Hari Ke / Tanggal :
1) Aspek Administratif Resep 3) Aspek Klinis
Pada Resep
No. Uraian No. Kriteria Keterangan
Ada Tidak
1. Nama Dokter
2. SIP Dokter
1 Indikasi
3. Alamat Dokter
4. Nomor telepon
5. Tempat,Tgl pembuatan R/
6. Tanda R/
2 Kontraindikasi
7. Nama obat
8. Kekuatan Obat
9. Jumlah obat
10. Nama pasien Duplikasi /
3
11. Jenis kelamin Polifarmasi
12. Umur pasien
13. Berat badan
14. Alamat pasien
4 Interaksi obat
15. Aturan pakai obat
16. Iter/tanda lain
17. Paraf Dokter
2) Aspek Farmasetik
Kesesuaian 5 Efek samping
No. Uraian
Sesuai Tidak
1 Bentuk sediaan
2 Stabilitas obat
3 Inkompatibilitas
6 Dosis
4 Cara pemberian
5 Jumlah dan aturan pakai