2005 03

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan

Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephuh@yahoo.com
LAPORAN KECELAKAAN KERETA API

ANJLOK KA 1365
DI KM 344 + 418
EMPLASEMEN KARANGGANDUL, PURWOKERTO
JAWA TENGAH
LAPORAN AKHIR
Nomor Urut Kecelakaan: KA.05.08.07.01
Jenis Kecelakaan: Anjlok

Lokasi: Km 344 + 418
Emplasemen Karanggandul
Purwokerto
Lintas: Purwokerto – Bumiayu
Propinsi: Jawa Tengah
Wilayah: Daop V Purwokerto
Hari/Tanggal Kecelakaan: Minggu, 10 Juli 2005
Jam: 14.07 WIB
Korban: Tidak ada korban jiwa
Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total

Awak KA - - - 0
Penumpang - - - 0
Lain-Lain - - - 0
Total 0 0 0 0
DATA KERETA API
Jenis Lokomotif: CC 201

Buatan: General Electric (USA)
Berjalan dengan ujung: Panjang di muka
Nomor Kereta Api: CC 20151 dan CC 20147
Jenis Operasi: Kereta BBM
Route: Purwokerto – Tegal
Jam Keberangkatan: 14.07 WIB
Kerusakan kereta: 2 gerbong anjlok dan 1 gerbong terguling
Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 1 of 31

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
DATA AWAK KERETA API
Awak di Lokomotif CC 20147
Tahun Medical Check Up

Jabatan Pendidikan Brevet
kelahiran Terakhir
Masinis 1951 STM CC201/203 04 Juli 2005
Asisten Masinis 1952 STM BB 200/201 04 Juli 2005
Awak di Lokomotif CC 20151
Tahun Medical Check Up

Jabatan Pendidikan Brevet
kelahiran Terakhir
Masinis 1953 STM CC201/203 07 Juli 2005
Asisten Masinis 1975 STM BB 201 06 Juli 2005
KP 1954 SLTP B50 07 Juli 2005
PLKA/TKA 1953 SDN - 07 Juli 2005

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
1 INFORMASI FAKTUAL
1.1 Kronologis Kejadian
Pada hari Minggu tanggal 10 Juli 2005, KA 1364 dengan 14 rangkaian KKW yang dibawa
oleh 1 lokomotif CC 20151 bermuatan bahan bakar minyak berisi solar, premium dan minyak
tanah diberangkatkan dari Stasiun Maos menuju Tegal. Sampai di Kroya, lokomotif dilangsir
dan dipindah menuju ke arah Purwokerto dan nomor KA berubah menjadi KA 1365.
Pada jam 12.45 rangkaian KA 1365 tiba di Stasiun Purwokerto (terlambat 30 menit) dan
berhenti untuk dilakukan pemeriksaan oleh petugas schowing dan untuk menunggu bersilang
dengan KA 1354 dan KA 12B serta disusul oleh KA 125 dan KA 47. Pemeriksaan dilakukan
karena rangkaian akan ditambah 1 lokomotif (CC 20147) di muka rangkaian untuk menambah
tenaga. Hal ini dilakukan mengingat berat total rangkaian 672 ton dan lintas antara Purwokerto
– Petuguran melewati tanjakan 14 ‰. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan visual terhadap roda,
rem blok, alat tolak tarik (coupler), tumbengan (selang airbrake), ploegkraan, rantai pengaman
dan diakhiri dengan pengujian rem statis dan dinamis. Keseluruhan hasil pemeriksaan
dilaporkan dalam keadaan baik.
Sistem pengereman rangkaian KA 1365 dengan lokomotif CC 20151 dan CC 20147

mempergunakan airbrake. Namun penambahan lokomotif CC 20147 yang dilakukan di Stasiun
Purwokerto tidak disertai dengan penyambungan airbrake antar lokomotif (penggandengan
hanya dengan penyambungan coupler dan rantai pengaman).
Setelah ditambah satu lokomotif dan sinyal keluar menunjukkan aspek aman (aspek hijau),
pada jam 13.56, KA 1365 diberangkatkan dari Stasiun Purwokerto dengan mempergunakan
sepur IV menuju tujuan akhir Stasiun Tegal . Pengendalian rangkaian KA 1365 ini dilakukan
oleh masinis lokomotif ke-2 (CC 20151) sedangkan masinis lokomotif pertama (CC 20147)
hanya bertugas memberikan power tambahan kepada rangkaian dan pengereman lokomotif
apabila diperlukan (emergency).
Menjelang masuk stasiun Karanggandul, sinyal muka menunjukkan aspek hijau. Kemudian
memasuki Stasiun Karanggandul, sinyal masuk beraspek kuning dengan bertuliskan angka 3
yang berarti rangkaian kereta akan masuk sepur belok (sepur I) untuk bersilang dengan KA
102A Purwojaya.
Di Km 344 + 418 emplasemen Karanggandul pada sepur belok (sepur I) beberapa gerbong
rangkaian KA 1365 mengalami anjlok dan terguling. Akibat peristiwa anjlok tersebut, gerbong
ke-6 (KKW 820) anjlok 4 as, gerbong ke-7 (KKW 812) terguling dan gerbong ke-8 (KKW
838) anjlok 4 as dalam kondisi miring.
Kecelakaan ini menyebabkan rinja (rintang jalan) mulai jam 14.07 WIB tanggal 10 Juli 2005
sampai dengan jam 04.00 WIB tanggal 11 Juli 2005.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
1.2 DATA AWAK KERETA API
1.2.1 Masinis CC 20147

Umur : 54 tahun
Masuk Perusahaan : 14 Januari 1973
Pendidikan Terakhir : STM
Pelatihan Terakhir : TLD 2 / Tahun 1986
Surat Tanda Kecakapan : CC 201/203 BB 201/200
Masa Berlaku STK : 1986
Tanggal Terakhir Check-Up : 04 Juli 2005
1.2.2 Masinis CC 20151
Umur : 52 tahun
Masuk Perusahaan : 01 Maret 1975
Pelatihan Terakhir : TLD 2 / Tahun 1975
Surat Tanda Kecakapan : CC 201/208 BB 201/200
Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2004
1.2.3 Asisten Masinis CC 20147
Umur : 50 tahun
Masuk Perusahaan : 15 Januari 1974
Pelatihan Terakhir : TLD1 / TLD 2
Surat Tanda Kecakapan : CC 201/ 203 BB 200/201
1.2.4 Asisten Masinis CC 20151
Umur : 30 tahun
Masuk Perusahaan : 01 Juni 1996
Pelatihan Terakhir : D3 Mas/ 2000
Surat Tanda Kecakapan : CC 201/203 BB 201
1.3 RANGKAIAN KERETA API

1.3.1 Data Lokomotif CC 20147
No. Lok : CC 20147
Buatan : General Electric
Mulai Dinas : 07 Juni 1983
PA Akhir : -
Semi PA : 20 Januari 2005
PA Berikutnya : -
Pemeriksaan 6-bulanan : 05 Juli 2005
Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Deadman Pedal Baik :

Radio Lok Baik :
Lampu Sorot Menyala Baik :
Automatic Brake Baik :
Independent Brake Baik :
Speedo meter Baik :
Traksi Motor 5 Buah/ 1 TM rusak dan dilepas sejak
:
kilometer tempuh Km 211.696
Wiper : Baik (2 Pneumatic/ 2 Mekanik)
Throttle handle : Baik
• Lokomotif CC 20147 tidak dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala.
1.3.2 Data Lokomotif CC 20151
No. Lok CC 20151 :
Buatan General Electric
:
Mulai Dinas 05 Juni 1983 :
PA Akhir - :
Semi PA 14 Agustus 2004:
PA Berikutnya - :
Pemeriksaan 6-bulanan 17 Februari 2005
:
Deadman Pedal Baik :
Radio Lok Baik :
Lampu Sorot Menyala Baik :
Automatic Brake Baik :
Independent Brake Baik :
Speedo meter Jalan :
Traksi Motor 5 Buah/ 1 TM No. 6. rusak dan dilepas
:
tanggal 08 Juli 2005
Wiper : Baik (2 Pneumatic/ 2 Mekanik)
Throttle handle : Baik
• Lokomotif CC 20151 dilengkapi Sertifikat Uji Berkala No. KA 402/303/11/DRJD/2004
tanggal 14 Oktober 2004 yang diterbitkan oleh Dirjen Perhubungan Darat dengan masa
berlaku 1 tahun dan tidak ada lampiran pemeriksaan yang dilaksanakan pada saat uji
berkala.
1.3.3 Data Gerbong (KKW) Rangkaian KA 1365
Tabel 1. Data PA Rangkaian KA
Rangkaian Jenis Gerbong & Berat Isi
Type Mulai Dinas PA PAD
Ke seri No (1000 kg)
1 KKW 324 Ride Control 45 03.04.1966 28.05.2003 28.05.2009
2 KKW 314 Craddle 45 19.12.1965 07.01.2004 07.01.2010
3 KKW 28 Ride Control 45 26.02.1965 12.02.2002 12.02.2008
4 KKW 824 Ride Control 45 09.10.1984 30.06.2004 30.06.2010
5 KKW 821 Ride Control 45 13.12.1984 24.06.2004 24.06.2010
6 KKW 820 Ride Control 45 30.04.2004 31.03.2004 31.03.2010
7 KKW 812 Ride Control 45 29.08.1977 26.10.2000 26.10.2006
8 KKW 838 Ride Control 45 26.07.1984 18.09.2000 18.06.2006
9 KKW 835 Craddle 45 25.10.1964 29.10.2004 29.10.2010
10 KKW 833 Ride Control 45 19.04.1984 21.09.2004 21.09.2010
N 12 KKW 116 Ride Control 45 22.03.1972 28.10.2003 28.10.2009
Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
13 KKW 810 Ride Control 45 05.02.1985 29.02.2000 29.02.2006

14 KKW 75 Ride Control 45 22.07.1972 21.09.2001 14.02.2007
Total berat rangkaian : 672 ton
• Dari seluruh rangkaian KA 1365, hanya Gerbong KKW 820 yang dilengkapi dengan
Sertifikat Uji Berkala. Penerbitan sertifikat uji kelaikan tangki/ketel diluar kewenangan
Dephub dan tim tidak menemukan karena disimpan PT. PERTAMINA.
• Bogie Cradle
Adalah jenis bogie kereta penumpang dan dikenal sebagai bogie K-3. Bogie cradle
digunakan antara lain pada kereta ukur DINW-1 atau U-25301 buatan tahun 1925 yang
telah mengalami modifikasi dari plain bearing menjadi roller bearing.
Pegas primer menggunakan pegas daun yang dikombinasikan dengan pegas ulir
sedangkan pegas sekunder menggunakan pegas daun tanpa dilengkapi peredam kejut
(shock absorber).
• Bogie Ride Control
Adalah jenis bogie gerbong barang dan lebih sederhana daripada bogie kereta
penumpang karena hanya menggunakan satu tingkat pemegasan saja.
Bogie ride control adalah jenis three piece bogie yang mempunyai rangka fleksible dari
baja tuang, menggunakan pegas ulir dan peredam gesek yang bersifat konstan.
Bogie Ride Control digunakan pada berbagai jenis gerbong yaitu tertutup (GGW),
gerbong pasir (YYW), gerbong ballast (ZZOW), gerbong semen (TTW) dan gerbong
ketel (KKW). Gerbong yang menggunakan bogie ride control dibuat oleh pabrik ARAD
Rumania, Sumitomo dan Korea.
1.4 INFORMASI JALAN REL
Kondisi jalan rel di emplasemen Karanggandul Km 343+720 sampai dengan Km 344+522

terdiri dari dua sepur (sepur I dan sepur II).
A. Sepur I
a. Sepur I dengan type rel R.42 dalam keadaan baik
dan sambungan dengan wesel R.54 menggunakan
las thermit.
Rel : R.42
Bantalan : Beton
Lengkungan : Radius 300 m
Penambat : Pandrol Clip
Ballast : Kricak Penuh
Gambar . Kondisi Prasarana Sepur

I empl Karanggandul

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
b. Jarak pandang masinis dari perlintasan JPL 35./58.362 ke arah stasiun terletak di
lengkungan dan terhalang rumah penduduk (tidak bebas pandang) serta pepohonan .
Gambar . Kondisi Jarak Pandang Bebas Masinis empl Karanggandul
B. Sepur II
a. Sepur II dengan type rel R.42 dalam keadaan aus maksimum (lebih dari 13 mm) dan
sambungan dengan wesel R.54 menggunakan las thermit.
Rel : R42
Bantalan : Kayu
Penambat : Pandrol Clip
Ballast : Kricak Penuh
Lengkungan : Radius 300 m
b. Dalam bulan Agustus 2005 direncanakan akan diganti dengan R.54 dan bantalan
beton.
Gambar . Kondisi prasarana sepur II empl Karanggandul

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
C. Wesel
a. Stasiun Karanggandul (dari arah Purwokerto), memiliki 2 tipe wesel; 2 wesel ujung
(wesel baru) R.54 dengan perbandingan 1:12 dan 2 wesel lainnya R.42 dengan
perbandingan 1:10.
Sebelum dipasang wesel baru tipe R.54, Stasiun Karanggandul tidak dapat digunakan
untuk bersilang karena panjang jalan rel hanya 170 m.
Setelah melewati wesel ujung sepur I terdapat lengkungan dengan diameter R=300
meter.
b. Wesel 1:12 di jalan rel R.54, apabila rangkaian akan melewati wesel tersebut
kecepatan maksimum yang diijinkan adalah 40 Km/jam. Namun di emplasemen
Karanggandul, wesel 1:12 digunakan untuk sepur belok dengan kecepatan yang
diijinkan untuk melewati wesel tersebut adalah 30 Km/jam (tertera dalam sinyal
masuk dilengkapi angka 3).
c. Wesel ujung arah Purwokerto R.54 sudut 1:12 terletak di lereng 10,7 ‰ dan di
lengkung peralihan (lengkung wesel menggunakan peninggian rel luar).
D. Perangkat telekomunikasi di lokasi PLH mempergunakan sinyal VHF dan dilaporkan
dalam kondisi baik maka hubungan komunikasi antara PK, PPKA dan Masinis dilaporkan
baik.
E. Perangkat sinyal listrik sudah mempergunakan CTC berpusat di Purwokerto dengan tipe
Westrace Interlocking buatan Westinghouse, Australia dalam kondisi baik.
1.5 INTERVIEW
1.5.1 Masinis Lok CC 20151
• Setelah melakukan uji pengereman statis dan dinamis, KA 1365 tujuan Purwokerto –
Tegal berangkat jam 13.56, ybs bertugas di lokomotif CC 20151 yang berada di
lokomotif ke-2 (belakang).
• Berangkat Stasiun Purwokerto sinyal keluar aspek hijau dan saat akan memasuki stasiun
Karanggandul sinyal muka beraspek hijau serta sinyal masuk beraspek kuning dengan
bertuliskan angka 3. Setelah melihat angka 3, berusaha menurunkan throttle handle.
• Setelah melihat wesel ujung, ybs berusaha melakukan pengisian pengereman tetapi
karena posisi lokomotif double traksi, maka kereta tetap meluncur sampai tempat
kejadian.
• 50 m setelah tempat kejadian, ybs merasakan adanya sentakan. Ybs berusaha menengok
belakang karena tikungan dan terhalang adanya perumahan penduduk di sekitar lokasi,
ybs hanya dapat melihat 6 rangkaian dibelakangnya tetap meluncur dan kemudian
melakukan pengereman lokomotif.
• Setelah kereta api berhenti, ybs mengontrol rangkaian dan mengetahui rangkaian KA
anjlok. Rangkaian KA ke-6 terputus dan tanki BBM mengalami kebocoran. Masinis
berusaha melaporkan kepada KP dan meminta agar KP melaporkan kejadian kepada
PPKA sedangkan masinis berusaha mengamankan BBM dari masyarakat.
• Kecepatan dari Purwokerto sampai sinyal masuk Stasiun Karanggandul sekitar 35
Km/jam dan setelah sampai sinyal masuk beraspek kuning ybs menurunkan throttle
handle. Pada saat mendekati wesel ujung, ybs melakukan pengisian rem dan kecepatan
30 – 35 Km/jam. Speedometer berfungsi dengan baik, tetapi tidak memperhatikan
kecepatan KA pada saat kejadian.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
• Setelah hentakan akibat anjlok dan rangkaian putus, KA masih meluncur.

1.5.2 Asisten Masinis Lok CC 20151
• Perjalanan KA 1365 menggunakan double traksi dengan pemegang kendali adalah lok
CC 20151 di posisi belakang lok CC 20147.
• 2 macam penggandengan lokomotif yang dilakukan di PT. KA ada 2 yaitu :
penggandengan komplit (untuk melepaskannya kira-kira menghabiskan waktu 15 menit
dan harus dilakukan oleh PUK di Stasiun Prupuk) dan penggandengan tidak komplit
dengan rantai dan coupler (untuk melepaskannya kira-kira menghabiskan waktu 5 menit
dan dilakukan di Stasiun Bumiayu dengan dipandu PPKA)
• Pada saat kejadian terjadi pengereman dan kereta berhenti, masinis melakukan
pemeriksaan rangkaian KA. Pada saat melakukan pemerikasaan ternyata ada kereta
anjlok.
• Kecepatan kereta api pada saat kejadian sekitar 35 – 40 km/jam. Speedometer bekerja
dengan baik, tetapi tidak memperhatikan.
• Pengendalian kereta api di lokomotif kedua, ybs mengalami hambatan antara lain:
¾ pandangan ke depan kurang luas;
¾ koordinasi dengan masinis lokomotif didepannya kurang sempurna;
¾ reaksi kurang cepat.
• Apabila kereta api menggunakan double traksi seharusnya digandeng secara sempurna
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
1.5.3 Masinis Lok CC 20147

• Berangkat dari Purwokerto jam 13.56 dengan double traksi yaitu lok CC 20147 (terletak
di muka) dan CC 20151 (terletak di belakang). Pemegang kendali dalam perjalanan
adalah lok CC 20151 yang berada diposisi belakang CC 20147. Pada lintas Purwokerto
– Bumiayu terdapat tanjakan maka diberikan tambahan tenaga oleh lokomotif CC 20147.
• Sinyal muka Stasiun Karanggandul menunjukkan aspek hijau, sinyal utama/masuk
menunjukkan aspek kuning dan angka 3 menyala. KA 1365 memasuki sepur 1 atau sepur
belok.
• Kemudian pada Km 344 + 418 rangkaian ke-8 terguling dan rangkaian putus. Rangkaian
di depannya (nomor 7) anjok 3 as dan terseret. Rangkaian ke-9 anjlok 4 as. KA berhenti
dan masinis berusaha untuk melihat rangkaian. Masinis kemudian melihat kebelakang
dan terlihat adanya kepulan debu akibat anjlok, ybs melakukan pengereman lokomotif
(system pengereman airbrake).
• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian sekitar 30 – 40 Km/jam. Speedometer berfungsi
dengan baik tetapi ybs tidak memperhatikan besaran yang tertulis.
• Di Stasiun Karanggandul, direncanakan KA 1365 akan bersilang dengan KA 102
berdasarkan informasi yang didapat ybs dari PPKA Purwokerto.
• KA 1365 menggunakan double traksi dan dilakukan penggandengan hanya dengan
coupler dan rantai pengaman saja, selang airbrake tidak dilakukan penyambungan karena
untuk mempercepat pelepasan lokomotif CC20147 dengan rangkaian dibelakangnya di
Stasiun Bumiayu dan selanjutnya lokomotif CC 20147 kembali ke Stasiun Purwokerto.
1.5.4 Asisten Masinis Lok CC 20147

• Selama perjalanan KA tidak mengalami gangguan dan aman.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian sekitar 42 – 43 Km/jam dan tidak

memperhatikan speedometer.
1.5.5 Petugas PUK Maos

• Menugaskan 3 orang untuk melakukan pemeriksaan kereta api yang datang maupun
yang akan berangkat.
• Ybs memantau dan mengarahkan agar pekerjaan baik dan benar.
• KA berangkat dari Maos – Kroya dengan nomor KA 1364, sampai di Kroya rangkaian
diganti nomor menjadi KA 1365 setelah lokomotif diputar menuju Purwokerto.
• Pada saat pemberangkatan sudah diperiksa, dan di check sheet baik dan normal yang
disaksikan oleh PPKA, KP, Masinis dan Petugas Schowing.
• Rangkaian KA harus dicek kembali apabila terjadi perubahan rangkaian.
1.5.6 Penjaga PJL No 352 Emplasemen Stasiun Karanggandul

• Ybs mulai dinas jam 13.00 WIB, semua peralatan ada dan baik.
• Menerima perintah dari PPKA dengan menggunakan telepon untuk menutup pintu
perlintasan. Setelah KA 1365 masuk sepur 1 (sepur belok) di BH 1360 ketel rangkaian
nomor 7 seperti menyenggol pinggir jembatan, dan melihat ada kepulan debu. Ternyata
KA anjlok setelah melewati jembatan dan segera melaporkan ke PPKA.
• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian 40 – 50 Km/jam.
• Setelah memberitahukan PPKA sambil mengangkat tangan untuk memberitahukan
kepada masinis, bahwa terjadi rangkaian anjlok. Meyakinkan PPKA kalau kereta api
anjlok dan 5 menit kemudian PPKA memberitahukan bahwa rangkaian KA 1365 terjadi
anjlok.
1.5.7 Pengawas Schowing Stasiun Purwokerto

• Bertugas memeriksa kereta api yang datang dan akan berangkat di Stasiun Purwokerto
dibantu tiga orang petugas Schowing.
• Kereta api 1365 masuk Stasiun Purwokerto jam 12.45, terlambat 30 menit.
• Pemerikasaan terhadap rangkaian KA 1365 dengan posisi di kanan KA, dan berjalan dari
lokomotif sampai akhir rangkaian untuk memeriksa roda, rem blok, plug kraan,
tumbengan, rantai pengaman, claw/coupler.
• Hasil pemeriksaan baik dan selanjutnya dilaporkan kepada PPKA.
• Rangkaian KA 1365 menunggu lokomotif tambahan (CC 20147) dan menunggu
bersilang dengan KA 1354 (BBM kosong) dan KA 12B (Argo Dwipangga) dan disusul
KA 47A (Taksaka) dan KA 125A (Fajar Utama)
• Setelah dilakukan pemeriksaan dilakukan uji pengereman statis.
• Mengusulkan apabila gerbong KKW 14 buah, penambahan lokomotif sebaiknya dengan
menyambung selang airbrake sesuai dengan peraturan yang berlaku.
1.5.8 KDT Purwokerto

• Purwokerto memiliki KA BBM 4 rangkaian dengan 2 lokomotif (KA 1353, KA 1361,
KA 1365, KA 1357) tujuan Tegal, masing-masing rangkaian terdiri dari 14 KKW
dengan berat total 672 ton. Dengan berat tersebut dan lintas Purwokerto – Bumiayu
merupakan jalan tanjakan 14 ‰ diperlukan lokomotif tambahan sebagai tambahan
tenaga (power).
Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
• Untuk menghemat waktu, lokomotif tambahan hanya sampai Stasiun Bumiayu dan harus
kembali lagi ke Purwokerto untuk dinas kembali menarik KA BBM yang lain.
• Penggandengan dengan airbrake menurut R16A.
• Perjalanan KA BBM dengan traksi ganda yang hanya disambung coupler dan rantai
pengaman serta pemegang kendali di lokomotif yang kedua sudah biasa dilakukan sejak
lama.
• Menurut ybs, yang benar:
¾ Pemegang kendali perjalanan kereta api oleh masinis lokomotif yang di muka.
¾ Lokomotif yang kedua menambah power dan memeperhatikan semboyan.
¾ Seharusnya semua terangkai termasuk selang airbrake, sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
• Perjalanan kereta api dengan traksi ganda secara multiple unit di Pulau Jawa sudah tidak
mungkin dilakukan karena peralatannya sudah di”preteli” (peralatan multiple unit sudah
tidak lengkap).
• Di Depo traksi Purwokerto selang airbrake sering terlambat datang.
1.5.9 PPKA Purwokerto

• Tiap kereta ketelan (KKW) lebih dari 8 KKW harus traksi ganda, untuk mengatasi
tanjakan Purwokerto – Bumiayu (14 ‰). Penggunaan traksi ganda ini telah sejak lama
biasa dilakukan di lintas ini. Perintah ini berdasarkan telegram, tetapi tim tidak
menemukan telegram yang dimaksud.
• KA 1365 masuk Purwokerto jam 12.45, terlambat 30 menit, menunggu bersilang KA
1354 dan KA 12B, disusul dengan KA 125.
• KA 1365 berangkat 13.56 terlambat 54 menit. Dengan susunan rangkaian CC 20151 dan
CC 20147 dan rangkaian KA 14 KKW dengan muatan 672 ton, dengan maksud untuk
menghemat airbrake system.
• Setelah KA 1365 berangkat, pada jam 14.00 serah terima dinasan kepada petugas PPKA
shift 2, ybs terus pulang.
• Pada jam 14.07 di rumah mendapat informasi bahwa KA 1365 anjlok.
• Pelaksanaan penggandengan traksi ganda dipandu oleh juru langsir atas perintah PPKA
Purwokerto.
1.5.10 PPKA Karanggandul

• Ybs dinas siang, setelah serah terima dengan petugas sebelumnya pada jam
13.15.Petugas sebelumnya memberitahukan bahwa dari Stasiun Purwokerto KA 1365
minta aman dan dari Stasiun Karang Sari KA 102A (Purwojaya) menunggu, akan
bersilang di Stasiun Karanggandul.
• Setelah mengganti dinas, KA 1365 aman jam 13.55 dan berangkat jam 13.56
• Kemudian mendapat informasi dari PJL 352 melalui telepon local bahwa KA 1365
anjlog. Bersamaan dengan hal itu KA Purwojaya dari Stasiun Karang Sari aman 14.07
berangkat 14.08. Indikator meja pelayanan tidak menunjukkan indikasi gangguan, karena
itu ybs keluar dari ruangan untuk meyakinkan tetapi tidak kelihatan.
• Jam 14.10 melakukan komunikasi dengan PK bahwa KA Purwojaya boleh jalan menuju
Stasiun Karanggandul. Karena sibuk ybs meminta bantuan PPKA Karanggandul yang
pada saat itu tidak dinas (luar dinas) untuk mengawal KA Purwojaya masuk sepur zone
(sepur 1) jam 14.38 terlambat 145 menit.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
• Ybs menerima KDLB dari KP KA 1365 dan kemudian membuat telegram mengenai
kejadian PLH ini.
• Evakuasi penumpang KA Purwojaya dengan KA campuran (3 KA penumpang, yaitu 1
kereta eksekutif dan 2 kereta bisnis dan ditambah 2 KKW).
• Rangkaian KA 1365 yang terdiri dari 5 KKW yang tidak anjlok, diberangkat menuju
Tegal jam 20.43.
• Mengusulkan adanya refreshing R19.
1.5.11 KP KA 1365
• KA 1365 siap di emplesemen dan berada di sepur IV Stasiun Purwokerto.
• Setelah dicek rangkaian baik, Lapka ditandatangani oleh pengawas schowing.
• Oleh PPKA disuruh bersiap di sepur IV menunggu bersilang dengan KA 12B. Setelah
Ka 12B masuk Purwokerto KA 1365 berangkat jam 13.54.
• Dalam perjalanan dari Purwokerto ke Karanggandul aman dan tidak ada permasalahan
yang mencurigakan.
• Posisi ybs berada di lokomotif kedua (CC 20151) sebelah kiri dan sepanjang perjalanan
ybs tidak memperhatikan jalan dan semboyan serta kecepatan KA.
• Ybs berdinas sebagai PAP yang ditugaskan oleh PPKA Purwokerto sebagai KP KA
1365, mewakili KP yang seharusnya berdinas.
1.5.12 PLKA Purwokerto

• Memeriksa rangkaian rem, coupler, rantai, bogie sampai dengan belakang dalam
keadaan baik. Tidak ada tumbengan dengan cara melihat plugkran.
• Mengecek pengereman dengan melakukan press rem.
• Kondektur tidak melakukan pengecekan rangkaian.
• Diberangkatkan dari Purwokerto 13.56, posisi pada gerbong ketiga dari belakang
(gerbong nomor 11).
1.5.13 PK/OC Purwokerto
• Ybs dinas pagi dan serah terima kepada petugas penggantinya jam 14.00.
• Ybs memberitahukan kepada PPKA Stasiun Purwokerto, KA 1365 akan bersilang
dengan KA 102 di Stasiun Karanggandul.
• Ybs mengusulkan pembinaan masinis bertatap muka dengan petugas PK/OC agar supaya
terjalin komunikasi yang baik.
1.6 KERUSAKAN AKIBAT KECELAKAAN
1.6.1 Prasarana
a. Jalan Kereta Api
• 200 buah bantalan beton rusak/pecah
• Rel 42 sepanjang 40 m (sepur 1 = 23 m dan sepur 2 = 17 m) bengkok
• 1 unit lidah wesel rusak

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
b. Persinyalan wesel No. 0923

• 2 buah stang deteksi bengkok
• 1 buah kopel stang bengkok
• 1 buah plat lintas bengkok
• 1 buah kusen/frame bengkok
1.6.2 Sarana
a. Rangkaian KKW 820 : anjlok 4 as
b. Rangkaian KKW 812 : anjlok 4 as dan terguling 60º
c. Rangkaian KKW 838 : anjlok 4 as
d. Frame dan 1 bogie KKW 812 rusak

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
2 ANALISIS
2.1 SARANA
2.1.1 Kelaikan Lokomotif KA 1365
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api
Pasal 82, setiap sarana kereta api memiliki sertifikat uji pertama dan uji berkala dikeluarkan
oleh Ditjen Perhubungan Darat yang didapat setelah menjalani proses pemeriksaan dan
pengujian. Uji berkala dilakukan paling lama 1 (satu) tahun sekali.
Pasal 84 Keputusan Menteri Perhubungan tersebut menetapkan pemeriksaan dan pengujian
untuk mendapatkan sertifikat lulus uji tersebut harus dilakukan dengan peralatan-peralatan
yang telah dirawat dan dikalibrasi sbb:
a. alat uji dimensi;
b. alat uji system pengereman;
c. alat uji emisi gas buang;
d. alat uji bogie;
e. alat pengukur kebisingan;
f. alat pengukur terang cahaya;
g. alat pengukur temperature;
h. alat uji beban mesin;
i. alat uji kecepatan;
j. alat uji beban generator dan traksi motor;
k. alat pengukur berat;
l. alat angkat dan pemeriksa kondisi teknis bagian bawah sarana kereta api;
m. peralatan bantu lain.
Pemeriksaan dan pengujian dengan mempergunakan peralatan seperti di atas diharapkan
setiap sarana kereta api dapat beroperasi secara laik dan aman.
Lokomotif 20147 maupun CC 20151 masing-masing menggunakan 5 TM (Traksi Motor)
yang seharusnya 6 TM, karena 1 TM masing-masing rusak (manco).
Lokomotif CC 20147 dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala namun tim tidak menemukan
lampiran sertifikat yang menjelaskan komponen yang dilakukan pengujian tersebut.
Sedangkan CC 20151 tidak diketemukan Sertifikat Uji Berkala.
2.1.2 Double Traksi /Traksi Ganda
Reglemen R16 A tentang Dinas Lokomotif Diesel/ Elektrik/ Hydraulic pada Pasal 49
Peraturan Tentang Perjalanan Kereta Api Dengan Dua Lokomotif Di Muka menentukan:
(1) Pada traksi berganda, lokomotif yang tenaganya lebih kuat (besar) ditempatkan di
depan.
(2) Bila pada waktu berjalan dengan rem udara tekan salah satu lokomotif tidak
diperlengkapi dengan rem udara tekan, maka lokomotif tersebut ditempatkan di muka.
Bila pada waktu berjalan dengan rem pakem, salah satu lokomotif tidak diperlengkapi
dengan rem pakem, maka lokomotif tersebut ditempatkan di muka.
Masinis lokomotif yang di muka bertindak seakan-akan ia jalan dengan suatu kereta api
yang dilayani dengan rem tangan sedang masinis dari lok yang kedua
Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
mempergunakannya rem udara tekan atau rem pakem menurut semboyan-semboyan

yang diberikan oleh masinis yang di muka.
(3) Apabila kedua lokomotif tersebut diperlengkapi dengan rem udara tekan dan melayani
kereta api dengan rem udara tekan, maka masinis lok kedua tidak perlu melayani abar
rangkaian maupun abar lokomotif dan handel rem ditempatkan pada kedudukan tidak
bekerja.
Hanya dalam keadaan memaksa masinis lok kedua boleh menggunakan rem udara
tekan.
Apabila kedua lokomotif tersebut diperlengkapi dengan rem pakem, dan melayani kereta
api dengan rem pakem, maka masinis lok kedua tidak perlu melayani abar lok rangkaian
dan handel rem ditempatkan pada kedudukan tidak bekerja.
Hanya dalam keadaan memaksa masinis lok kedua boleh menggunakan rem pakem.
Angkutan BBM dari Purwokerto – Tegal dengan muatan lebih dari 8 KKW (berat ± 400 ton)
kereta api harus menggunakan traksi ganda. KA 1365 dengan rangkaian 14 KKW (berat 672
ton) telah menggunakan traksi ganda (CC 20147 dan CC 20151).
Gambar . Daya Tarik Lokomotif CC 201 terhadap kecepatan

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Penambahan lokomotif CC 20147 pada rangkaian KA 1365 di Stasiun Purwokerto,

pelaksanaan penggandengannya dilakukan dengan merangkaikan coupler dan rantai
pengaman, sedangkan selang airbrake tidak disambung (penggandengan tidak
sempurna/tidak lengkap).
Penggandengan sedemikian ini mengakibatkan lokomotif CC 20147 (di muka rangkaian)
tidak dapat melakukan pengereman rangkaian melainkan hanya pengereman lokomotif.
Fungsi penambahan lokomotif di muka tersebut dimaksudkan hanya untuk menambah tenaga
pada rangkaian yang berat total rangkaiannya melebihi 400 ton dan lintas yang akan dilewati
dengan ketinggian lereng 14 ‰.
Penggandengan yang tidak disertai dengan penyambungan selang airbrake ini menyebabkan
pengereman rangkaian hanya dapat dilakukan oleh masinis di lokomotif kedua (CC 20151).
2.1.3 Kelaikan Gerbong KKW
Sesuai Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta
Api Pasal 82, setiap sarana kereta api memiliki sertifikat uji pertama dan uji berkala
dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat yang didapat setelah menjalani proses
pemeriksaan dan pengujian. Uji berkala dilakukan paling lama 1 (satu) tahun sekali.
Dari seluruh rangkaian yang berjumlah 14 KKW hanya gerbong KKW 820 yang memiliki
Sertifikat Uji Berkala yang dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat. Namun Tim tidak
dapat menemukan lampiran yang berisi tindakan pengujian yang dilakukan terhadap KKW
tersebut.
2.1.4 Taskom KKW 812
KKW 812 yang terguling akibat PLH ini mempergunakan bogie tipe ride control. Kondisi
taskom KKW 812 yang terguling diketahui sbb:
Kedalaman taskom : 35 mm
Pelumasan taskom : - bibir taskom sebelah dalam ada cukup pelumasan
- lubang dan pen skoneng cukup pelumasan
- bidang atas ring plat taskom kurang pelumasan
Ring Plat taskom : - diamater 250 mm
- tebal 0,5 mm (tebal standar 3 mm)
Kurang tebalnya ring plat taskom dan disertai kurangnya pelumasan pada bidang atas ring
taskom menyebabkan taskom gerbong tidak dapat bergerak secara fleksibel/kaku (terbatas)
terhadap gerbong (gerak yawing). Gerakan gerbong yang terbatas ini sangat rawan apabila
rangkaian melewati kondisi lintas yang melengkung karena dapat menyebabkan gerakan
gerbong tidak stabil sehingga mengakibatkan roda loncat keluar rel dan anjlok.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Gambar . Bogie Ride Control KKW 812

(inset : taskom KKW 812)

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
2.2 OPERASIONAL
2.2.1 Kecepatan KA 1365
Rekaman CTC Purwokerto
Perhitungan kecepatan KA 1365 sesuai dengan data rekaman CTC Purwokerto mulai
menduduki TC 09E di Purwokerto sampai dengan menduduki TC 13 di Karanggandul
sebagai berikut:
a. Antara TC 09E sampai dengan TC 14B (13.59.33 – 14.04.34)
v = 41,09 Km / jam
b. Antara TC 14B sampai dengan TC 14A (14.05.32 – 14.06.10)
v = 47,84 Km / jam
c. Antara TC 14B sampai dengan TC 14A (14.06.29 – 14.06.48)
v = 47,36 Km / jam
Perhitungan kecepatan yang dilakukan oleh PT. KA (dengan berdasarkan data pendudukan
sinyal) tidak memperhatikan adanya akselarasi (penambahan kecepatan) ataupun deselerasi
(pengurangan kecepatan) yang mungkin dilakukan oleh masinis KA 1365 di saat tertentu.
Sehingga kecepatan yang didapat ini hanyalah berupa kecepatan rata-rata pada interval jarak
dan waktu tertentu.
Download rekaman speedometer

Kecepatan KA berdasarkan hasil rekaman speedometer adalah sebagai berikut:
a. Jam 14.05.32, KA masuk TC 14B sinyal muka Stasiun Karanggandul
v = 47 Km / jam
b. Jam 14.06.10, sinyal masuk J14
v = 43 Km / jam
c. Jam 14.06.29, KA masuk wesel ujung Stasiun Karanggandul
v = 39 Km / jam
Hasil download speedometer adalah berupa grafik fungsi kecepatan terhadap jarak dan
waktu. Dari grafik tersebut kemudian digabungkan dengan data pendudukan sinyal di waktu
tertentu yang didapat dari rekaman CTC sehingga pada akhirnya didapat kecepatan rangkaian
KA di saat menduduki sinyal tersebut.
Analisis kecepatan rangkaian KA

Berdasarkan hasil wawancara dari petugas terkait pada saat kejadian, bahwa pada sinyal
masuk stasiun Karanggandul beraspek kuning dan bertuliskan 3 yang berarti bahwa kereta
harus berhati-hati dan kecepatan maksimum yang diijinkan adalah 30 Km/jam.
Tetapi berdasarkan hasil perhitungan kecepatan KA 1365 dari rekaman CTC Purwokerto dan
rekaman speedometer lokomotif CC 20147, rangkaian KA 1365 saat melewati sinyal masuk
J14 berjalan dengan kecepatan 43 Km/jam dan hal ini melebihi batas maksimum yang
diijinkan.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Gambar . Hasil download speedometer lokomotif KA 1365

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
2.2.2 Perjalanan Traksi Ganda KA 1365 (Double Traksi/ Multiple Unit Control)
Berdasarkan dengan Reglemen R16 A tentang Dinas Lokomotif Diesel/ Elektrik/ Hydraulic:
Pasal 49 Peraturan tentang perjalanan kereta api dengan dua lokomotif di muka:
(6) Masinis lokomotif yang di muka mengatur jalannya kereta api dan memberikan
semboyan-semboyan yang telah ditentukan dengan klakson. Pemberitahuan mengenai
perjalanan kereta api (misalnya hal-hal luar biasa yang perlu dicatat oleh ppka pada
laporan harian masinis) hanya ditulis dalam laporan harian masinisdari lokomotif yang
di muka.
(7) Masinis yang kedua bertanggung jawab juga atas perjalanan kereta api, tetapi hanya
mengenai hal-hal yang diketahuinya tentang kereta api dan lintasan yang bersangkutan.
Ia hanya diperbolehkan memberikan semboyan bahaya, apabila ia mengetahui sesuatu
bahaya terlebih dulu dari pada masinis yang di muka.
Ia harus tunduk kepada semboyan dan petunjuk yang diberikan kepadanya oleh masinis
lokomotif yang di muka.
(8) Kedua masinis mempunyai kewajiban yang sama terhadap kedudukan semboyan-
semboyan tetap. Pertanggung jawab atas pemeriksaan persilangan dan pemindahan
persilangan semata-mata diletakkan kepada masinis lokomotif di muka.
Berdasarkan Reglemen R19 Pasal 29:

(7) Yang disebut dobel traksi ialah apabila kereta api digerakkan oleh dua lokomotif yang
keduanya harus digandeng pada rangkaian kereta api itu. (Hal ini berbeda dengan
peraturan mengenai lokomotif pendorong; lihat pasal 33)
(8) Untuk perjalanan kereta api yang berjalan dobel traksi berlaku peraturan tersebut
dibawah ini:
a. Kedua masinis masing-masing harus mempunyai table kereta api dan laporan
harian masinis;
b. Masinis lokomotif yang di muka bertanggung jawab penuh atas perjalanan kereta
api; ia terima segala perintah dan pemberitahuan dari Pengawas peron, sedang
dalam laporan hariannya dicatat segala hal yang luar biasa;
c. Masinis lokomotif yang kedua bertanggung jawab juga atas perjalanan kereta api,
tetapi hanya mengenai hal-hal yang diketahuinya tentang kereta api dan lintas
yang bersangkutan; selanjutnya ia harus tunduk kepada isyarat dan petunjuk yang
diberikan kepadanya oleh masinis lokomotif yang di muka. Perintah dan
pemberitahuan yang dimaksud pada ayat ini dan sub b tidak perlu diberikan
kepada masinis lokomotif yang kedua itu, tetapi bila perlu dapatlah diberikannya
dengan lisan.
Kedua masinis mempunyai kewajiban yang sama terhadap kedudukan sinyal;
pertanggung jawab atas pemeriksaan persilangan dan pemindahan persilangan
semata-mata diletakkan kepada masinis lokomotif yang di muka.
Pada saat kejadian terjadinya PLH anjlok dan terguling KA 1365, perjalanan kereta api ini
dengan menggunakan traksi ganda/ double traksi dan beberapa hal yang harus diperhatikan
adalah:

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
a. Pada saat kejadian, masinis yang bertanggung jawab adalah masinis pada lokomotif
kedua (CC 20151), sedangkan dalam peraturan yang berlaku, masinis yang bertanggung
jawab adalah masinis pada lokomotif pertama (CC 20147).
b. Pada saat kejadian perintah berada pada masinis lokomotif kedua (CC 20151), sedangkan
dalam peraturan yang berlaku, selama perjalanan dengan traksi ganda ini lokomotif
pertama (CC 20147) memberikan perintah dan pemberitahuan kepada masinis lokomotif
kedua (CC 20151).
c. Pengereman dilakukan oleh masinis lokomotif kedua (CC 20151) atas perintah masinis
lokomotif pertama (CC 20147), tetapi karena penggandengan yang tidak disertai
penggabungan selang airbrake ini menyebabkan pengendalian rangkaian dilakukan oleh
masinis di lokomotif kedua (CC 20151), karena lokomotif pertama (CC 20147) tidak
dapat melakukan pengereman rangkaian.
d. Apabila dalam lokomotif dan rangkaian kereta api dilengkapi dengan rem udara tekan
(airbrake), maka selang airbrake harus disambungkan. Kedua lokomotif ini memiliki
selang airbrake, tetapi tidak disambungkan sehingga pengereman rangkaian hanya
dilakukan oleh lokomotif kedua, sedangkan lokomotif yang di muka melakukan
pengereman lokomotif.
e. Sesuai peraturan tentang traksi ganda tersebut di atas pengereman dilakukan oleh
lokomotif kedua atas perintah lokomotif pertama, tetapi pada saat PLH ini masing-
masing masinis bertanggung jawab terhadap masing-masing lokomotifnya sehingga
koordinasi tidak dapat dilaksanakan antara kedua masinis tersebut, karena masinis
lokomotif di muka yang mengetahui secara jelas jalan kereta api yang akan dilewati,
sedangkan pengendalian berada pada lokomotif kedua. Tidak adanya koordinasi antar
masinis dapat terjadi saat pengereman lokomotif yang dilakukan masinis lokomotif
pertama terlebih dahulu daripada lokomotif kedua. Hal ini menyebabkan adanya gerakan
rangkaian tidak stabil (hentakan/sundulan) yang mengakibatkan terjadinya loncatan roda
keluar rel.
2.2.3 Awak Kereta Api
Penjelasan Undang-undang No. 13 Tahun 1992 tentang Perkeretaapian Pasal 12 tertulis

sebagai berikut:
Sesuai tuntutan perkembangan teknologi dan kelangsungan usaha, badan penyelenggara
dituntut secara berkesinambungan meningkatkan keterampilan dan kualitas sumber daya
manusia di perkeretaapian melalui pendidikan dan pelatihan.
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api
Bab IX menetapkan:
Pasal 95
(1) Setiap awak kereta api wajib memiliki kualifikasi teknis tertentu di bidang
perkeretaapian sesuai dengan bidang pekerjaannya
(2) Kualifikasi teknis tertentu berdasarkan tingkat keahlian, pengalaman dan
pendidikan melalui pelatihan.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Pasal 96
(1) Setiap awak kereta api yang dinyatakan memenuhi kualifikasi teknis diberi
sertifikat dan tanda kualifikasi teknis sesuai dengan jenis kualifikasinya oleh
Direktur Jenderal.
(2) Setiap awak kereta api yang menjalankan tugas harus mengenakan tanda
kualifikasi teknis.
Dari data yang ada, awak KA 1365 (masinis, asisten masinis dan KP) dan PPKA yang
menjalankan kereta api pada waktu kejadian mempunyai kewenangan untuk menjalankan
karena telah memiliki surat tanda kecakapan (brevet) yang bukan dikeluarkan oleh Ditjen
Perhubungan Darat melainkan oleh PT. Kereta Api. Brevet tersebut berlaku untuk selama
yang bersangkutan menjadi pegawai PT. KA kecuali brevet tersebut dicabut karena awak
KA melakukan kesalahan.
Berdasarkan hasil wawancara kepada awak KA 1365 (masinis, asisten masinis dan KP)
dan PPKA, kurang memahami prosedur perjalanan kereta api. Kurangnya pemahaman
terhadap prosedur perjalanan kereta api tersebut dapat terjadi karena setelah lulus
pendidikan untuk mendapatkan brevet kurang mendapatkan pembinaan berkelanjutan dan
sosialisasi peraturan-peraturan yang bersangkutan dengan teknis operasional kereta api.
Kurangnya pemahaman terhadap peraturan-peraturan teknis operasional kereta api akan
sangat membahayakan perjalanan kereta api.
2.3 PRASARANA
2.3.1 Emplasemen Karanggandul
Peraturan Dinas No. 10 BAB II Pasal 4 butir a tentang pengelompokan lintas menentukan:
Berdasarkan pada kelandaian dari sumbu dan rel dapat dibedakan atas 3 (tiga)
kelompok seperti dibawah ini.
Kelompok Kelandaian
Lintas datar 0 Sampai 10 ‰
Lintas pegunungan 10 ‰ Sampai 40 ‰
Lintas dengan rel gigi 40 ‰ Sampai 80 ‰
Untuk emplasemen kelandaiannya adalah 0 – 1,5 ‰.
Reglemen R10 Pasal 11 menentukan:

(5) Emplasemen biasanya dibuat datar. Bila perlu dapat diberi landai paling besar 2,5o/oo.
Landai yang lebih curam hanya diijinkan dalam keadaan yang luar biasa dan atas
persetujuan Menteri.
(6) Di titik potong dari landai dipasang penunjuk landai, sedangkan di emplasemen
dipasang tanda pada permulaan landai peralihan, bilamana penurunan yang
bersambungan lebih besar dari 2,5‰.
Di jalan bebas tidak dipasang penunjuk landai, bilamana perbedaan tinggi antara
permulaan dan akhir landai tidak lebih daripada 3 m, atau jika landainya tidak lebih
dari pada 2,5 ‰ untuk jalan kereta api kelas 1 dan 5 ‰ untuk jalan kereta api kelas 2.
Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Emplasemen Karanggandul semula panjang ± 400 m datar, kemudian diperpanjang 483 m

menjadi 883 m (Km 433 + 719 sampai dengan Km 434 + 602) dengan kemiringan 10,7 ‰,
dan lengkung R=300 m.
Wesel ujung arah Purwokerto emplasemen Karanggandul dengan tipe R.54 sudut 1:12,
terletak di lengkung peralihan R=300 m dan tanjakan 10,7 ‰ . Hal ini tidak sesuai dengan
PD 10 pasal 4 butir a dan R10 pasal 11 butir 5, yang menetapkan pemasangan wesel
seharusnya di track yang lurus dan di tanjakan antara 0 – 1,5 ‰.
Kondisi emplasemen Karanggandul dengan tanjalan 10,7‰ ini akan menyulitkan masinis
untuk:
• Taktis pengendalian kereta api pada kondisi lengkungan dan tanjakan.
• Mengganggu jarak pandang bebas masinis karena track dalam lengkungan.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
2.3.2 Pengujian dan Pemeriksaan Prasarana
Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1998 tentang Prasarana dan sarana Kereta Api, mengatur
antara lain mengenai pemeriksaan dan pengujian prasarana dan sarana kereta api pada Pasal
43 sampai dengan Pasal 45, sebagai berikut:
a. Pasal 43
(1) Pemeriksaan dan pengujian prasarana kereta api sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (1) diselenggarakan oleh Pemerintah.
ayat (1) dilaksanakan dengan memperhatikan persyaratan teknis prasarana kereta
api.
b. Pasal 44
Pasal 43 dilaksanakan dalam rangka menjamin keandalan, keselamatan dan
keamanan prasarana kereta api serta kelestarian lingkungan.
(2) Pemeriksaan dan pengujian prasarna kereta api sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) khusus untuk jalan rel termasuk jembatan dan terowongan, peralatan
persinyalan, instansi listrik dan peralatan komunikasi, dilakukan sekurang-
kurangnya 1 kali dalam 1 (satu) tahun.
c. Pasal 45
Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan pemeriksaan dan
pengujian prasaran kereta api.
Persinyalan dan telekomunikasi di DAOP V Purwokerto dilakukan perawatan oleh PT. KA
sebagai berikut:
a. Perawatan rutin peralatan sintelis 2 (dua) mingguan meliputi sinyal, wesel, track
circuit, axle counter, interlocking, telekomunikasi dan power supply-nya.
b. Pengukuran wesel 3 (tiga) bulanan.
c. Peningkatan kondisi.
Meskipun dilakukan perawatan secara rutin oleh PT. Kereta Api, namun pemeriksaan dan
pengujian sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1998 ini belum dilakukan
Pemerintah karena tidak diketemukan adanya bukti/sertifikat pengujian prasarana.
Pemeriksaan dan pengujian jalan rel lintas Purwokerto – Prupuk telah dilakukan oleh
pemerintah bersama dengan PT. Kereta Api dengan menggunakan kereta ukur untuk
mengetahui kondisi geometri jalan rel, yang pelaksanaannya 4 (empat) kali dalam 1 (tahun).
Hasil pengukuran track dengan mempergunakan kereta ukur ini hanya ditandatangi oleh Kasi
JJ (Kasi Jalan dan Jembatan PT. KA) dan tidak diterbitkan dalam bentuk keputusan
pemerintah sehingga tindak lanjutnya tidak dapat diketahui atau dipantau oleh pemerintah
sendiri.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
This page left intentionally blank

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
3 KESIMPULAN
Berdasarkan fakta dan analisis di atas, kecelakaan Anjok KA 1365 KKW di Km 344+418
emplasemen Karanggandul, Purwokerto, Jawa Tengah dapat disimpulkan bahwa:
3.1 TEMUAN
a. Perjalanan KA 1365 dari Stasiun Purwokerto – Bumiayu menggunakan dua lokomotif (CC
20147 dan CC 20151) atau traksi ganda/double traksi dan dengan total rangkaian gerbong
KKW sebanyak 14.
b. Penggandengan rangkaian KA 1365 dengan double traksi dilakukan secara tidak
lengkap/sempurna, karena selang airbrake tidak disambungkan.
c. Perjalanan dengan double traksi/ traksi ganda pengendali perjalanan kereta api oleh masinis
pada lokomotif kedua, sehingga pandangan masinis terhadap jalan rel yang akan dilewati
dan semboyan-semboyan yang diperhatikan terganggu/kurang sempurna.
d. Tanggung jawab perjalanan KA 1365 dari Purwokerto – Bumiayu adalah masinis pada
lokomotif kedua (CC 20151)
e. Rangkaian KA 1365 saat memasuki sinyal masuk beraspek kuning dengan angka 3 menyala
( vmax = 30 Km / jam ), berjalan dengan kecepatan 43 Km/jam.
f. Fungsi lokomotif dimuka (CC 20147) sebagai penambah tenaga dan pengereman lokomotif,
karena kurangnya koordinasi dalam pengereman akan mengakibatkan hentakan-hentakan
dan perjalanan tidak stabil.
g. Brevet awak KA (Masinis dan KP) diterbitkan PT. KA dan berlaku selama masih menjadi
pegawai PT. KA yang harusnya dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat.
h. Prosedur operasi perjalanan kereta api kurang dipahami oleh pelaksana di lapangan.
i. Awak KA (Masinis, asisten masinis dan KP) dan PPKA kurang mendapatkan pelatihan
kembali.
j. Stasiun Karanggandul (dari arah Purwokerto), memiliki 2 tipe wesel; 2 wesel ujung (wesel
baru) R.54 dengan perbandingan 1:12 dan 2 wesel lainnya R.42 dengan perbandingan 1:10.
k. Wesel ujung arah Purwokerto R54 sudut 1:12 terletak di lereng 10,7 ‰ dan di lengkung
peralihan (lengkung wesel menggunakan peninggian rel luar) R=300 m.
l. Kelandaian emplasemen Stasiun Karanggandul 10,7 ‰ melampui kelandaian yang
diijinkan sesuai dengan Reglemen R10 (2,5 ‰) dan Peraturan Dinas No.10 (1,5 ‰)
m. Emplasemen Stasiun Karanggandul dari arah Purwokerto pandangan bebas masinis
terhalang karena adanya lengkungan dan bangunan serta tanaman.
n. Lokomotif CC 20147 dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala tetapi tidak dilengkapi
dengan lampiran pengujian yang dilaksanakan pada saat pemeriksaan. Sedangkan lokomotif
CC 20151 tidak diketemukan adanya Sertifikat Uji Berkala.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
o. Seluruh rangkaian yang berjumlah 14 KKW tidak diketemukan adanya Sertifikat Uji
Berkala kecuali gerbong KKW 820 yang memiliki Sertifikat Uji Berkala, tetapi tidak
diketemukan lampiran pengujian yang dilaksanakan.
p. Ring plat taskom KKW 812 mengalami keausan dan kurang pelumasan sehingga gerakan
gerbong tersebut tidak fleksibel terutama saat melewati jalan rel lengkung.
q. DAOP V Purwokerto telah melakukan perawatan sinyal dan telekomunikasi (sintel) secara
rutin namun pemeriksaan dan pengujian yang harus dilakukan oleh pemerintah terhadap
keseluruhan sistem sintel tersebut belum dilaksanakan.
r. Pemeriksaan jalan rel dilakukan oleh PT. KA bersama Ditjen Hubdat 4 kali setahun dengan
menggunakan kereta ukur (yang belum pernah dikalibrasi) namun tidak diberikan sertifikat
uji jalan rel yang dikeluarkan pemerintah.
3.2 KEMUNGKINAN PENYEBAB KECELAKAAN

PLH anjlok KA 1365 KKW di Km 344+418 emplasemen Karanggandul, Purwokerto, Jawa
Tengah disebabkan oleh:
- pengoperasian kereta api melebihi kecepatan yang ditentukan,
- ring plat taskom aus dan kurangnya pelumasan taskom pada KKW 812 mengakibatkan
tidak stabilnya gerakan KA di lengkungan (R=300m) emplasemen Karanggandul.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
4 REKOMENDASI
Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH Anjlok KA 1365 di Km 344 + 418
emplasemen Karanggandul, Komite Nasional Keselamatan Transportasi mengusulkan beberapa
rekomendasi sebagai berikut:
1. Menerapkan disiplin operasional pada petugas di lapangan sesuai peraturan.
2. Mengoperasikan kereta api dengan traksi ganda/double traksi, baik penggandengan maupun
pengendalian perjalanan kereta api harus sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Melaksanakan pemberian surat tanda kecakapan (brevet) awak kereta api sesuai dengan
peraturan yang berlaku yaitu oleh Ditjen Perhubungan Darat dan memberikan batas waktu
berlakunya.
4. Menerapkan sistem pembinaan dan pelatihan personil yang laik dan berkelanjutan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Menerapkan jarak pandang bebas masinis di Stasiun Karanggandul dari arah Purwokerto
sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Mengkaji kembali desain emplasemen Karanggandul dengan disesuaikan peraturan yang
berlaku, apabila desain emplasemen Karanggandul masih akan mempergunakan kelandaian
lebih dari 2,5 ‰ harus mendapat persetujuan Menteri.
7. Menentukan kecepatan yang diijinkan bagi semua kereta api dari arah Purwokerto masuk ke
emplasemen Stasiun Karanggandul disesuaikan dengan kondisi desain emplasemen yang ada.
8. Melaksanakan perawatan sarana dan prasarana kereta api sesuai ketentuan yang berlaku.
9. Melaksanakan pengujian berkala dan pemberian sertifikat terhadap sarana dan prasarana
kereta api oleh Ditjen Perhubungan Darat sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Created on 8/5/2005 9:23:00 PM

2005 03

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2005 03

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan

LAPORAN KECELAKAAN KERETA API

Jenis Kecelakaan: Anjlok

Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total

DATA KERETA API

Jenis Lokomotif: CC 201

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 1 of 31

DATA AWAK KERETA API

Awak di Lokomotif CC 20147

Tahun Medical Check Up

Awak di Lokomotif CC 20151

Tahun Medical Check Up

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 2 of 31

Sistem pengereman rangkaian KA 1365 dengan lokomotif CC 20151 dan CC 20147

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 3 of 31

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 4 of 31

1.2 DATA AWAK KERETA API

1.2.1 Masinis CC 20147

1.3 RANGKAIAN KERETA API

Deadman Pedal Baik :

13 KKW 810 Ride Control 45 05.02.1985 29.02.2000 29.02.2006

1.4 INFORMASI JALAN REL

Kondisi jalan rel di emplasemen Karanggandul Km 343+720 sampai dengan Km 344+522

Gambar . Kondisi Prasarana Sepur

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 7 of 31

Gambar . Kondisi Jarak Pandang Bebas Masinis empl Karanggandul

Gambar . Kondisi prasarana sepur II empl Karanggandul

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 8 of 31

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 9 of 31

• Setelah hentakan akibat anjlok dan rangkaian putus, KA masih meluncur.

1.5.3 Masinis Lok CC 20147

1.5.4 Asisten Masinis Lok CC 20147

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 10 of 31

• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian sekitar 42 – 43 Km/jam dan tidak

1.5.5 Petugas PUK Maos

1.5.6 Penjaga PJL No 352 Emplasemen Stasiun Karanggandul

1.5.7 Pengawas Schowing Stasiun Purwokerto

1.5.8 KDT Purwokerto

1.5.9 PPKA Purwokerto

1.5.10 PPKA Karanggandul

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 12 of 31

1.5.12 PLKA Purwokerto

1.5.13 PK/OC Purwokerto

1.6 KERUSAKAN AKIBAT KECELAKAAN

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 13 of 31

b. Persinyalan wesel No. 0923

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 14 of 31

2.1.2 Double Traksi /Traksi Ganda

mempergunakannya rem udara tekan atau rem pakem menurut semboyan-semboyan

Gambar . Daya Tarik Lokomotif CC 201 terhadap kecepatan

Penambahan lokomotif CC 20147 pada rangkaian KA 1365 di Stasiun Purwokerto,

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 17 of 31

Gambar . Bogie Ride Control KKW 812

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 18 of 31

Download rekaman speedometer

Analisis kecepatan rangkaian KA

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 19 of 31

Gambar . Hasil download speedometer lokomotif KA 1365

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 20 of 31

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 21 of 31

Berdasarkan Reglemen R19 Pasal 29:

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Page 22 of 31