LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “F” DENGAN KEGAWATAN SISTEM EKSKRESI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DIRUANG ICU RSUD KOTA MATARAM

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny.F
Umur & Alamat : 22 Tahun
Alamat : Lingsar
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal MRS : 20/06/2019
Tgl Pengkajian : Senin, 24/06/2019
Penanggung Jawab : Tn. H
No. Register : 337899
Dx. Medis : CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE)

B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS : Klien menatakan Sesak nafas
2. Saat pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas, mual muntah,
lemas, kedua kaki bengkak, RR 26 x/mnt, terpasang 0 2 NRBM 15
lpm, Saturasi Sp02 99%

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
maupun penyakit menular.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Klien mengatakan lingkungan rumanynya selalu dijaga kebersihanya
dan terdapat tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki
oleh semua rumah dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi
terbuka.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : Tidak ada sumbatan jalan nafas / tidak ada secret,
terpasang 02 NRBM 15 lpm.
 BREATHING : Klien bernafas spontan, RR: 26 x/mnt
 CIRCULATION : Nadi 125 x/menit, akral hangat, suhu 37,00C
 DISABILITY : Ekstremitas atas lemah dan ekstremitas bawah
oedema, Tonus otot nilai 4.
 EXPOSURE : GCS E: 4; V: 5; M: 6 (Compos mentis)
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 125 x / menit
- TD : 150/90 mmHg
- Suhu : 37,00C
- RR : 26 x / menit
- Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :125x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : Terpasang DC

 GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien pernah di
lakukan pemasangan intubasi, pemberian infus dan terapi.

 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT

- History
- head To toe
 Kepala:
 Inpeksi : bentuk kepala bulat, rambut hitam,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak
kotor, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
 Leher
 Infeksi: tidak ada lesi atau/luka
 Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
 Infeksi: tampak simetris, terlihat menggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dinding dada tampak
simetris.
 Palpasi: taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama
  Perkusi: paru-paru sonor, jantung pekak
 Auskultasi: tidak terdengar suara mengi/ wheezing,
suara jantung S1 S2 tunggal dan ada suara
tambahan(Ronchi).
 Abdomen
 Infeksi: simetris, tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30
x/menit)
 Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran
II terdengar timpani, pada kuadran III terdengar
timpani, pada kuadran IV terdengar timpani.
 Alat kelamin
Terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal,
terpasang doublelumen
 bawah: tidak ada lesi/ luka, Oedema

5 5

5 5

 INFEKSI (Back Bone)

Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-),
skoliosis (-), deformitas (-)

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit
ginjal

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit seperti yang dialaminya
  Genogram

Ket: : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien
Klien mengatakan dia adalah anak pertama dari tiga
bersaudara, dan klien mengatakan dia belum menikah klien
tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang adiknya

H. Pola Pemenuhan ADL:

 Kebutuhan Nutrisi
 Sebeum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x
sehari dengan porsi satu piring penuh dengan lauk tempe,
daging, telur, sayur-sayuran dan minum 7-8 gelas 250 ml air
dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit hanya minum susu
yang disediakan RS dan minum air putih
 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali
dalam sehari dan BAK 4-5 x per hari warna kekuningan dan bau
khas urin.
  Saat sakit : Klien menagatakan BAB gak menentu selama di
rumah sakit dan BAK 2-3 kali dalam sehari dengan warna
kekuningan dan bau khas obat.

 Pola Istirahat tidur

 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur
mudah tidur, tidur siang mulai jam 13.30 WITA – 15.00 WITA
dan tidur malam jam 22.00 – 05.00 WITA, klien mengatakan
saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga lagi.
 Saat sakit : Klien mengatakan sulit memulai tidur, karena
tidak nyaman dengan sesak nafasnya dan merasa cepat lelah.
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah klien hanya
bekerja menyiram halaman rumah , klien mengatakan untuk
beraktivitas seperti berpindah, mandi, BAB dan BAK
dilakukanya secara mandiri.
 Saat sakit : klien mengatakan hanya bisa berbaring,
aktivitasnya terganggu akibat sesak nafasnya karna terpasang
infus dan oksigen.
 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat di rumah klien mandi
2x/hari dan selalu menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : Klien mengatakan belum mandi sejak masuk Rumah
sakit
I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI
 Laboratorium tanggal 21/06/2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI MINDRAY
BC-5380
WBC 16.95 x10^3/uL 450 - 11.50
Neu % 94.0 % 50,0 - 70,0
Lym% 2,4 % 18,0 - 42,0
Mon% 3,3 % 2,0 - 11,0
Eos% 0,2 % 1,0 - 3,0
Bas% 0,1 % 0,0 - 2,0
Neu# 19,60 x10^3/uL 2,30 - 6,10
Lym# 0,52 x10^3/uL 0,80 - 4.80
Mon# 0,67 x10^3/uL 0,45 - 1,30
Eos# 0,04 x10^3/uL 0,00 - 0,40
Bas# 0,02 x10^3/uL 0,00 - 0,10

RBC 3,12 x10^6/uL 460 - 6,00

HGB 8,5 g/dl 14,0 - 17,5
HCT 24,6 % 40,0 - 54,0
MCV 78,8 Fl 80,0 - 96.0
MCH 27,4 Pg 26,0 - 32,0
MCHC 34,8 g/dl 32,0 - 36,0
RDW-CV 14,4 % 11,5 - 14,6
RDW-SD 48,0 Fl 37,0 - 54,0

PLT 199 x10^3/uL 150 - 450

MPV 8,5 fl 6,8 - 10,2
PDW 16,4 9,0 - 17,0
PCT 0,169 % 0,108 -
LIC% 0,0 % 0,282
ALY# 0,01 x10^3/uL 0,0 - 2,5
LIC# 0,00 x10^3/uL 0,00 - 0,20

KIMIA DARAH
Urea darah 153,3 Mg/dL 17.0-43.0

Kreatinin darah 9.09 Mg/dl 0.60-1.10

EKG

RONTGEN
 Terapi Medis

Nama obat Jenis Cara Dosis

pemberian
Furosemid Diuretik(mengurangi Syring pump 8 mg/jam
bengkak )
Ranitidin Antihistamin Injeksi iv 50 mg
(mengurangi asam
lambung)
Ondansetron Antiemetik Oral 8 mg
(mencegah/mengobati
mual)
Pentoprazole Proton pump Injeksi IV 40 gr/24 jam
inhibitor(mengurangi
produksi asam
lambung )
Cefoperazone Antibiotik Injeksi 1 gr/12 jam
(mengobati infeksi
bakteri)
levofloxacin Antibiotik kuinolon Injeksi 750 mg/24 jam
(mengobati infeksi
bakteri)
 NTG Nitrat (menurunkan Syring pump 30 mg/mnt
tekanan darah)
Tramadol Analgesik opiate Syring pump 200 mg/24 jam
(meredakan nyeri)
Midazolam Benzodiazepine Syring pump 0,7 mg/jam
(membuat rasa
kantuk)

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Gangguan fungsi Ketidakefektifan
 klien mengatakan ginjal pola nafas
sesak napas.

Suplai darah ke
DO: DO :
ginjal menurun
 K/U lemah
 Tampak adanya

penggunaan otot GFR menurun

bantu nafas

 Tampak adanya CKD

pernafasan cuping

hidung
Tidak mampu
 Terlihat tarikan mengekskresi asam
dinding dada
Asidosis
 Bunyi nafas ronchi
Hiperventilasi
 Frekuensi
 pernapasan 26 Ketidakefektifan
pola nafas
x/mnt

 Terpasang 02 NRBM

15 lpm

 GCS :15
 TD: 150/90 mmhg
 Nadi : 125 x/menit
 Suhu : 37,00c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 99%

DS: gangguan fungsi Kelebihan volume

ginjal cairan
 Klien mengatakan
sesak napas   
 Klien mengatakan Suplai darah ke

kedua kaki nya ginjal menurun

bengkak
 Klien mengatakan
wajahnya bengkak GFR menurun

DO:
 Terdapat piting CKD
oedema di kedua
ekstremitas bawah
Peningkatan retensi
 Wajah tampak
natrium dan H2O
bengkak
 Pasien tampak
Kelebihan volume
minum terus
cairan
 Akral hangat
 Mukosa bibir
kering
TTV:
  TD: 150/90 mmhg
 Nadi : 125 x/menit
 Suhu : 37,00c
 RR : 26 x/menit
DS: Penurunan fungsi Intoleransi
 Klien mengatakan ginjal aktivitas
dirinya lemas untuk
bergerak
Suplai darah ke
 Klien mengatakan
ginjal menurun
cepat merasa lelah

DO:
GFR menurun
 RR:26x/menit
 Mobilisasi pasien
dibantu keluarga CKD
 Pasien tampak
berbaring saja
 TTV Sekresi eritropoitin
TD:150/90 mmhg turun
N :125 x/mnt
Produksi Hb turun
S :37,0 c
Oksihemoglobin turun

Suplai 02 jaringan
turun

Kelelahan otot

Intoleransi
aktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

hiperventilasi paru.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran
urin dan retensi cairan dan natrium.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No.Dx Tujuan/Kriteria hasil Intervensi

Senin I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha
24 juni keperawatan selama 3x 24 jam respirasi
2019 diharapakan pola nafas adekuat 2. auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dengan tambahan
3. Monitor vital sign (pernafasan)
Kriteria hasil :
4. Monitor status O2
1. Peningkatan ventilasi dan 5. Pastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
oksigenasi yang adekuat ventilasi
(RR 26 x/mnt ) 6. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crackles
2. Bebas dari tanda-tanda 7. Batasi untuk beraktivitas
distress pernafasan (tidak 8. Kolaborasi pemberian oksigen
sesak, tidak menggunakan
otot bantu nafas)
3. Suara nafas yang bersih
(vesikuler) tidak ada
sianosis dan dyspnea
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
4. TTTV dalam rentang normal
TD: 120/90 mmHg
 N : 60-100 x/mnt
S : 36,5-37,5 ◦C
RR : 16-20 x/mnt
Senin II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status cairan, timbang BB, keseimbangan
24 juni keperawatan selama 3x 24 jam masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya
2019 diharapakan volume cairan edema
ceimbang dengan 2. Batasi masukan cairan
3. Identifikasi sumber potensial cairan
Kriteria hasil :
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional
1. Terbebas dari edema, pembatasan cairan
efusi, anasarka 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi
2. Bunyi nafas bersih
(Vesikuler), tidak adanya
dyspneu
3. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung, dan
vital sign
Senin III Setelah dilakukan tindakan 1. Tingkat istirahat,batasi aktivitas.
24 juni keperawatan selama 3x 24 jam 2. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
2019 diharapkan respon perbaikan aktivitas
dengan meningkatnya kemampuan 3. Pertahankan rentang gerak selama sakit
beraktivitas klien dengan
criteria hasil:

1. Pasien menunjukan kemampuan

beraktifitas tanpa gejala-
gejala yang berat.

2. Klien tidak mengalami sesak

napas (RR: 16-20 X/mnt)
 IMPLEMENTASI HARI KE I

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Senin, 24 1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha respirasi
juni 2019 2. Mengauskultasi suara nafas (vesikuler), catat adanya suara
09.00 wita tambahan (tidak ada suara tambahan)
3. Memonitor vital sign RR : 26x/mnt
4. Memonitor status O2 NRBM 15 lpm
5. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
6. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya crackles
7. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat tidur)
8. Kolaborasi pemberian oksigen NRBM 15 lpm
II Senin, 24 1. Mengkaji status cairan , urine 300 cc/7 jam, minum 600 ml/ 7 jam
juni 2019 ,cairan infus NACL 0,9% 8 tpm, timbang BB (52 kg/3 hari),
9.0 wita keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit kering dan
adanya edema di ekstremitas bawah dan wajah
2. Membatasi masukan cairan 400 ml susu cair
3. Mengidentifikasi sumber potensial cairan
4. Menjelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan
5. Mengkolaborasi pemberian cairan sesuai terapi
III Senin, 24 1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00, batasi
juni 2019 aktivitas .
09.00 wita 2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
(dari posisi setengah duduk ke posisi duduk )
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit
 EVALUASI HARI KE 1

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Senin, 24 I S :
juni 2019  pasien mengatakan masih sesak
13.30 wita DO: O :
 KU lemah
 Kesadaran CM GCS:15 E4 V5 M6
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
 Terpasang 02 NRBM 15 lpm
 Bunyi napas vesikuler
 Posisi pasien semi fowler
TTV
 TD:160/100 mmHg
 N: 121 x menit
 RR: 26x menit
 S: 36,5 c
A :
 Masalah belum teratasi (pasien mengatakan masih sesak,
RR 26 x/mnt)

P P : lanjutkan intervensi
1. Monitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha
respirasi
 2. auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Monitor vital sign (pernafasan)
4. Monitor status O2
5. Pastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
6. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crackles
7. Batasi untuk beraktivitas
8. Kolaborasi pemberian oksigen

Senin, 24 II S:
juni 2019
 Pasien mengatakan masih sesak
13.30 wita
 Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak
O:
 K/U lemah
 Turgor kulit kering
 Terdapat oedema di ekstremitas bawah dan wajah
 Terpasang infus pump dan syring pump
 Terpasang kateter dengan urine output 300 cc/7 jam
TTV
 TD:160/100 mmHg
 N: 121 x menit
  RR: 26x menit
 S: 36,5 c
 SPO2 99 %

A:
 masalah belum teratasi (masih terdapat oedema di
ekstremitas bawah dan wajah)
P:
 lanjutkan intervensi
1. Kaji status cairan, timbang BB, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya
edema
2. Batasi masukan cairan
3. Identifikasi sumber potensial cairan
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional
pembatasan cairan
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi
Senin, 24 III S :
juni 2019  klien mengatakan masih sesak
13.30 wita  klien mengatakan terasa lelah dan semakin sesak jika
Bergerak

O :
  K/u lemah
 Pasien tampak berbaring
TTV
 TD:160/100 mmHg
 N: 121 x menit
 RR: 26x menit
 S: 36,5 c

A:
 Masalah belum teratasi
klien mengatakan masih sesak
klien mengatakan terasa lelah dan semakin sesak jika
Bergerak

P:
 lanjutkan intervensi
1. Tingkat istirahat,batasi aktivitas.
2. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas
3. Pertahankan rentang gerak selama sakit

IMPLEMENTASI HARI KE II
No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf
I Selasa, 25 1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha respirasi
juni 2019 2. Mengauskultasi suara nafas (vesikuler), catat adanya suara
21.0 wita tambahan (tidak ada suara tambahan)
3. Memonitor vital sign RR : 26x/mnt
4. Memonitor status O2 NRBM 15 lpm
5. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
6. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya crackles
7. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat tidur)
8. Kolaborasi pemberian oksigen NRBM 15 lpm
II Selasa, 25 1. Mengkaji status cairan , urine 300 cc/7 jam, minum 600 ml/ 7 jam
juni 2019 ,cairan infus NACL 0,9% 8 tpm, timbang BB (52 kg/3 hari),
21.0 Wita keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit kering dan
adanya edema di ekstremitas bawah dan wajah
2. Membatasi masukan cairan 400 ml susu cair
3. Mengidentifikasi sumber potensial cairan
4. Menjelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan
5. Mengkolaborasi pemberian cairan sesuai terapi

III Selasa, 25 1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00, batasi
juni 2019 aktivitas .
21.0 Wita 2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
(dari posisi setengah duduk ke posisi duduk )
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit
 EVALUASI HARI KE II

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Selasa, 25 I S :
juni 2019  pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
00.00 wita DO: O :
 KU lemah
 Kesadaran CM GCS:15 E4 V5 M6
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
 Terpasang 02 NRBM 10 lpm
 Bunyi napas vesikuler
 Posisi pasien semi fowler
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 24 x menit
 S: 36,7 c
 SPO2 100 %
A :
 Masalah teratasi sebagian (sesak sudah berkurang, RR:
24 x/mnt)

P P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor vital sign RR : 24x/mnt
2. Memonitor status O2 NRBM 10 lpm
3. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
 ventilasi
4. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya
crackles
5. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat
tidur)
6. kolaborasi pemberian oksigen NRBM 10 lpm

Selasa, 25 II S:
juni 2019
 Pasien mengatakan Sesaknya sudah berkurang
12.00 wita
 Pasien mengatakan kedua kaki dan wajah nya masih
bengkak
O:
 RR : 24 x/mnt
 K/U lemah
 Turgor kulit kering
 oedema dikedua kaki tampak berkurang
 Terpasang infus pump Nacl 0,9 % 8 tpm di tangan kiri
dan syring pump
 Terpasang kateter dengan urine output 300 cc/7 jam
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
  S: 36,7 c
A:
masalah teratasi sebagian
1. sesak sudah berkurang RR : 24x/mnt
2. masih terdapat oedema di ekstremitas bawah dan
wajah
P:
lanjutkan intervensi
1. Mengkaji status cairan , urine 300 cc/7 jam, minum
600 ml/ 7 jam ,cairan infus NACL 0,9% 8 tpm,
timbang BB (52 kg/3 hari), keseimbangan masukan
dan haluaran, turgor kulit kering dan adanya edema
di ekstremitas bawah dan wajah
2. Membatasi masukan cairan 400 ml susu cair
3. Mengkolaborasi pemberian cairan sesuai terapi

Selasa, 25 III S :
juni 2019  klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
00.00 wita O :
 K/u lemah
 Pasien tampak duduk
 Pasien tampak bergerak miring kiri kanan
TTV
  TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 24 x menit
 S: 36,7 c

A:
Masalah teratasi sebagian
 Klien sudah mampu duduk
 Sesak sudah berkurang RR; 24 x/mnt
P:
 lanjutkan intervensi
1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00,
batasi aktivitas .
2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas (dari posisi setengah duduk ke posisi duduk
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit

IMPLEMENTASI HARI KE III

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Rabu, 26 1. Memonitor vital sign RR : 24x/mnt
juni 2019 2. Memonitor status O2 NRBM 10 lpm
 14.30 wita 3. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
4. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya crackles
5. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat tidur)
6. kolaborasi pemberian oksigen NRBM 10 lpm
II Rabu, 26 1. Mengkaji status cairan , urine 300 cc/7 jam, minum 600 ml/ 7 jam
juni 2019 ,cairan infus NACL 0,9% 8 tpm, timbang BB (52 kg/3 hari),
14.30 ita keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit kering dan
adanya edema di ekstremitas bawah dan wajah
2. Membatasi masukan cairan 400 ml susu cair
3. Mengkolaborasi pemberian cairan sesuai terapi

III Rabu, 26 1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00, batasi
juni 2019 aktivitas .
14.30 wita 2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
(dari posisi setengah duduk ke posisi duduk
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit

EVALUASI HARI KE III

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Rabu, 26 I S :
juni 2019  pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
20.00 wita DO: O :
  KU lemah
 Kesadaran CM GCS:15 E4 V5 M6
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
 Terpasang 02 NRBM 10 lpm
 Bunyi napas vesikuler
 Posisi pasien semi fowler
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 23 x menit
 S: 36,7 c
 SPO2 100 %
A :
 Masalah teratasi sebagian (sesak sudah berkurang, RR:
23 x/mnt)

P P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor vital sign RR : 23x/mnt
2. Memonitor status O2 NRBM 10 lpm
3. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
 4. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya
crackles
5. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat
tidur)
6. kolaborasi pemberian oksigen NRBM 10 lpm

Rabu, 26 II S:
juni 2019
 Pasien mengatakan Sesaknya sudah berkurang
20.00 wita
 Pasien mengatakan bengkak dikedua kaki dan wajah nya
sudah berkurang
O:
 RR : 23 x/mnt
 K/U lemah
 Turgor kulit kering
 oedema dikedua kaki dan wajah tampak berkurang
 Terpasang infus pump Nacl 0,9 % 8 tpm di tangan kiri
dan syring pump
 Terpasang kateter dengan urine output 400 cc/7 jam
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 S: 36,7 c
 A:
masalah teratasi sebagian
1. sesak sudah berkurang RR : 23x/mnt
2. oedema di ekstremitas bawah dan wajah sudah
berkurang
P:
lanjutkan intervensi
1. Mengkaji status cairan , urine 400 cc/7 jam,
minum 600 ml/ 7 jam ,cairan infus NACL 0,9% 8
tpm, timbang BB (52 kg/3 hari), keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit kering dan
adanya edema di ekstremitas bawah dan wajah
2. Membatasi masukan cairan 400 ml susu cair
3. Mengkolaborasi pemberian cairan sesuai terapi

Rabu, 26 III S :
juni 2019  klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
20.00 wita O :
 K/u lemah
 Pasien tampak duduk
 Pasien tampak bergerak miring kiri kanan
TTV
 TD:150/100 mmHg
  N: 117 x menit
 RR: 24 x menit
 S: 36,7 c

A:
Masalah teratasi sebagian
 Klien sudah mampu duduk
 Sesak sudah berkurang RR; 23 x/mnt
P:
 lanjutkan intervensi
1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00,
batasi aktivitas .
2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas (dari posisi setengah duduk ke posisi duduk
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit