KONSEP TEORI STROKE EMBOLIK

A. Definisi
Stroke adalah perubahan neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
suplay darah ke bagian dari otak. Stroke atau cedera cerebrovaskuler (CVA) adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak
(Smeltzer, 2002). Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa
saja (Muttaqin, 2008). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari seluruh kasus
stroke. Pada stroke iskemik terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke
otak. Dapat dibagi menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis)
merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis pembuluh darah kecil
terjadi ketika aliran darah terhalang, biasanya ini terkait dengan hipertensi dan
merupakan indikator penyakit atherosclerosis.
Iskemia terjadi ketika suplai darah ke bagian dari otak terganggu atau tersumbat
total. Kemampuan bertahan yang utama pada jaringan otak yang iskemik bergantung
pada lama waktu kerusakan ditambah dengan tingkatan gangguan dari metabolisme otak.
Berdasarkan perjalanan klinis, dikelompokkan menjadi :
1. TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24 jam. Disebabkan
oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli maupun trombosis.
2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun kurang dari 21
hari.
3. Stroke in Evolution
Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.
4. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang lagi.
Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan
ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk sel yang diikuti
dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya terjadi kematian
neuron.
Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu:
a. Thrombosis
Trombosis adalah bekuan darah. Stroke trombosis adalah stroke yang terjadi
karena adanya sumbatan di pembuluh darah besar di otak karena adanya
gumpalan/ plak yang terbentuk akibat proses aterosklerotik (pengerasan
arteri). Penggumpalan atau thrombus mulai terjadi dari adanya kerusakan pada
bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Atherosclerosis merupakan
penyebab utama dikarenakan zat lemak tertumpuk dan membentuk plak pada
dinding pembuluh darah. Plak ini terus membesar dan menyebabkan
penyempitan (stenosis) pada arteri. Stenosis menghambat aliran darah yang
biasanya lancar pada arteri. Thrombus bisa terjadi disemua bagian sepanjang
arteri carotid atau pada cabang-cabangnya. Bagian yang biasa terjadi
penyumbatan adalah pada bagian yang mengarah pada percabangan dari carotid
utama ke bagian dalam dan luar dari arteri carotid. Stroke karena thrombosis
adalah tipe yang paling sering terjadi pada orang dengan diabetes.
b. Embolisme
Sumbatan pada arteri cerebral yang disebabkan oleh embolus menyebabkan
stroke embolik. Embolus terbentuk dari bagian luar otak, kemudian terlepas dan
mengalir melalui sirkulasi cerebral sampai embolus tersebut melekat pada
pembuluh darah dan menyumbat arteri. Embolus yang paling sering terjadi
adalah plak. Thrombus dapat terlepas dari arteri karotis bagian dalam pada
bagian luka plak dan bergerak ke dalam sirkulasi cerebral. Kejadian fibrilasi
atrial kronik dapat berhubungan dengan tingginya kejadian stroke embolik, yaitu
darah terkumpul didalam atrium yang kosong. Emboli bisa terjadi pada seluruh
 bagian pembuluh darah cerebral. Kejadian emboli pada cerebral meningkat
bersamaan dengan meningkatnya usia.

B. Etiologi Stroke Embolik

Sumber penyebab emboli adalah tumor, lemak, bakteri dan udara. Pada tipe ini
embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di tempat lain seperti di
jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada penyakit
jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau
ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan
pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark kordis akut dan embolus yang berasal dari
vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini menyebabkan curah jantung berkurang dan
serangan biasanya muncul disaat penderita tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga.
C. Manifestasi Klinis
Gejala stroke embolik yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak
bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan
peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah:
a. Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna.
1) Buta mendadak (amaurosis fugaks).
2) Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila
gangguan terletak pada sisi dominan.
3) Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral) dan
dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.
b. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior.
1) Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol.
2) Gangguan mental.
3) Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.
4) Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.
5) Bisa terjadi kejang-kejang.
c. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media.
 1) Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak
di pangkal maka lengan lebih menonjol.
2) Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.
3) Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia).
d. Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar.
1) Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas.
2) Meningkatnya refleks tendon.
3) Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh.
4) Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar
(vertigo).
5) Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia).
6) Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit
bicara (disatria).
7) Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap
(strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap
lingkungan (disorientasi).
8) Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola
mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis),
kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan
kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).
9) Gangguan pendengaran.
10) Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.
e. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior
1) Koma
2) Hemiparesis kontra lateral.
3) Ketidakmampuan membaca (aleksia).
4) Kelumpuhan saraf kranialis ketiga.
f. Gejala akibat gangguan fungsi luhur
1) Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua yaitu,
Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi
pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti
 bicara orang lain tetap baik. Aphasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk
mengerti pembicaraan orang lain, namun masih mampu mengeluarkan perkataan
dengan lancar, walau sebagian diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari
luasnya kerusakan otak.
2) Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak.
Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal
alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf.
Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat
membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia.
3) Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak.
4) Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah
terjadinya kerusakan otak.
5) Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat
kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang
sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini
sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan
nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya).
6) Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan
melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang.
7) Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan
pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan
terjadinya gangguan bicara.
8) Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis,
infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak.
9) Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah
kemampuan.
D. Penatalaksanaan Stroke Embolik
a. Penatalaksanaan Umum
1) Umum :
Ditujukan terhadap fungsi vital : paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan
elektrolit dan cairan, gizi, higiene.
 2) Khusus :
 Pencegahan dan pengobatan komplikasi
 Rehabilitasi
 Pencegahan stroke : tindakan promosi, primer dan sekunder.
b. Penatalaksanaan Khusus
Penderita stroke non hemoragik atau stroke iskemik biasanya diberikan:
1) Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol
2) Trombolitik : Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA))
 Indikasi : Terapi trombolitik pada stroke non hemoragik akut. Terapi harus
dilakukan selama 3 – 4,5 jam sejak onset terjadinya simptom dan setelah
dipastikan tidak mengalami stroke perdarahan dengan CT scan.
 Kontra Indikasi : rtPA tidak boleh digunakan pada pasien yang mengalami
resiko tinggi perdarahan, pasien yang menerima antikoagulan oral (warfarin),
menunjukkan atau mengalami perburukan pendarahan, punya riwayat stroke
atau kerusakan susunan saraf pusat, hemorrhage retinopathy, sedang
mengalami trauma pada external jantung (<10 hari), arterial hipertensi yang
tidak terkontrol, adanya infeksi bakteri endocarditis, pericarditis, pancreatitis
akut, punya riwayat ulcerative gastrointestinal disease selama 3 bulan
terakhir, oesophageal varicosis, arterial aneurisms, arterial/venous
malformation, neoplasm dengan peningkatan resiko pendarahan, pasien
gangguan hati parah termasuk sirosis hati, portal hypertension (oesophageal
varices) dan hepatitis aktif, setelah operasi besar atau mengalami trauma
yang signifikan pada 10 hari, pendarahan cerebral, punya riwayat
cerebrovascular disease, keganasan intrakranial, arteriovenous
malformation, pendarahan internal aktif.
 Dosis : dosis yang direkomendasikan 0,9mg/kg (dosis maksimal 90 mg)
secara infusi selama 60 menit dan 10% dari total dosis diberikan secara bolus
selama 1 menit. Pemasukan dosis 0,09 mg/kg (10% dari dosis 0,9mg/kg)
secara iv bolus selama 1 menit, diikuti dengan 0,81 mg/kg (90% dari dosis
0,9mg/kg) sebagai kelanjutan infus selama lebih dari 60 menit. Heparin tidak
 boleh dimulai selama 24 jam atau lebih setelah penggunaan alteplase pada
terapi stroke.
 Efek Samping : 1% sampai 10% : kardiovaskular (hipotensi), susunan saraf
pusat (demam), dermatologi (memerah(1%)), gastrointestinal (perdarahan
saluran cerna(5%), mual, muntah), hematologi (pendarahan mayor (0,5%),
pendarahan minor (7%)), reaksi alergi (anafilaksis, urtikaria(0,02%),
perdarahan intrakranial (0,4% sampai 0,87%, jika dosis ≤ 100mg)
 Faktor Resiko :
a) Kehamilan; Berdasarkan Drug Information Handbook menyatakan
Alteplase termasuk dalam kategori C. Maksudnya adalah pada penelitian
dengan hewan uji terbukti terjadi adverse event pada fetus ( teratogenik
atau efek embriocidal) tetapi tidak ada kontrol penelitian pada wanita
atau penelitian pada hewan uji dan wanita pada saat yang bersamaan.
Obat dapat diberikan jika terdapat kepastian bahwa pertimbangan
manfaat lebih besar daripada resiko pada janin. Pada BNF disebutkan
bahwa Alteplase berpeluang menyebabkan pemisahan prematur plasenta
pada 18 minggu pertama. Secara teoritis bisa menyebabkan fetal
haemorrhage selama kehamilan, dan hindarkan penggunaannya selama
postpartum.
b) Gangguan hati; hindari penggunaannya pada pasien gangguan hati parah.
Karakteristik pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase (rt-PA) :
 Terdiagnosis stroke non hemoragik.
 Tanda-tanda neurologis tidak bisa terlihat jelas secara spontan.
 Simptom stroke tidak mengarah pada perdarahan subarachnoid.
 Onset simptom kurang dari 3 jam sebelum dimulai terapi dengan
Alteplase.
 Tidak mengalami trauma kepala dalam 3 bulan terakhir.
 Tidak mengalami myocardial infarction dalam 3 bulan terakhir.
 Tidak terjadi gastrointestinal hemorrhage atau hemorrhage pada
saluran kencing dalam 21 hari terakhir.
 Tidak melakukan operasi besar dalam 14 hari terakhir.
  Tidak mengalami arterial puncture pada tempat-tempat tertentu dalam
7 hari terakhir.
 Tidak mempunyai riwayat intracranial hemorrhage.
 Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik kurang dari 185
mmHg dan diastolik kurang dari 110 mmHg).
 Tidak terbukti mengalami pendarahan aktif atau trauma akut selama
pemeriksaan.
 Tidak sedang atau pernah mengkonsumsi antikoagulan oral, INR 100
000 mm3.
 Kadar glukosa darah >50 mg/dL (2.7 mmol/L).
 Tidak mengalami kejang yang disertai dengan gangguan neurologi
postictal residual.
 Hasil CT scan tidak menunjukkan terjadinya multilobar infarction
(hypodensity kurang dari 1/3 cerebral hemisphere).
3) Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)
4) Neuroprotektan.
c. Terapi Komplikasi
1. Antiedema : larutan Manitol 20%
2. Antibiotik, antidepresan, antikonvulsan : atas indikasi
3. Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.
d. Terapi non medikamentosa
1. Operatif
2. Phlebotomi
3. (dalam fase akut) dan rehabilitasi medik
4. Low Level Laser Therpahy (ekstravena/intravena)
5. Edukasi (aktifitas sehari-hari, latihan pasca stroke, diet)
E. Pencegahan
a. Pencegahan Primer
1. Pertahankan berat badan ideal
2. Pertahankan kadar kolesterol yang aman
3. Kurangi atau berusaha menghentikan kegiatan merokok
 4. Gunakan kontrasepsi oral dengan dosis estrogen yang rendah dan digunakan jika
tidak ada faktor risiko lainnya
5. Kurangi konsumsi alcohol yang berlebihan
6. Hindari menggunakan obat terlarang

b. Pencegahan Sekunder
1. Kontrol tekanan darah yang adekuat
2. Rawat diabetes mellitus
3. Obati penyakit kardiovaskuler, TIA (Transient Ischemic Attack), dan fibrilasi
atrium