Short Case

KERATITIS EXPOSURE

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
Alderiantama Akhmad, S.Ked.
04084821921136

Pembimbing:

dr. H. Ibrahim, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Short Case

KERATITIS EXPOSURE

Oleh:

Alderiantama Akhmad, S.Ked.

04084821921136

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Departemen Mata Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Periode 20 Januari – 24
Februari 2020.

Palembang, Februari 2020

dr. H. Ibrahim, Sp.M (K)

 STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : SNL
Umur : 4 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2020

2. Anamnesis
Aloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 1 Februari 2020
a. Keluhan Utama
Mata merah sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu pasien mengeluh anaknya tampak mata merah sejak 1 minggu
yang lalu, berair, dan banyak kotoran mata berwarna putih kekuningan.
Pasien menderita hidrosefalus dan tidak bisa menutup mata kirinya dari
pasien lahir. Riwayat trauma mata disangkal. Riwayat mata keluar
cairan disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal
• Riwayat memakai kacamata disangkal
• Riwayat trauma disangkal
• Hidrosefalus sejak 4 tahun yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Kesadaran :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 150 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 54 kali/menit, thorakoabdominal
Suhu : 39,3o C
Status Gizi : Baik

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Tekanan P=N+0 P=N+0
intraocular

KBM
(Hirschberg Ortoforia
test)
GBM Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Segmen Anterior
Palpebra lagopthalmus (+) 5mm , lagopthalmus (+) 8mm, corneal
scleral show (+) exposure (+)
Konjungtiva Tenang Hiperemis
4. Pemeriksaan Penunjang
Kornea Jernih FT (+) di 2/3 kornea bagian
inferior ukuran 10x8 mm
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Sulit dinilai
Pupil Bulat, central, refleks cahaya (+), Sulit dinilai
diameter 3 mm

Lensa Jernih Sulit dinilai

Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (-)
Fundus

Papil Bulat, batas tegas, warna merah, Tidak diperiksa

c/d rasio 0.3, a:v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Tidak diperiksa
Retina Kontur pembuluh darah baik, Tidak diperiksa
perdarahan (-)
 Fluoroscein test

5. Diagnosis Banding
 Ulkus kornea
 Konjugtivitis OS
 Keratitis exposure OS

6. Diagnosis Kerja
Keratitis exposure OS et causa lagophtalmus ODS

7. Tatalaksana
 Non-farmakologi
KIE
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyebab keluhan pada
pasien
2. Menjelaskan komplikasi yang mungkin akan terjadi.
3. Rujuk ke dokter spesialis mata untuk tatalaksana lebih lanjut.
 Farmakologi
1. Kloramfenikol salap mata OS
2. C-lyteers ED 24x1 gtt ODS
3. Tapping palpebral OS
8. Prognosis
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 LAMPIRAN

Gambar 1. Okuli dekstra dan sinistra kondisi terbuka

 ANALISIS MASALAH

Seorang anak perempuan berumur 4 tahun, dikonsulkan ke bagian mata

dengan keluhan mata merah sejak 1 minggu. Ibu pasien mengeluh merah pada
kedua mata pasien. Ibu pasien bilang mata pasien tampak basah. Riwayat trauma
pada mata disangkal. Riwayat mata keluar nanah, demam, mata berair, gatal
disangkal pasien. Pasien tidak menggunakan lensa kontak sebelumnya. Pasien
tidak pernah menjalani operasi plastik pada kelopak mata. Pasien menderita
hidrosefalus dan tidak bisa menutup mata kirinya.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan beberapa kemungkinan

diagnosis banding ulkus kornea, perforasi kornea, konjugtivitis OS, dan keratitis
exposure OS. Pada kasus, pasien terdapat lagopthalmus yang disebabkan oleh
parese N.VII karena ada hemiparese sinistra, dan kornea tampak keruh serta FT
positif, maka pada kasus diagnosis kerja adalah keratitis exposure.

Etiologi utama pada kasus adalah lagopthalmus karena parese N. VII, yang
membuat cedera kornea dikarenakan paparan lama permukaan mata dengan
lingkungan luar. Lagopthalmus membuat pasien tidak bisa berkedip, sehingga
distribusi tear film tidak adekuat. Tear film berfungsi untuk memproteksi kornea
serta nutrisi dan lubrikasi kornea. Radang pada kornea yang disebabkan paparan
lama dengan lingkungan luar inilah yang disebut keratitis exposure.

Pada status oftalmologikus, palpebra didapatkan lagopthalmus ODS yang

disebabkan oleh kelainan neurologis, pada mata kanan lagophtalmus sebesar
5mm, dan pada mata kiri lagopthalmus sebesar 8 mm, pada mata kiri terdapat
corneal exposure. Konjugtiva kiri didapatkan hiperemis karena bentuk
peradangan dari konjugtiva. Pada kornea, didapatkan kornea kiri keruh dan
dilakukan pemeriksaan FT untuk menunjang diagnosis, didapatkan FT (+) di
sentral dengan ukuran 7x5 mm. Karena kornea keruh, maka iris,pupil, dan lensa
mata kiri sulit dinilai, reflex fundus mata kiri pun tidak ada.

Penatalaksanaan pada pasien dapat diberikan artificial tears yang berguna

untuk memproteksi dan sebagai lubrikasi mata dan dapat membantu kelenjar
lacrimal agar tidak bekerja berlebihan. Selain itu dilakukan tapping untuk
membantu menutup kelopak supaya distribusi tear film bisa adekuat sehingga
nutrisi kornea tidak terganggu. Diberi salap antibiotik berupa kloramfenikol untuk
profilaksis, mengingat kornea sangat terpapar dengan lingkungan luar, sehingga
risiko infeksi meningkat.

Untuk prognosis quo ad vitam adalah bonam, karena kasus keratitis exposure
tidak membahayakan hidup pasien. Prognosis quo ad functionam dan quo ad
sanationam adalah dubia ad malam dikarenakan pada kasus, terjadi lagopthalmus
yang akan terjadi dalam waktu yang lama, sehingga kornea akan terus terpapar
dengan lingkungan luar apabila tidak dibantu dengan pengobatan yang adekuat
apabila kornea terus terpapar dengan lingkungan luar tanpa dibantu pengobatan
yang adekuat, sangkat mungkin akan terjadi infeksi berulang dan bisa membuat
kerusakan kornea menjadi lebih parah dan lebih dalam.