GERAKAN PRAMUKA SMK NEGERI RAJAPOLAH

AMBALAN ALI PRAJA (03.075) – DEWI CITRA RESMI (03.076)

Jalan Ciinjuk No.1 Sukaraja Rajapolah – Tasikmalaya 46155 - Jawa Barat
Nomor : 001/Pram.SMKNRJP/75.76/X/2019 23 Oktober 2019
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada Yth.
Orang Tua Siswa / Wali
di
tempat
Assalamu’alaikum, Wr.Wb
Salam sejahtera kami sampaikan semoga apa yang kami rencanakan ada dalam
kelancaran serta senantiasa mendapat ridha Alloh SWT. Aamiin
Berdasarkan program kerja Ambalan Ali Praja dan Dewi Citra Resmi, maka kami
bermaksud untuk melaksanakan kegiatan“Pelantikan Pramuka Penegak Bantara ”.
Adapun waktu pelaksanaannya :
hari : Sabtu s.d Minggu
tanggal : 26 s.d 27 Oktober 2019
pukul : 13.00 WIB s.d.Selesai;
tempat : Kampus SMK NegeriRajapolah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami berharap Bapak/Ibu bisa mengizinkan
Putra/Putri anda mengikuti acara tersebut yang bersifat wajib.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kerja
sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum, Wr, Wb

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Moch Putra Nasruloh, AP Erni Nurjakiah, DCR

NTA. 09.06.03.075.0079 NTA. 09.06.03.076.0079
Diketahui,
Pembina Pa, Pembina Pi,

Awaludin Aziz, ST. Rizka Afifah, S.Pd.

NTA. 09.06.03.075.0003 NTA. 09.06.03.076.0003
Lampiran 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya *MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN* anak
saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Untuk mengikuti kegiatan Pelantikan Bantara. Adapun alasan tidak
mengizinkan mengikuti kegiatan tersebut adalah :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

......., .... Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Orang Tua Siswa

( ............................)