LAMPIRAN II

PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN KALIMANTAN

UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN ASAM ASAM
No. Dokumen
Tanggal 21 MARET 2019
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Revisi 1

Halaman 1 Dari 1 Halaman

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi :

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. ………. ……………….

2. ………. ……………….

3. ………. ……………….

4. ………. ……………….

5. ………. ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ ] Lain - lain :

& DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)
 DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN II

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 23 November 2018
2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Trafo menggunakan Mobil crane
3 Lokasi : Jalan Selamat Sentausa, Simpang Bahagia Sejahtera

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT XYZ

5 Pengawas Pekerjaan : Tawvan nged

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Saufa Betrum ……………….

2. Mapan ……………….

3. Mein Endung ……………….

4. Mukio ……………….

5. ………. ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [V] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[V] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[V] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [V] Full Body Harness

[ ] Earplug [V] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

PERLENGKAPAN KESELAMATAN
2 & DARURAT [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ ] Lain - lain :

[V] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[V] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Cek Tegangan sebelum bekerja 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glasses

Menggunakan Voltage detector yang

2 Induksi listrik 2
layak dan telah dikalibrasi

Menggunakan Safety Helmet dan Safety

2 Melepas sumber tegangan melalui cut out 1 Paparan cahaya matahari 1
Glasses

CONTOH PENGISIAN
2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out 2
Menggunakan sarung tangan 20 kV dan
sepatu 20 kV saat melepas Cut Out

3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak 3 Menggunakan tongkat 20 kV yang masih
layak dan telah di kalibrasi

Pengecekan kesehatan pegawai sebelum

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 bekerja (tensi)
 5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkompeten dan
memiliki SKT

6 Ketinggian 6 Menggunakan Tangga Isolasi

Pemasangan tangga dan persiapan untuk

3 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan Tangga Isolasi
menaiki tiang

2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada tiang

3 Menggunakan Full Body Harness

4 Melepas tegangan sisa pada trafo 1 Tegangan sisa pada kumparan trafo 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan
sepatu 20 kV

Pastikan full body harness telah terpasang

2 Kondisi peralatan yang tidak layak 2
dengan baik

Pekerja yang melaksanakan wajib

3 Ketinggian 3
berkompeten dan memiliki SKT

Melepas seluruh jumperan yang tepasang pada Menggunakan sarung tangan 20 kV dan
5 1 Ketinggian 1
Trafo sepatu 20 kV

2 Kejatuhan material 2 Pastikan full body harness telah terpasang

dengan baik

Menggunakan safety helmet bagi para

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo 3 pekerja

Menggunakan safety helmet bagi para

4
helper dibawah lokasi pekerjaan

5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak

aman material jatuh

Bongkar pasang trafo menggunakan mobil crane

6 dan pemasangan jumper kembali 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang

2 Trafo jatuh 2 Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahap

CONTOH PENGISIAN
3 Kesalahan penyambungan trafo 3
Menggunakan mobil crane yang masih
layak dan telah tersertifikasi

4 Induksi listrik 4 Operator mobil crane telah berkompeten

Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak

5 aman material jatuh

Pastikan full body harness masih

7 Turun dari Tiang 1 Ketinggian 1 terpasang pada badan pekerja
 2 Tangga Licin 2 Menggunakan tangga yang terdapat anti
slip pada anak tangga

3 Tangga Jatuh 3 Pastikan tangga masih terikat pada tiang

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan

8 Memberikan tegangan pada trafo melalui cut out 1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out 1
sepatu 20 kV saat memasukkan cut out

CONTOH PENGISIAN
2 Induksi listrik

DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DISETUJUI OLEH : DISUSUN OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA

(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PENGAWAS PEKERJAAN)
K3L)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

Unit Pelaksana : Jenis Pekerjaan : Penggantian Trafo dengan Mobil Crane

PT XYZ Tanggal JSA : 14 Agustus 2018

Pelaksana Pekerjaan : Tanda Tangan :

Lokasi dan pelaksana pekerjaan Lokasi Pekerjaan : Gardu 30
Jalan Raya Kita Menang 1 Roger Tamvan
Rt : 001 / Rw : 002
Kecamatan : Juara
2 Andre Gemez

3 Poppi Pipi

4 Atar Tirai Bambu

5 Meija Vundar

Analisis Pelindung Diri yang diperlukan

1 Safety Helmet Disusun dan diajukan oleh, Diperiksa oleh,
Pelaksana Pekerjaan Pejabat Pelaksana K3L

2 Wear Pack

3 Sarung Tangan 20 Kv (...................................) (........................................)

4 Sepatu 20 Kv Disetujui oleh,

Diperiksa oleh, Asisten Manajer Terkait
Supervisor Terkait
5 Full Body Harness

6 Jas Hujan (..........................................)

(.......................................)

LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Cek Tegangan sebelum bekerja
1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glasses

Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah

2 Induksi listrik 2
dikalibrasi
2 Melepas sumber tegangan melalui cut out
1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan Safety Helmet dan Safety Glasses
2 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out 2
melepas Cut Out
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

Menggunakan tongkat 20 kV yang masih layak dan telah di

3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak 3
kalibrasi

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)

5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkompeten dan memiliki SKT

6 Ketinggian 6 Menggunakan Full Body Harness

3 Pemasangan tangga dan persiapan untuk
menaiki tiang 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan Tangga Isolasi

2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada tiang

3 Menggunakan Full Body Harness

4 Melepas tegangan sisa pada trafo

1 Tegangan sisa pada kumparan trafo 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

2 Kondisi peralatan yang tidak layak 2 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Pekerja yang melaksanakan wajib berkompeten dan

3 Ketinggian 3
memiliki SKT
5 Melepas seluruh jumperan yang tepasang
pada Trafo 1 Ketinggian 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

2 Kejatuhan material 2 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo 3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja

Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah

4
lokasi pekerjaan

Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

5
jatuh
6 Bongkar pasang trafo menggunakan mobil
crane dan pemasangan jumper kembali 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

2 Trafo jatuh 2 Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahapan pada SOP

Menggunakan mobil crane yang masih layak dan telah

3 Kesalahan penyambungan trafo 3
tersertifikasi
crane dan pemasangan jumper kembali

LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

4 Induksi listrik 4 Operator mobil crane telah berkompeten

 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

5
jatuh
7 Turun dari Tiang
Pastikan full body harness masih terpasang pada badan
1 Ketinggian 1 pekerja

Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak

2 Tangga Licin 2
tangga

3 Tangga Jatuh 3 Pastikan tangga masih terikat pada tiang

8 Memberikan tegangan pada trafo melalui
cut out Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat
1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out 1
memasukkan cut out

2 Induksi listrik
 LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

Tanggal : 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan : Penggantian Trafo

Lokasi : Jalan xxxx

Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT XYZ

Nama Tanda Tangan

Pelaksana Pekerjaan
: 1. Roger Tamvan

2. Andre Gemez

3. Poppi Pipi

4. Atar Tirai Bambu

5. Meija Vundar

Alat Pelindung Diri yang diperlukan : 1. Safety Helmet

2. Wear Pack

3. Sarung Tangan 20 Kv

4. Sepatu 20 Kv

5. Full Body Harness

LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

Cek Tegangan sebelum bekerja
1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glasses

Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah

2 Induksi listrik 2 dikalibrasi
Melepas sumber tegangan melalui cut
out 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan Safety Helmet dan Safety Glasses

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out 2
melepas Cut Out
Menggunakan tongkat 20 kV yang masih layak dan telah di
3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak 3 kalibrasi

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)

5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkompeten dan memiliki SKT

6 Ketinggian
Pemasangan tangga dan persiapan
untuk menaiki tiang 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan Tangga Isolasi

2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada tiang

3 Menggunakan Full Body Harness

Melepas tegangan sisa pada trafo
1 Tegangan sisa pada kumparan trafo 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

2 Kondisi peralatan yang tidak layak 2 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

3 Ketinggian 3 Pekerja yang melaksanakan wajib berkompeten dan

memiliki SKT
Melepas seluruh jumperan yang
tepasang pada Trafo 1 Ketinggian 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

2 Kejatuhan material 2 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo 3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja

4 Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah

lokasi pekerjaan
Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material
5
jatuh
Bongkar pasang trafo menggunakan
mobil crane dan pemasangan jumper 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik
kembali
2 Trafo jatuh 2 Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahapan pada SOP

Menggunakan mobil crane yang masih layak dan telah

3 Kesalahan penyambungan trafo 3
tersertifikasi

4 Induksi listrik 4 Operator mobil crane telah berkompeten

Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

5 jatuh
Turun dari Tiang
1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness masih terpasang pada badan
pekerja
Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak
2 Tangga Licin 2
tangga

3 Tangga Jatuh 3 Pastikan tangga masih terikat pada tiang

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out 1
Memberikan tegangan pada trafo memasukkan cut out
melalui cut out
2 Induksi listrik

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON