali jika ada orang yang berani
mengkritik mereka, atau mereka mungkin tampak sama sekali acuh tak acuh
terhadap kritik. Yang mencolok adalah perasaan akan kebesaran nama
mereka. Persahabatan mereka rapuh dan mereka dapat menyebabkan orang
lain marah karena mereka menolak mematuhi aturan perilaku konvensional.
Mereka tidak mampu menunjukkan empati, dan mereka berpura-pura simpati
hanya untuk mencapai kepentingan mereka sendiri. Pasien memiliki harga diri
yang rapuh dan rentan terhadap depresi. Kesulitan interpersonal, penolakan,
kehilangan dan masalah pekerjaan adalah stress-stress yang sering dihasilkan

33
 oleh orang narsistik karena perilakunya. Stress-stress yang tidak mampu
dihadapi oleh mereka.
Menurut pandangan psikoanalitik tradisonal, gangguan histrionok dan
narsistik merupakan variensi histeria. Dan bila dilihat dari sudut pandang
psikoanalisis yang kognitif, kedua gangguan ini (gangguan histrionok dan
gangguan narsistik) adalah akibat dari ketidakmampuan memfokuskan diri
pada yang detail atau yang khusus, jadi dalam memahami situasi dan problem
dilakukan secara global (Martaniah, 1999 : 76).

8. Gangguan kepribadian menghindar

Orang dengan gangguan kepribadian menghindar menunjukkan kepekaan
yang ekstrim terhadap penolakan, yang dapat menyebabkan penarikan diri
dari kehidupan sosial. Sebenarnya mereka tidak asosial karena menunjukkan
keinginan yang kuat untuk berteman tetapi mereka malu; mereka memerlukan
jaminan yang kuat dan penerimaan tanpa kritik yang tidak lazim. Orang
dengan gangguan ini menginginkan hubungan dengan orang lain yang hangat
dan aman tapi membenarkan penghindaran mereka untuk membentuk
persahabatan kerena perasaan ketakutan mereka akan penolakan.

Mereka mudah sekali keliru dalam mengartikan komentar orang lain,

seringkali komentar dari orang lain dianggap sebagai suatu penghinaan atau
ejekan. Pada umumnya sifat dari orang dengan gangguan kepribadian
menghindar adalah seorang yang pemalu. Menurut teori kognitif-behavioral,
pasien sangat sensitif terhadap penolakan karena adanya pengalaman masa
kanak-kanak, misalnya : karena mendapat kritik yang pedas dari orang tua
(Martaniah, 1999 : 77).

9. Gangguan kepribadian dependen

Orang dengan gangguan kepribadian dependen, menempatkan kebutuhan
mereka sendiri dibawah kebutuhan orang lain. Meminta orang lain untuk
mengambil tanggung jawab untuk masalah besar dalam kehidupan mereka,

34
 tidak memiliki kepercayaan diri dan mungkin mengalami rasa tidak nyaman
yang kuat jika sedang sendirian lebih dari suatu periode yang singkat.
Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dan lebih
sering terjadi pada anak yang lebih kecil jika dibandingkan yang lebih tua.
Gangguan kepribadian dependen ditandai oleh ketergantungan yang pervasif
dan perilaku patuh. Orang dengan gangguan ini tidak mampu untuk
mengambil keputusan tanpa nasehat dan pertimbangan yang banyak dari
orang lain. Pesimisme, keraguan diri, pasivitas, dan ketakutan untuk
mengekspresikan perasaan seksual dan agresif menandai perilaku gangguan
kepribadian dependen (Kaplan & Saddock, 1997 : 263-264).
Menurut teori psikodinamika, gangguan ini timbul karena adanya regresi atau
fiksasi pada masa oral karena orang tua yang sangat melindungi atau orang tua
yang mengabaikan kebutuhan tergantung. Pendekatan kognitif-behavioral
mengemukakan bahwa penyebabnya adalah karena kurang asertif dan
kecemasan dalam membuat keputusan (Martaniah, 1999 : 77).

10. Gangguan kepribadian obsesif-kompulsif

Gangguan kepribadian obsesif-kompulsif ditandai oleh penyempitan
emosional, ketertiban, kekerasan hati, sikap keras kepala dan kebimbangan.
Gangguan ini sering terjadi pada pria dan sering pada anak tertua. Orang
dengan gangguan kepribadian obsesif-kompulsif memiliki keasyikan dengan
keteraturan, kebersihan, perincian dan pencapaian kesempurnaan. Biasanya
orang tersebut resmi dan serius dan seringkali tidak memiliki rasa humor.
Mereka memaksakan aturan supaya diikuti secara kaku dan tidak mampu
untuk mentoleransi apa yang dirasakannya sebagai pelanggaran. Karena takut
mereka melakukan kesalahan, mereka mengalami kebimbangan dan berpikir
dalam waktu yang lama untuk mengambil suatu keputusan.
Orang dengan gangguan obsesif-kompulsif dapat bekerja dengan baik dalam
posisi yang membutuhkan pekerjaan metodologis, deduktif atau terperinci.
Tetapi mereka rentan terhadap perubahan yang tidak diharapkan. Dilihat dari
teori kognitif-behavioral, pasien gangguan ini mempunyai perhatian yang

35
 tidak realistik mengenai perfeksitas dan penolakan terhadap kesalahan. Kalau
gagal dalam mencapai perfeksitas, ia menganggap dirinya tidak berharga
(Martaniah, 1999 : 79).

11. Gangguan kepribadian pasif-agresif

Orang dengan gangguan kepribadian pasif-agresif ditandai oleh
obstruksionisme (senang menghalang-halangi), menunda-nunda, sikap keras
kepala dan tidak efisien. Perilaku tersebut adalah manifestasi dari agresi yang
mendasari, yang diekspresikan secara pasif. Pasien gangguan kepribadian
pasif-agresif secara karakteristik adalah suka menunda-nunda, tidak menerima
permintaan untuk kinerja yang optimal, tidak bersedia meminta maaf, dan
cenderung untuk mencari kesalahan pada diri orang lain walaupun pada orang
tempat mereka bergantung; tetapi mereka menolak untuk melepaskan mereka
sendiri dari hubungan ketergantungan. Mereka biasanya tidak memiliki
ketegasan tentang kebutuhan dan harapan mereka. Orang dengan gangguan ini
tidak memiliki kepercayaan pada diri sendiri dan biasanya pesimistik akan
masa depan (Kaplan & Saddock, 1997 : 268).

Mereka memendam rasa amarah dan permusushan yang diekspresikan dengan

cara tidak langsung tapi menggunakan cara yang menyakitkan. Tidak sensitif
terhadap kritik dan selalu menganggap dirinya benar. Dari sudut kognitif-
behavioral, pasif-agresif berkembang dari kepercayaan bahwa ekspresi
terbuka dan kemarahan adalah berbahaya. Menuntut orang lain harus tahu apa
yang diinginkan, tanpa ia memintanya (Martaniah 1999 : 79).

12. Gangguan kepribadian depresif

Orang dengan gangguan kepribadian depresif adalah orang yang pesimistik,
anhedonik, terikat pada kewajiban, meragukan diri sendiri dan tidak gembira
secara kronis. Penyebab gangguan kepribadian depresif tidak diketahui, tetapi
faktor yang terlibat dalam gangguan distimik dan gangguan depresif berat
mungkin bekerja. Teori psikologis melihat adanya kehilangan pada awal

36
 kehidupan, pengasuhan orang tua yang buruk, superego yang menghukum,
dan perasaan ekstrim.
Deskripsi klasik tentang kepribadian depresif diajukan tahun 1963 oleh Arthur
Noyes dan Laurence Kolb, “Mereka merasakan kegembiraan kehidupan yang
normal tapi hanya sedikit, dan cenderung kesepian dan serius, bermuram
durja, patuh, pesimistik dan rendah diri. Mereka rentan untuk
mengekspresikan penyesalan dan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa.
Mereka seringkali teliti, perfeksionistik, sangat berhati-hati, asyik dengan
pekerjaan, merasa bertanggung jawab dengan tajam, dan mudah berkecil hati
di kondisi yang baru. Mereka ketakutan akan celaan, cenderung menderita
dalam kesepian dan kemungkinan mudah menangis, walaupun biasanya tidak
di hadapan orang lain. Suatu kecenderungan untuk merasa ragu-ragu, tidak
dapat mengambil keputusan dan berhati-hati menghianati perasaan
ketidakamanan yang melekat”.

H. Akiskal menggambarkan 7 kelompok sifat depresif : (1) tenang introvert,

pasif, tidak sombong; (2) bermuram durja, pesimistik, serius, dan tidak dapat
merasakan kegembiraan; (3) mengkritik diri sendiri, menyalahkan diri sendiri,
dan menghina diri sendiri; (4) bersifat ragu-ragu, kritik orang lain, sukar untuk
memaafkan; (5) berhati-hati, bertanggung jawab dan disiplin diri; (6)
memikirkan hal yang sedih dan merasa cemas; (7) asyik dengan peristiwa
negatif, perasaan tidak berdaya dan kelemahan pribadi (Kaplan & Saddock,
1997 : 270).

13. Gangguan kepribadian sadomasokistik

Gangguan ini bukan merupakan diagnosis resmi dalam DSM IV atau
spendiksnya, tetapi dapat didiagnosis sebagai gangguan kepribadian yang
tidak diklasifikasikan. Sadisme (berasal dari nama seorang penulis di abad ke-
18 yaitu Marquis de Sade, yang menulis tentang orang yang mengalami
kenikmatan seksual saat menyiksa orang lain) adalah keinginan untuk
menyebabkan rasa sakit pada orang lain baik secara penyiksaan seksual atau

37
 fisik atau penyiksaan psikologi pada umumnya. Sigmund Freud percaya
bahwa pasien sadisme untuk mencegah kecemasan kastrasi dan mampu untuk
melakukan kepada orang lain apa yang mereka takutkan akan terjadi pada diri
mereka.
Sedangkan masokisme (nama mengikuti Leopold von Sacher-Masoch,
seorang penulis novel yang berasal dari Austria abad ke-19) adalah
pencapaian pemuasan seksual dengan menyiksa diri sendiri. Pada umumnya,
yang dinamakan penderita masokisme moral mencari penghinaan dan
kegagalan, bukannya sakit fisik. Menurut Sigmund Freud, kemampuan
penderita masokisme untuk mencapai orgasme terganggu oleh kecemasan dan
perasaan bersalah tentang seks dan perasaan tersebut dihilangkan oleh
penderitaan dan hukuman pada diri mereka sendiri. Pengamatan klinis
menyatakan bahwa elemen perilaku sadisme dan masokisme biasanya
ditemukan pada orang yang sama.

14. Gangguan kepribadian sadistik

Gangguan kepribadian sadistik adalah suatu tambahan yang kontroversial
pada apendiks DSM III-R, dan tidak dimasukkan di dalam DSM IV. Orang
dengan gangguan kepribadian sadistik menunjukkan pola kekejaman yang
pervasif, merendahkan dan perilaku agresif, yang dimulai sejak anak-anak
awal dan diarahkan kepada orang lain. Orang dengan gangguan ini
kemungkinan menghina atau merendahkan orang lain dan biasanya telah
mengancam atau menghukum orang lain dengan kasar yang tidak lazimnya,
terutama anak-anak. Pada umumnya, orang dengan gangguan kepribadian
sadistik merasa tertarik dengan kekejaman, senjata, cidera, atau penyiksaan.
Untuk dimasukkan dalam kategori ini, orang tersebut tidak termotivasi
semata-mata oleh keinginan untuk mendapatkan rangsangan seksual dari
perilaku mereka; jika termotivasi demikian, parafilia dari sadisme seksual
harus didiagnosis.

f. Apa yang dimaksud dengan premorbid?

38
 Jawab:
Premorbid, yaitu riwayat atau kondisi pasien sebelum terjadinya cedera, termasuk
sebelum gangguan kognitif, meliputi kekuatan dan kelemahan perilaku (behavior),
misalnya kemampuan fisik, kognitif, psikologis/kepribadian, dan sebagainya.
(Kemenkes, 2010)

g. Apa makna GAF scale sekitar 70-61?

Jawab:
61-70   : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum baik
(Sadock, Benjamin, 2010)

h. Bagaimana cara menilai GAF scale?

Jawab:
GAF SCALE
Global Assessment of Functioning (G.A.F) adalah skala penentuan dalam menilai
derajat kemampuan seseorang (overall level) yang sudah diakui secara luas. Dengan
skala GAF ini kita dapat mengukur derajat kemampuan fungsi sosial, pekerjaan dan
psikologik. Maka dengan skala itu kita dapat mengetahui: 1) angka tertinggi yang
dapat dicapai oleh seseorang penderita dalam waktu tertentu dan 2) angka terendah
dari seseorang yang tidak mempunyai disfungsi (angka normal terendah). Dengan
rumusan tertentu kita dapat menghitung disfungsi seseorang dengan gangguan
skizofrenia dalam skala numerik.
Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut
sebagai Global assesment of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan
keseluruhan tingkat fungsional pasien selama periode waktu tertentu (misalnya saat
pemeriksaan, tingkat fungsional pasien tertinggi untuk sekurangnya 1 bulan selama 1
tahun terakhir). Fungsional diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang utama yaitu
fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi psikologis.
Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat fungsi
tertinggi dalam semua bidang.

39
 91-100 : gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
81-90   : gejala minimal, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalh harian
biasa
71-80   : gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial
61-70   : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum baik
51-60   : gejala dan disabilitas sedang
41-50    : gejala dan disabilitas berat
31-40    : beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
21-30    : disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi dalam hampir semua bidang
11-20    : bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri
01-10    : persisten dan  lebih serius
0           :  informasi tidak adekuat
(Sadock, Benjamin, 2010)

i. Apa makna pemeriksaan fisik tak ada kelainan?

Jawab:
Pemeriksaan fisik normal berkaitan dengan diagnosis multiaxial, Axis III, yang tidak
terdapat kelainan atau tidak ada diagnosis.
(Maslim, 2013)
Sistem multiaksial mencakup penilaian pada beberapa aksis, tiaptiap aksis merujuk
kepada bidang informasi yang berbeda yang dapat membantu klinisi merencanakan
penatalaksanaan dan memperkirakan hasilnya. Terdapat 5 aksis pada klasifikasi
multiaksial menurut DSM-IV:

1) Aksis I : Gangguan Klinis

Gangguan Lain yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis

40
 2) Aksis II : Gangguan kepribadian
Contoh: Retardasi Mental
3) Aksis III : Kondisi Medik Umum
4) Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan
5) Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
(FKUI, 2014)

8. Apa DD pada kasus?

Jawab:
1) Gangguan kecemasan menyeluruh
Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder) merupakan salah satu
jenis gangguan kecemasan dengan karakteristik kekhawatiran yang tidak dapat
dikuasai dan menetap, biasanya terhadap hal-hal yang sepele/tidak utama. Individu
dengan gangguan cemas menyeluruh akan terus menerus merasa khawatir tentang
hal-ha yang kecil/sepele.
2) Fobia
Pada fobia, kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu yang jelas (dari luar
individu itu sendiri) yang sebenarnya tidak membahayakannya. Sebagai akibat, obyek
atau situasi tersebut akan dihindarinya atau dihadapi dengan rasa terancam.
3) Gangguan obsesif kompulsif
Obsesif adalah gagasan, bayangan, dan impuls yang timbul di dalam pikiran secara
berulang, sangat mengganggu dan pasien tidak mampu untuk menghentikannya.
Pikiran yang muncul ini biasanya tidak dikehendaki, menimbulkan penderitaan,
menakutkan atau membahayakan. Pada gangguan obsesif kompulsif, pasien
melakukan tindakan berulang-ulang (kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya.
4) Hipokondriasis 
Pada hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas terhadap penyakit
serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya dan berusaha
datang ke dokter untuk mengobatinya, sedangkan pada GAD, pasien merasakan
gejala-gejala hiperaktivitas otonomik sebagai akibat dari kecemasan yang
dirasakannya

41
 5) Gangguan stres pasca trauma
Pada gangguan stres pasca trauma, kecemasan berhubungan dengan suatu peristiwa
ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien, sedangkan pada GAD
kecemasan berlebihan berhubungan dengan aktivitas sehari-hari.
(Kaplan.I,Harold, 2010)
9. Apa WD pada kasus?
Jawab:
Axis 1: F41.1 Gangguan Kecemasan Menyeluruh
Axis 2: F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Axis 3: tidak ada diagnosis
Axis 4: Masalah tidak jelas
Axis 5: GAF Scale 70 – 61
(Maslim, 2013)

10. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Jawab:
1. Farmakoterapi 
a. Benzodiazepin
Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan
dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi.
Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat
mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata
2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu.
Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan,
anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang
termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain
 Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg
(im/iv), broadspectrum
 Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum

42
  Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-
insomnia. Lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan
kelainan hati dan ginjal.
 Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-
insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas,
psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien
dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif.
 Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-
insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.
 Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas
tipe antisipatorik, “onset of action” lebih cepat dan mempunyai
komponen efek anti-depresi.

b. Non-benzodoazepin (Buspiron)
Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam 
memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan
withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek
klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita
GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan
respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama
antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering
Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah
mencapai maksimal.

2. Psikoterapi
a. Terapi kognitif perilaku
Teori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini bahwa pola pemikiran
manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana
proses kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana
manusia berpikir, merasa dan bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan
kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan menekankan

43
 peran otak dalam menganalisa, memutuskan, bertanya,  berbuat dan
memutuskan kembali. Dengan mengubah arus pikiran dan perasaan, klien
diharapkan dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi
positif.Tujuan terapi kognitif perilaku ini adalah untuk mengajak pasien
menentang pikiran (dan emosi) yang salah dengan menampilkan bukti-bukti
yang bertentangan dengan keyakinan mereka tentang masalah yang dihadapi. 
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi
kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung.
Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi
dan biofeedback
b. Terapi suportif
Pasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang
ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal
dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
c. Psikoterapi Berorientasi Tilikan
Terapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah
sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari
pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat
memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur,
bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi
dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
(Sadock, Benjamin, 2010)

11. Apa komplikasi pada kasus?

Jawab:
a. Gangguan panic
b. Gangguan depresi mayor
c. Skizofrenia
(Kusumawardhani, 2013)

12. Bagaimana prognosis fisik dan psiskis pada kasus?

44
 Jawab:
Fisik : Bonam
Psikis : Dubia et bonam

Baik tidaknya prognosis pada gangguan cemas menyeluruh tergantung pada tingkat
keparahan dari kondisi yang terjadi.Tanpa terapi, gangguan cemas menyeluruh bisa terus
berlanjut dan terus muncul dalam kehidupan pasien.Prognosis semakin buruk pada orang
yang memiliki lebih dari satu jenis gangguan kecemasan. Terlebih, pada pasien dengan
gangguan cemas menyeluruh ini biasanya lebih sering atau punya kecenderungan untuk
menjadi perokok berat, minum alcohol, dan menggunakan obat-obat tertentu
dibandingkan orang normal yang tidak menderita gangguan. Masing-masing dari hal
tersebut di atas membuat gejala cemas menjadi lebih mudah muncul dalam jangka waktu
yang pendek. Serta adiksi pada nikotin, alkohol, dan obat-obatan akan memperburuk
keadaan jangka panjang dan secara signifikan memengaruhi kondisi kesehatan secara
umum. Akan tetapi, sebagian besar pasien menunjukkan perbaikan dengan kombinasi
terapi medikasi dan terapi kognitif perilaku (cognitive behavioural therapy). Statistik
menunjukkan dengan terapi yang adekuat, sekitar 50% pasien membaik keadannya
dalam 3 minggu semenjak terapi dimulai.

13. Apa KDU pada kasus?

Jawab:

45
 3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan
pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan
yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

14. Bagaimana pandangan islam pada kasus?

Jawab:
Mengingat Allah (Zikrullah) termasuk dapat mengatasi stres. Dengan mengingat dan
mengembalikan segalanya dari dan untuk Allah, maka stres akan dapat diatasi. . Sesuai
Al-Quran, “ TATHMAINN AL-QULUB “ ( Mengingat Allah, hati akan tenang).
(QS.Al-Raad:28).
Menurut ulama Tafsir, Yang masuk Zikrullah, adalah melakukan salat, membaca Al-
Quran dan langsung menjebut Lailaha ilallah sebanyak-bamnyaknya. Diperkuat Al-Quran
dengan ayat “ Dan carilah pertolongan, dengan berlaku Sabar dan mengerjakan Salat
( QS.2: 45).

15. Bagaimana neuroanatomi?

Jawab:
SISTEM LIMBIK
1. Hippocampal formation
2. Amygdala
3. Orbitofrontal cortex
4. Cingulate gyrus
5. Hypothalamus
6. Mammilary bodies
7. Anterior thalamic nucleus
8. Medial dorsal thalamis nucleus
9. Ventral striatum
10. Frontal lobe
11. Rhinencephalon

46
12. Mesencephalon
1. Substantia Nigra
2. Ventral tegmental area (VTA)
3. Formatioreticularis
(Snell, 2010)

Hipotalamus dan sistem limbik, dalam Guyton diterangkan Fungsi Perilaku dari
Hipotalamus dan Sistem Limbik (Guyton, 1997:937)
1. Perangsangan pada hipotalamus lateral tidak hanya mengakibatkan timbulnya rasa
haus dan nafsu makan tapi juga besarnya aktivitas emosi binatang seperti
timbulnya rasa marah yang hebat dan keinginan berkelahi.
2. Perasangan nukleus ventromedial dan area sekelilingnya bila dirangsang
menimbulkan rasa kenyang dan menurunkan nafsu makan dan binatang menjadi
tenang.
3. Perangsangan pada zone tipis dari nuklei paraventrikuler yang terletak sangat
berdekatan dengan ventrikel ketiga (atau bila disertai dengan perangsangan pada
area kelabu dibagian tengah mesensefalon yang merupakan kelanjutan dari bagian
hipotalamus biasanya berhubungan dengan rasa takut dan reaksi terhukum.
4. Dorongan seksual dapat timbul bila ada rangsangan pada beberapa area
hipotalamus. Khususnya pada sebagian besar bagian anterior dan posterion
hipotalamus.

Hipotalamus, daerah pengatur utama untuk sistem limbik, berhubungan dengan

semua tingkat limbik. Hipotalamus mewakili kurang dari 1 persen masa otak, namun
merupakan bagian penting dari jaras pengatur keluaran sistem limbik. Sebagai contoh
perangsangan Kardiovaskular hipotalamus. Perangsangan efek neurogenik pada sistem
kardiovaskular meliputi kenaikan tekanan arteri, penurunan tekanan arteri, peningkatan
atau penurunan frekuensi denyut jantung. Pada umumnya, perangsangan bagian
posterior dan lateral hipotalamus meningkatkan tekanan arteri dan frekuensi denyut
jantung, sedangkan perangsangan area preoptik sering menimbulkan efek yang
berlawanan. Pengaturan gastrointestinal, dimana perangsangan pada hipotalamik lateral

47
 berhubungan dengan pusat lapar, bila daerah ini rusak maka pada percobaan binatang,
akan terjadi kehilangan nafsu makan menyebabkan kematian karena kelaparan (lethal
starvation). Pusat kenyang terdapat di nukneus ventromedial, bila daerah ini dirangsang
dengan listrik pada binatang percobaan akan menghentikan makannya dan benar-benar
mengabaikanmakanannya. Bila area ventromedial ini rusak secara bilateral maka, maka
binatang tersebut jadi rakus, dan terjadi kegemukan yang hebat.(Guyton, 1997:933)
Menurut seorang ahli bedah otak dari Amerika bernama Vilyanur Ramachandran
bahwa ada “God Spot “ di lobus temporalis. Orang yang mengaku ateis secara lisan,
hati kecilnya pasti akan mengakui bahwa ada Tuhan yang mungkin tidak dikenalnya
tapi dia rasakan, karena memang adanya Got spot di bagian temporal manusia
menunjukan bahwa Tuhan sebenarnya telah memperkenalkan dirinya pada manusia,
tapi kadang manusia lalai dan tidak mau mengakui keberadaannya.
(Guyton, A.C, dan Hall, J.E, 2006)

16. Bagaimana neurokimia dan neurotransmitter?

Jawab:
1. Neurotransmitter
Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan kecemasan dengan dasar dari studi
hewan dan tanggapan terhadap terapi obat adalah norepinefrin (NE), serotonin, dan
gama-ainobutyric acid (GABA). Salah satu eksperimen untuk mempelajari
kecemasan adalah tes konflik, di mana hewan secara bersamaan disajikan dengan
rangsangan yang positif (misalnya makanan) dan negatif (misalnya, sengatan listrik).
Anxiolytic narkoba (misalnya benzodiazepin) cenderung memfasilitasi adaptasi
hewan untuk situasi ini, sedangkan obat lain (misalnya, amfetamin) lebih lanjut
mengganggu respon perilaku hewan.
2. Norepinefrin
Gejala kronis yang dialami oleh pasien dengan gangguan kecemasan, seperti
serangan panik, insomnia, terkejut, dan hyperarousal otonom, merupakan
karakteristik fungsi noradrenergik yang meningkat. Itu teori umum tentang peranan
norepinefrin pada gangguan kecemasan dimana pasien yang terkena mungkin
memiliki sistem noradrenergik yang buruk. Badan sel dari sistem noradrenergik

48
 terutama terlokalisasi pada lokus seruleus di pons rostral, dan mereka
memproyeksikan akson mereka ke korteks otak, sistem limbik, batang otak, dan
sumsum tulang belakang. Percobaan pada primata telah menunjukkan bahwa
stimulasi dari lokus seruleus menghasilkan respon ketakutan pada hewan dan bahwa
ablasi dari daerah yang sama atau sama sekali menghambat menghambat
kemampuan hewan untuk membentuk respon ketakutan. Studi pada manusia telah
menemukan bahwa pada pasien dengan gangguan panik, agonis reseptor adrenergik
(misalnya, isoproterenol [Isuprel]) dan adrenergik antagonis reseptor (misalnya,
yohimbine [Yocon]) dapat memicu serangan panik yang sering dan cukup parah.
Sebaliknya, clonidine (Catapres), sebuah beta 2-reseptor agonis, mengurangi gejala
kecemasan dalam beberapa situasi eksperimental dan terapeutik. Temuan yang
kurang konsisten adalah bahwa pasien dengan gangguan kecemasan, terutama
gangguan panik, memiliki cairan serebrospinal tinggi (CSF) atau tingkat urin
metabolit noradrenergik 3-metoksi-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).
3. Serotonin
Identifikasi jenis reseptor serotonin telah mendorong pencarian untuk peran serotonin
dalam patogenesis gangguan kecemasan. Berbagai hasil test pada stres akut
menunjukkan omset 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang meningkat pada korteks
prefrontal, amigdala, dan hipotalamus lateral. Kepentingan dalam hubungan ini pada
awalnya didorong oleh pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek
terapi dalam beberapa gangguan kecemasan misalnya, clomipramine (Anafranil) di
OCD. Efektivitas buspirone (BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A agonis reseptor,
dalam pengobatan gangguan kecemasan juga menunjukkan kemungkinan adanya
hubungan antara serotonin dan kecemasan. Badan sel neuron serotonergik
kebanyakan terletak di inti raphe di batang otak dan sel – sel yang menuju ke korteks,
sistem limbik (khususnya amigdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Beberapa
laporan menunjukkan bahwa meta-chlorophenylpiperazine (MCPP), obat
serotonergik, dan fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin,
menyebabkan kecemasan meningkat pada pasien dengan gangguan kecemasan, dan
banyak laporan menunjukkan bahwa serotonergik halusinogen dan stimulansia
misalnya, asam diethylamide lysergic (LSD) dan 3,4-

49
 methylenedioxymethamphetamine (MDMA) terkait dengan perkembangan gangguan
kecemasan akut dan kronis pada orang yang menggunakan obat ini.
4. GABA
Peran GABA pada gangguan kecemasan sebagai contoh penggunaan golongan
benzodiazepin, yang meningkatkan aktivitas GABA pada jenis reseptor GABA A
(GABAA), dalam pengobatan beberapa jenis gangguan kecemasan. Meskipun
potensinya rendah, benzodiazepin adalah obat yang paling efektif untuk mengatasi
gejala dari gangguan kecemasan umum, potensi tinggi obat – obat golongan
benzodiazepin, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam efektif dalam
pengobatan gangguan panik. Sebuah antagonis benzodiazepin, flumazenil
(Romazicon), menyebabkan serangan panik sering berat pada pasien dengan
gangguan panik. Data ini telah membawa para peneliti berhipotesis bahwa beberapa
pasien dengan gangguan kecemasan memiliki fungsi abnormal dari reseptor GABAA
mereka, meskipun hubungan ini belum terbukti secara langsung
5. Hipotalamus-hipofisis-adrenal Axis
Bukti yang konsisten menunjukkan bahwa banyak bentuk stres psikologis
meningkatkan sintesis dan pelepasan kortisol. Kortisol berfungsi untuk memobilisasi
dan untuk melengkapi penyimpanan energi dan kontribusi untuk gairah meningkat,
kewaspadaan, perhatian terfokus, dan pembentukan memori; penghambatan
pertumbuhan dan sistem reproduksi, dan penahanan dari respon kekebalan. Sekresi
kortisol yang berlebihan dan berkelanjutan dapat memiliki efek samping yang serius,
termasuk hipertensi, osteoporosis, imunosupresi, resistensi insulin, dislipidemia,
dyscoagulation, dan, akhirnya, aterosklerosis dan penyakit kardiovaskular.
6. Corticotropin-releasing hormone (CRH)
Salah satu mediator yang paling penting dari respon stres, CRH mengkoordinasikan
perubahan perilaku dan fisiologis adaptif yang terjadi selama stres.Tingkat CRH di
hipotalamus meningkat pada orang dengan stres, mengakibatkan aktivasi dari sumbu
HPA dan meningkatkan pelepasan kortisol dan dehydroepiandrosterone (DHEA).
CRH juga menghambat berbagai fungsi neurovegetative, seperti asupan makanan,
aktivitas seksual, dan program endokrin untuk pertumbuhan dan reproduksi.
7. Aplysia

50
 Sebuah model neurotransmitter untuk gangguan kecemasan berdasarkan pada studi
Aplysia di californica, yang dilakukan oleh pemenang Hadiah Nobel Eric Kandel.
Aplysia adalah siput laut yang bereaksi terhadap bahaya dengan menghindar,
menarik diri ke dalam cangkangnya. Perilaku ini dapat dikondisikan secara klasik,
sehingga siput merespon stimulus netral seolah-olah itu stimulus berbahaya. Siput
juga bisa menjadi peka dengan guncangan acak, sehingga menunjukkan respon
walaupun dengan tidak adanya bahaya nyata. Aplysia klasik dikondisikan
menunjukkan perubahan terukur dalam fasilitasi presynaptic, sehingga terjadi
peningkatan pelepasan jumlah neurotransmitter. Meskipun siput laut adalah hewan
sederhana, karya ini menunjukkan pendekatan eksperimental untuk proses
neurokimia kompleks yang berpotensi terlibat dalam gangguan kecemasan pada
manusia.
8. Neuropeptida Y
Neuropeptide Y (NPY) adalah asam amino peptida, yang merupakan salah satu
peptida yang paling berlimpah ditemukan di otak mamalia.Bukti yang menunjukkan
keterlibatan amigdala dalam efek ansiolitik NPY yang kuat, dan mungkin terjadi
melalui reseptor NPY-Y1. NPY memiliki efek regulasi counter pada sistem CRH dan
LC-NE di lokasi otak yang penting dalam ekspresi kecemasan, ketakutan, dan
depresi.
9. Galanin
Galanin adalah polipeptida yang pada manusia ditemukan mengandung 30 asam
amino. Galanin telah terbukti terlibat dalam sejumlah fungsi fisiologis dan perilaku,
termasuk belajar dan memori, mengontrol rasa sakit, asupan makanan, kontrol
neuroendokrin, regulasi kardiovaskular, dan terakhir kecemasan. Sebuah galanin
immunoreactive padat serat sistem yang berasal dari LC innervasi otak depan dan
struktur otak tengah, termasuk hippocampus, hipotalamus, amigdala, dan korteks
prefrontal.
(Sadock, Benjamin, 2010)

51
2.6 Kesimpulan

Ny. Bimbang, 40 th, mengalami gangguan cemas menyeluruh dengan kepribadian yang
menghindar dan penilaian GAF scale cukup baik sehingga prognosis dubia ad bonam.

2.7 Kerangka Konsep

Faktor Predispsosisi Faktor Kepribadian

Gangguan Psikososial

Timbul gangguan cemas

Cemas menyeluruh

52
 Daftar Pusaka

Al-Qur’an

Ayub Sani Ibrahim. 2003.Menyiasati Gangguan Cemas. Jakarta : PT. Dua  As – As

Elvira S, Hadisukanto G, (eds). 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Erry 2000. Pengantar Psikologi Abnormal. Bandung: PT. Refika Aditama
Guyton, A.C, dan Hall, J.E, 2006, Texbook of Medical Physiology, 11thed.,
Proprietor,England, Alih bahasa, Irawati dkk,2007, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,
cetakan 1, Jakarta: EGC
Hettema.M. Neale, & Kendler,2000. The Handbook of Clinical Adult Psychology (Second
Edition). London and New york: Routledge.
Ibrahim, 2003. Panik Neurosis dan Gangguan Cemas, Jakarta : PT. Dua As – As. Arikunto,
Suharsimi
Kaplan.I,Harold, 2010, Kaplan-Sadock Sinopsis Pskiatri, Ed.2, Tanggerang:Binarupa Aksara
Kusumawardhani, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatri FakultasKedokteranUniversitas Indonesia.
Jakarta: FK UI
Martaniah, S.M. 1999. Peningkatan Kepercayaan Diri Remaja Melalui Konseling Kelompok.
Jurnal Psikologika Nomer 7 Tahun III 1999
Maslim R. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa / PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya

Nida UI Hasanat, 2004, Print out Personality Disorder, Yogyakarta.

Rafknowledge, 2004. Insomnia dan Gangguan Tidur Lainnya, Jakarta: PT. Elex Media
Komputindo.
Snell RS, 2010. Neuroanatomi klinik. 7th ed. Washington DC: Lippincott Williams & Wilkins

53
 Inc. USA
Sri Mulyani Martaniah, MA, Prof. Dr. 1999, Handout Psikologi Abnormal, Yogyakarta

54