LAMPIRAN 1

PENGUMUMAN NOMORLll : BKD/2018

Yth. Panitia Seleksi CPNS TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI
Pemerintah Provinsi Jambi NEGERI SIPIL PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
di- TAHUN 2018
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda Sry Wahyuni AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Panjang, 04 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 – Kebidanan
Jabatan yang Dilamar : Bidan
Alamat Domisili : Jl. Kh Masmansyur rt.07 Kel.Solok sipin Kec. Danau Sipin

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemrintah Provinsi Jambi Tahun 2018

Sebagai bahan pertimbangan, berikut di sampaikan kelengkapan dokumen antara lain :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Hasil catak Kartu Pendaftaran SCCN;
3. Hasil cetak Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;
5. Surat Keterangan Disabilitas dari Rumah Sakit/Puskesmas Pemerintah ( bagi pelamar
Disabilitas)
6. Dokumen Persyaratan lainnya berdasarkan jenis formasi yang dilamar;

Demikian Surat lamaran ini dibuat adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertakan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Provinsi Jambi Tahun
2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Winda Sry Wahyuni AMd.Keb

Hormat Saya,
LAMPIRAN 1
PENGUMUMAN NOMOR : BKD/2018
TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
TAHUN 2018 W. Idola MZ Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
PADA HARI INI SELASA,TANGGALSEBELASBULAN OKTOBER TAHUN DUA RIBU
DELAPAN BELAS ( 11,10,2018) YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : WINDA SRY WAHYUNI AMD.KEB

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PADANG PANJANG, 04 JULI 1996
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. KH MASMANSYUR RT.07 KEL. SOLOK
SIPIN KEC. DANAU SIPIN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI;
3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMITAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH PROVINSI JAMBI YANG
TELAH DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA
DINYATAKAN LULUS SELEKSI BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI INSTANSI YANG BERWENANG;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI DARI UNIT KERJA
PENEMPATAN SESUAI FORMASI YANG DIPILIH PADA SAAT MENGIKUTI
SELEKSI CPNS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN
BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CPNS MAUPUN PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEMUA KEPUTUSAN TIM SELEKSI PENERIMAAN CPNS
DAN TIDAK AKAN MENGGANGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL PELEH PEMRINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

JAMBI, 10 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WINDA SRY WAHYUNI AMD.KEB

JAMBI, 11 0KTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

W. IDOLA MZ AMD.KEB