SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Candra Iriansyah
TTL : Burai, 29 Januari 1987
Alamat : Dusun IV Desa Burai Kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
No. KTP : 1610022901870003
No. Telepon :-

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai pemberi kuasa. Dengan ini memberi kuasa
kepada:
Nama : M. Azom Azuhri
TTL : Burai, 14 Oktober 1996
Alamat : Dusun IV Desa Burai Kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir
No. KTP : 1610021410960003
No. Telepon : 0821 7635 5389

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA sebagai penerima kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai PIHAK PERTAMA selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa
kepada PIHAK KEDUA selaku penerima kuasa untuk mengambil uang sebesar RP. 350.000
(Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan menanda tangani kwitansi penarikan di ATM / Buku
tabungan BANK BRI milik PIHAK PERTAMA yang telah terblokir Hilang dengan data sebagai
berikut:
No. Rekening : 563601006820531
Atas Nama : Candra Iriansyah
Nama Bank : BRI

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab dari PIHAK
PERTAMA sepenuhnya selaku pemberi kuasa. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Hendaknya surat
kuasa ini dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indralaya, 28 Januari 2020
Penerima Kuasa Pemberi
kuasa

M. Azom Azuhri Candra

Iriansyah
Mengetahui,
Kepala Desa Burai

ERIK ASRILLAH, Am.Kep