Sudah terima dari ............................................................
No. ............................ Sudah terima dari Banyaknya uang ...................... Banyaknya uang ................................................. ................................................. Untuk pembayaran Untuk pembayaran ................................................................................................................ ................................................. .......................................................................... Jumlah Rp. .................... ..........., .......................... ..........., .......................... Penerima dalam angka Rp. Pembayar
................... ...................
No. ......................................
Sudah terima dari ............................................................
No. ............................. Sudah terima dari Banyaknya uang ...................... Banyaknya uang ................................................. ................................................. Untuk pembayaran Untuk pembayaran ................................................. ................................................................................................................ .......................................................................... Jumlah Rp. .................... ..........., .......................... ..........., .......................... dalam angka Rp. Penerima Pembayar
................... ...................
No. ....................................
Sudah terima dari ............................................................
No. ............................. Sudah terima dari Banyaknya uang ...................... Banyaknya uang ................................................. ................................................. Untuk pembayaran Untuk pembayaran ................................................................................................................ ................................................. .......................................................................... ..........., .......................... Jumlah Rp. .................... ..........., .......................... Penerima dalam angka Rp. Pembayar