INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 /503/2020 Langsa, 17 Januari 2020

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Ishak
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F.M
dokter Spesialis Forensik pada Instalansi Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Sektor Langsa Kota nomor B/07/I/2020/LL dengan penyidik ROLIS pangkat
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 86090422 tertanggal Delapan Belas Bulan Januari
Tahun Dua Ribu Dua puluh. Telah dilakukan pemeriksaan pada korban pada tanggal Tujuh
Belas Bulan Satu Tahun Dua Ribu Dua Puluh Pukul Empat Belas Waktu Indonesia Barat di
IGD Rumah Sakit Umum Kota Langsa yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik
0-67-08-25 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Ishak
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Peternak
Suku/Agama : Aceh/Islam

Alamat : Dusun Keluweh, Desa Tanjung Mulia, Kecamatan Bendahara,

Kabupaten Aceh Tamiang

 Lanjutan hasil visum nomor 445/503/2020

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum sakit.___________
b. Penampilan umum /sikap kooperatif saat diRumah Sakit.________________________
c. Anamnesa :
Korban dibawa ke IGD RSUD Kota Langsa tertanggal Tujuh Belas Bulan Satu
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Pukul Empat Belas Waktu Indonesia Barat. korban datang
dengan keluhan luka robek di kepala dan leher serta nyeri kepala__________________
d. Pada pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan Tekanan darah dalam batas normal, Nadi teraba, Pernafasan teratur,
Suhu dalam batas normal
Kepala : Dijumpai luka yang tertutup perban di kepala
bagian belakang, panjang Perban sepuluh sentimeter dan
lebar lima koma lima Sentimeter dan jarak ke telinga kanan
empat sentimeter._________________________________

Wajah : Dijumpai beberapa luka lecet berwarna merah kehitaman di

bibir bagian atas dan dagu Kiri dengan panjang satu
sentimeter sampai dua koma lima sentimeter dan lebar nol
koma tiga sentimeter sampai satu sentimeter.___________

Leher : Dijumpai Luka tertutup perban di leher bagian depan,

panjang perban Sembilan belas sentimeter dan lebar enam

koma lima sentimeter._____________________________

____ : Dijumpai dua luka lecet berwarna merah kehitaman

dibagian -------- dengan panjang nol koma lima sentimeter

sampai satu sentimeter dan lebar nol koma tiga sampai nol
 koma enam sentimeter.____________________________

Anggota gerak atas :- Dijumpai dua luka memar berwarna merah kebiruan di
lengan kanan bawah, panjang lima sentimeter sampai
enam sentimeter dan lebar satu sentimeter sampai tiga
sentimeter ___________________________________
- Dijumpai beberapa luka lecet berwarna merah kehitaman di
lengan bawah bagian dalam._______________
 Lanjutan hasil visum nomor 445/503/2020

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin laki-laki yang bernama ishak usia 39 tahun.
Pada pemeriksaan dijumpai luka tertutup perban di kepala bagian belakang dan leher bagian
depan, luka lecet di bibir bagian atas, dagu bagian kanan,--------, dan lengan bawah bagian
dalam, Luka memar di lengan bawah akibat trauma tumpul. Keadaan ini mengganggu aktifitas
korban sehari-hari dan memerlukan tindakan perawatan.________________________________

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-
undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.______________________________

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F.M

NIP.19750622 2006 04 2 008