Catatan Medis Litigasi Malpraktek:

Indikator Potensial Kualitas Perawatan Kesehatan

di Cina
Zhan Wang, Niying Li, Mengsi Jiang, Keith Deara & Chee-Ruey Hsieha

Objektif Untuk menilai karakteristik dan kejadian litigasi medis di Cina dan
potensi berguna dari catatan litigasi sebagai indikator kualitas pelayanan
kesehatan
Metode Kami menyelidiki 13.620 kasus litigasi malpraktek medis yang terjadi
antara 2010 sampai 2015 dan dilaporkan ke Tiongkok Mahkamah Agung. Kami
mengkategorikan setiap kasus berdasarkan lokasi pengadilan, tahun litigasi
berakhir, spesialisasi medis yang terlibat, tingkat keparahan cedera yang
dilaporkan, jenis tuduhan yang diajukan oleh penggugat - termasuk segala
kekurangan yang diduga dalam perawatan kesehatan yang diterima - dan hasil dari
proses pengadilan
Temuan Insiden tahunan litigasi malpraktik medis meningkat dari 75 pada 2010
menjadi 6947 pada 2014. Sebagian besar kasus terkait dengan umum operasi
(1350 litigasi), penyakit dalam (3500 litigasi), kebidanan dan ginekologi (1251
litigasi) dan ortopedi (1283 litigasi). Sebagian besar cedera yang dilaporkan
adalah cedera kecil (1358 cedera) atau fatal (4111 kematian). Tuduhan yang
paling sering adalah kurangnya persetujuan atau pemberitahuan sebelumnya
(1356 litigasi), diikuti oleh kesalahan diagnosis (1172 litigasi), keterlambatan
dalam perawatan (1145 litigasi) dan perubahan atau pemalsuan catatan medis (975
litigasi). Dari 11.014 penggugat dengan hasil litigasi yang diketahui, 7482
(67,9%) kasus menerima kompensasi uang.
Kesimpulan Selama periode penelitian kami, kejadian litigasi atas malpraktik
medis potensial meningkat di Cina. Seperti banyak kasus terkait dengan dugaan
ketidakcukupan dalam kualitas pelayanan kesehatan, catatan litigasi malpraktik
medis di Cina mungkin perlu ditelusuri sebagai indikator kualitas layanan
kesehatan.
Pengantar
Kualitas pelayanan kesehatan mungkin sulit diukur, tetapi banyak
indikator yang berpotensi relevan telah diselidiki. Di negara-negara
berpenghasilan tinggi, kartu laporan kasus sering dan banyak digunakan untuk
mencatat hasil kesehatan - termasuk hasil yang merugikan yang kadang-kadang
disebabkan oleh perawatan kesehatan yang buruk - dan penyedia layanan
kesehatan juga dapat menggunakan kualitas sistem jaminan seperti mekanisme
kesalahan pelaporan. Namun, di banyak negara berpenghasilan rendah dan
menengah, kekurangannya catatan dan sistem tersebut merupakan hambatan
utama untuk pengukuran kualitas pelayanan kesehatan.
Secara teori, pasien harus dilindungi dari beberapa aspek perawatan
kesehatan yang buruk oleh litigasi yang berkaitan dengan malpraktik medis.
Proses pengadilan semacam itu dapat menyebabkan kompensasi finansial bagi
pasien yang menderita akibat kelalaian medis dan dapat mendorong dokter untuk
mempertahankan setidaknya standar dasar perawatan kesehatan. Di negara-negara
berpenghasilan tinggi, seperti Amerika Serikat (AS), para peneliti telah
memeriksa kualitas perawatan kesehatan dari perspektif kesalahan medis dan telah
menyimpulkan bahwa - meskipun “berbuat salah adalah manusia” - sebagian
besar kesalahan dalam ketentuan perawatan kesehatan bisa dicegah. Namun,
sebagai pendekatan yang efektif untuk mencegah kesalahan medis pada
khususnya dan untuk meningkatkan kualitas perawatan kesehatan secara umum,
pengoperasian sistem malapraktik medis di AS jauh dari ideal.
Catatan litigasi jarang digunakan sebagai sumber data eksternal untuk
studi malpraktik medis. Namun, dalam penyelidikan kualitas layanan kesehatan,
kekuatan potensial menggunakan catatan tersebut adalah bahwa penyedia layanan
kesehatan mungkin tidak memiliki insentif untuk melaporkan secara
komprehensif dan jujur kecuali mereka berada di pengadilan dan dituduh
melakukan kelalaian. Catatan litigasi juga memungkinkan kualitas perawatan
dinilai dari perspektif pasien dan penyedia layanan. Walaupun catatan semacam
itu mungkin hanya mencakup sebagian kecil dari semua hasil yang merugikan,
mereka masih bisa menjadi indikator yang berguna dari kualitas umum pelayanan
kesehatan di suatu negara. Ketika, misalnya, klaim cedera pasien dari pendaftar
rumah sakit Finlandia untuk 1998-2003 diselidiki, beberapa indikator yang lebih
tradisional tentang perawatan rumah sakit yang buruk - seperti prevalensi infeksi
yang tinggi - ditemukan secara signifikan terkait dengan kejadian klaim dan
kompensasi.
Kita membutuhkan pemahaman yang lebih baik tentang hubungan antara
hasil kesehatan yang merugikan, klaim malpraktek medis dan perawatan
kesehatan yang buruk. Donabedian membagi pengukuran kualitas layanan
kesehatan menjadi tiga kategori: (i) hasil, yaitu status kesehatan pasien setelah
mereka menerima perawatan; (ii) proses, yaitu prosedur yang terlibat dalam
diagnosis dan perawatan; dan (iii) struktur, yaitu sumber daya manusia dan
material yang tersedia dan infrastruktur sistem kesehatan. Hubungan antara
komponen struktural kualitas dan hasil pasien telah diselidiki. Tidak semua hasil
kesehatan yang buruk dapat dikaitkan dengan perawatan kesehatan yang
berkualitas buruk. Selain itu, upaya untuk meningkatkan kualitas layanan
kesehatan mungkin tidak selalu menghasilkan peningkatan hasil kesehatan.
Misalnya, jika litigasi ditingkatkan untuk mengurangi kelalaian medis, dokter
mungkin menjadi sangat takut digugat sehingga mereka beralih ke apa yang
disebut sebagai obat defensif - yang mungkin kurang optimal dalam hal hasil
kesehatan pasien dokter.
Seharusnya dimungkinkan untuk menggunakan catatan litigasi, dari sistem
hukum berbasis kesalahan, untuk mengidentifikasi kasus-kasus pengadilan di
mana hasil yang merugikan tidak dikaitkan dengan buruknya kualitas perawatan,
yaitu di mana ada litigasi tetapi tidak ada kompensasi sebagai akibatnya. Catatan
seperti itu tidak mungkin mengungkapkan kelalaian medis yang tidak
mempengaruhi hasil kesehatan pasien yang terlibat. Mereka juga tidak
memberikan indikasi jumlah pasien yang, meskipun mereka telah menderita
konsekuensi buruk dari kelalaian medis, memilih untuk tidak mencari kompensasi
apa pun di pengadilan.
Di Cina, meskipun rumah sakit umum menyediakan sekitar 90% dari
layanan kesehatan, perawatan kesehatan dari sektor swasta telah berkembang
pesat sejak 2009, ketika reformasi nasional perawatan kesehatan mempromosikan
cakupan kesehatan universal. Selama periode yang sama, tampaknya ada
kemunduran dalam hubungan umum antara pasien dan penyedia dan peningkatan
litigasi medis dan kekerasan terhadap profesional kesehatan. Ada kebutuhan untuk
menyelesaikan masalah seperti itu tetapi data tentang kualitas layanan kesehatan
dan indikator yang berguna dari kualitas semacam itu jarang terjadi di Cina.
Beberapa rumah sakit berinvestasi dalam sistem berdasarkan catatan medis
elektronik tetapi sistem seperti itu tidak terintegrasi dengan baik dan data yang
direkam jarang dibagi antara rumah sakit atau berasimilasi di tingkat regional.
Beberapa kekurangan dalam kualitas perawatan kesehatan di Tiongkok
terungkap ketika 1086 catatan litigasi malpraktek medis, dari database pihak
ketiga, diselidiki - tetapi metode pemilihan sampel yang digunakan untuk
membuat database tidak dapat ditentukan. Dari 504 dokter yang tercatat dalam
survei cross-sectional di kota Cina Shenzhen, hanya 10 2,0%) melaporkan bahwa
mereka telah terlibat dalam litigasi malpraktik medis. Terlepas dari kelangkaan
litigasi semacam itu, kami bertanya-tanya apakah, di Cina, analisis catatan
malpraktek medis mungkin memberikan metode yang berguna - dan sebelumnya
belum diteliti - untuk menilai kualitas layanan kesehatan dan tren temporal dalam
kualitas tersebut.

Fig. 1 Diagram alur pemilihan catatan litigasi medis, Tiongkok, 2010–2015

Metode
Pengaturan
Di Cina, ketika terjadi hal-
Kotak 1. Kategori keparahan cedera, China, 2002
hal yang terjad akibat Kematian
Cacat berat
kelalaian, pasien atau anggota • Tingkat 1: misalnya, kondisi vegetatif persisten, quadriplegia
Cacat sedang
keluarga pasien dapat • Tabel
Tingkat 2: misalnya, kebutaan, kehilangan satu ginjal
1. Catatan litigasi malpraktik medis, Tiongkok, 2010–2015
bernegosiasi langsung dengan • Kategori
Tingkat 3: misalnya, kehilangan satu mata, Jumlah kehilangan
catatan dengansatu
data
paru-paru relevan (%)
penyedia layanan kesehatan, • Kategori
Level 4:hukum
misalnya,
(n = 13kehilangan
620) seluruh perut, kehilangan
kandung
Pengadilan kemih
Negeri 8893 (65,3)
atas tanggung jawab dan • Hukum
Level 5: misalnya, inkontinensia, hilangnya fungsi
perdata menelan
4727 (34.7)
negosiasi, atau mereka dapat Kecacatan
Wilayah (n =ringan
13 587) a
• Pusat
Level 6: misalnya, kehilangan tiga perempat lambung, 4365 (32.1)
mengajukan gugatan. Untuk kehilangan
Timur separuh hati 6283 (46.2)
• Barat
Level 7: misalnya, kehilangan dua pertiga perut,2939 kehilangan
(21,6)
tuntutan hukum, yang sepertiga hatiberakhir (n = 13 453)
Litigasi tahun
• Level 8: misalnya, kehilangan setengah perut, kehilangan
biasanya berakhir dengan
seperempat
2010 hati 75 (0.6)
putusan pengadilan atau • 2011
Level 9: misalnya, kehilangan dua pertiga daun telinga 97 (0.7)
• 2012
Level 10: misalnya, hipofungsi tiroid 213 (1.6)
putusan perdata, semua 2013 1359 (10.1)
2014 6947 (51.6)
informasi yang terkait dengan 2015 4762b (35,4)
Klaim utama (n = 5408)
penggugat dan terdakwa, obat Reaksi alergi 115 (2.1)
apapun yang digunakan, hasil Mengubah atau memalsukan catatan 975 (18.0)
medis
yang merugikan, bukti Keterlambatan dalam perawatan 1145 (21.2)
Perawatan yang tidak benar 306 (5.7)
potensial kelalaian, debat Kurangnya persetujuan atau 1356 (25.1)
pemberitahuan
hukum, perundang-undangan Kurangnya pencegahan 41 (0.8)
terkait dan hasil kasus harus Kurangnya kualifikasi profesional 59 (1.1)
Kesalahan diagnosis 1172 (21,7)
direkam, diserahkan ke Reaksi merugikan lainnya 239 (4.4)
Spesialisasi medis (n = 8945)
Mahkamah Agung Tiongkok Dermatologi dan venereologi 136 (1.5)
Keadaan Darurat 124 (1.4)
dan kemudian tersedia untuk Operasi umum 1350 (15.1)
umum melalui database Penyakit menular 110 (1.2)
Obat penyakit dalam 3500 (39.1)
elektronik yang disebut China Kebidanan dan ginekologi 1251 (14.0)
Onkologi 296 (3.3)
Judgments Online. Pada Oftalmologi dan otolaringologi 411 (4.6)
Ortopedi 1283 (14,3)
November 2016, database ini Pediatrik 160 (1,8)
Operasi plastik 32 (0.4)
Psikiatri 138 (1.5)
Kesehatan reproduksi 139 (1.6)
Pengobatan Cina Tradisional 15 (0.2)
Keparahan (n = 6105)
Kematian 4111 (67,3)
Cedera sedang 493 (8.1)
Cidera ringan 1358 (22.2)
Cedera parah 143 (2.3)
Hasil litigasi (n = 11 014)
Kasus ditarik 2121 (19,3)
Kompensasi 7482 (67.9)
Tidak ada kompensasi 1411 (12,8)
mencakup lebih dari 20 juta catatan litigasi dan telah dikunjungi lebih dari 3,9
miliar kali.
Pemilihan Catatan
Kami mencari catatan China Judgments Online – dari kasus-kasus litigasi yang
berakhir antara 1 Januari 2010 sampai 5 November 2015 yang termasuk dalam
‘’malpraktik medis’’. Kami kemudian mengecualikan catatan yang tidak termasuk
perselisihan kompensasi atau klain pertanggungjawaban malpraktik medis, catatan
informasi dasar yang hilang, dan rangkap dari kasus individu. Jika ada satu kasus
dilaporkan dalam banyak catatan, kami hanya menyimpan catatan keputusan
akhir.

Ekstraksi Data dan Analisis

Menggunakan Python versi 2.7.9 (Python Software Foundation, Beaverton, AS),
kami mengekstraksi data yang relevan – yaitu lokasi pengadilan, tahun litigasi
berakhir, spesialisasi medis yang terlibat, tingkat keparahan cedera yang
dilaporkan, jenis tuduhan yang diajukan penggugat – termasuk segala dugaan
kekurangan dalam perawatan kesehatan yang diterima dan hasil litigasi dari
catatan yang dipilih. Kami menggunakan catatan penyakit atau cedera yang
dilaporkan untuk mengelompokkan setiap kasus ke dalam salah satu dari 14
spesialis medis. Kami menggunakan Stata versi 13 (StataCorp, LP, College
Station, USA), untuk meringkas data yang diekstraksi.
Tabel 2. Kasus litigasi malpraktik medis, Tiongkok, 2010-2015
Jumlah kasus
Total Dengan kompensasi
Daerah
Total Per Per 1000
juta populasi
Provinsi
Anhui, Tiongkok tengah 842 422 7.1 5.0
Beijing, Cina timur 721 477 23.6 6.8
Chongqing, Cina barat 500 240 8.2 4.8
Fujian, Tiongkok timur 243 132 3.5 2.2
Gansu, Tiongkok barat 147 62 2.4 1.5
Guangdong, Cina timur 652 315 3.0 1.9
Guizhou, Tiongkok barat 162 90 2.6 2.0
Hainan, Cina timur 19 9 1.0 0.6
Hebei, Cina timur 605 348 4.8 2.8
Heilongjiang, Tiongkok tengah 113 63 1.6 0.2
Henan, Tiongkok tengah 1578 839 8.9 5.4
Hubei, Tiongkok tengah 554 269 4.7 2.8
Hunan, Tiongkok tengah 577 322 4.9 2.8
Jiangsu, Cina timur 1150 584 7.4 4.3
Jiangxi, Tiongkok tengah 161 137 3.1 2.2
Jilin, Cina Tengah 389 202 4.6 3.4
Liaoning, Tiongkok timur 522 254 9.2 1.4
Qinghai, Cina barat 27 16 2.8 1.8
Shaanxi, Cina barat 415 171 4.6 2.6
Shandong, Cina timur 1131 660 6.9 3.5
Shanghai, Cina timur 612 495 21.1 9.5
Hasil
Dari 13.620 catatan litigasi yang termasuk dalam analisis kami, sekitar
65% (8893) menghasilkan keputusan pengadilan dan sisanya dalam keputusan
sipil. Sekitar setengah dan sepertiga dari catatan yang berkaitan dengan proses
pengadilan di Cina Timur dan Cina Tengah. Menurut data yang disimpan di China
Judgments Online, jumlah tahunan kasus litigasi malpraktik medis meningkat
secara substansial selama periode penelitian kami, dari hanya 75 pada tahun 2010
menjadi 6947 pada 2014. Lebih dari 80% kasus yang kami selidiki diawali oleh
hanya empat spesialisasi medis: kedokteran penyakit dalam, bedah umum,
ortopedi, dan kebidanan dan ginekologi. Hampir semua (5469 atau 89,6%) dari
6105 kasus yang keparahan cedera yang tercatat adalah kasus fatal atau kasus
cedera ringan. Di antara 5408 penggugat yang tuduhannya dicatat, dugaan yang
paling sering diajukan adalah kurangnya persetujuan atau pemberitahuan
(informed consent).

Pembahasan
Reformasi sistem kesehatan di Tiongkok, yang diluncurkan pada 2009,
dirancang untuk mempromosikan cakupan kesehatan universal dan telah
menghasilkan beberapa pencapaian luar biasa. Antara 2005 dan 2011, misalnya,
cakupan populasi nasional dengan asuransi kesehatan meningkat dari kurang dari
50% menjadi sekitar 95%. Namun, ada kekhawatiran yang muncul, setidaknya di
pedesaan Cina, reformasi layanan kesehatan mungkin akan meningkat. Karena
pendapatan rata-rata per kapita dan pertanggungan asuransi meningkat di Cina,
permintaan masyarakat untuk perawatan kesehatan dan khususnya untuk layanan
medis berkualitas tinggi - juga meningkat .
Meskipun tidak ada sistem resmi untuk pengukuran kualitas perawatan
kesehatan di Tiongkok, 31 catatan litigasi malpraktik medis yang diajukan secara
mandat dapat membentuk sampel malpraktik medis yang representatif secara
nasional. Sementara sebagian besar indikator perawatan kesehatan lainnya - mis.
rekam medis rutin - cenderung berfokus pada tanda dan gejala klinis, catatan
litigasi memberikan informasi yang tidak hanya pada perawatan tetapi juga pada
hasil tambahan yang terkait dengan kesalahan atau kekurangan lain dalam
perawatan kesehatan. Analisis fitur dan kecenderungan temporal dalam - litigasi
malpraktek juga memungkinkan pengembangan metode yang lebih efektif untuk
meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Selain itu, penyebaran data yang lebih
luas tentang litigasi malpraktek dapat mengurangi kejadian malpraktek medis di
masa yang akan datang.
Studi kami menunjukkan bahwa, di Cina, litigasi malpraktek medis
menjadi lebih umum daripada yang dilaporkan sebelumnya. Namun, kami tidak
dapat menentukan apakah peningkatan frekuensi litigasi tersebut mencerminkan
penurunan kualitas umum perawatan kesehatan. Antara 2010 dan 2015,
peningkatan serupa dalam jumlah tahunan kasus litigasi malpraktik medis tyang
elah diamati di Jepang, Meksiko, dan Amerika Serikat.
Berdasarkan perbedaan geografis yang kami amati - dalam jumlah total
kasus malpraktek medis, jumlah kasus per sejuta populasi dan jumlah kasus per
1000 dokter, mungkin sebagian dapat dijelaskan dalam hal distribusi sumber daya
layanan kesehatan yang tidak merata di seluruh Tiongkok. Cina timur yang lebih
maju cenderung memiliki lebih banyak sumber daya medis daripada Cina pusat
atau barat. Cina Timur juga tampaknya memiliki insiden litigasi malpraktik medis
yang relatif tinggi per sejuta populasi dan per 1.000 dokter - walaupun kami tidak
dapat menentukan apa proporsi kejadian yang dicatat untuk daerah penelitian
diwakili oleh penduduk di wilayah penelitian dan oleh orang-orang dari daerah
lain yang telah melakukan perjalanan untuk perawatan. Salah satu tujuan
reformasi sistem kesehatan di Tiongkok adalah untuk menghidupkan kembali
layanan perawatan kesehatan di daerah-daerah yang kurang berkembang di negara
itu. Hasil studi kami dapat menekankan kembali pentingnya alokasi sumber daya
layanan kesehatan yang lebih setara di seluruh Tiongkok.
Faktor lain yang mungkin dalam distribusi geografis yang tidak merata
dari litigasi malpraktik medis di seluruh China adalah variasi geografis dalam
sikap terhadap keadilan. Di beberapa daerah di Amerika Tengah dan Latin,
organisasi non pemerintah telah membantu penggugat dalam litigasi untuk akses
ke obat-obatan esensial. Tampaknya, di daerah yang lebih berkembang di Cina,
pasien atau keluarga pasien mungkin lebih mungkin untuk didorong untuk
mengajukan tuntutan hukum oleh organisasi non pemerintah atau dalam bentuk
bantuan sosial lainnya.
Kedokteran penyakit dalam, bedah umum, ortopedi dan kebidanan dan
ginekologi ditemukan menjadi spesialisasi terkemuka litigasi malpraktik, yang
konsisten dengan literatur sebelumnya. Tiga dugaan yang paling umum -
misdiagnosis, keterlambatan dalam perawatan dan kekurangan persetujuan atau
informed consent.
Sebagian besar kasus litigasi yang kami selidiki dikaitkan dengan salah
satu hasil buruk yang paling parah atau minor. Hasil buruk yang parah mungkin
yang paling mungkin mengakibatkan litigasi malpraktik dengan hasil buruk kecil
mungkin relatif umum hanya karena sebagian besar hasil yang merugikan adalah
keparahan kecil. Telah dikemukakan bahwa kesalahan medis mungkin merupakan
penyebab kematian nomor tiga di AS. Di Cina, kesalahan medis fatal memerlukan
lebih banyak perhatian.
Dari kasus yang kami selidiki, 68% berakhir dengan kompensasi moneter.
Persentase ini mendekati nilai yang dilaporkan sebelumnya di Cina (67%), Jepang
(60%) dan Amerika Serikat (56%) tetapi jauh lebih tinggi dari nilai yang
dilaporkan untuk Kanada (33%) . Perbedaan antar negara dalam proporsi ini
mungkin mencerminkan perbedaan antar negara dalam sistem hukum dan medis
dan latar belakang sosial ekonomi.
 Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, kasus
malpraktik medis mungkin hanya mewakili sebagian kecil dari pasien yang
menerima perawatan kesehatan berkualitas buruk. Kedua, kami hanya
menganalisis data dari satu basis data online dan tampaknya tidak mungkin bahwa
basis data ini menyimpan catatan untuk semua kasus litigasi malpraktik medis
yang terjadi di Tiongkok selama periode penelitian kami. Proporsi dari kasus-
kasus seperti itu yang dimasukkan dalam database mungkin juga telah berubah
selama periode penelitian kami. Ketiga, dalam analisis kami, kami mengabaikan
beberapa variabel yang dicatat dalam database, mis. jumlah kompensasi yang
diberikan dan kontribusi relatif yang diberikan, untuk setiap tuntutan hukum, oleh
pengacara dan perusahaan asuransi. Akhirnya, jika kita ingin menggunakan
catatan litigasi sebagai indikator kualitas layanan kesehatan, kita mungkin harus
berasumsi bahwa sistem peradilan yang terlibat adil, independen dan kuat dan
bahwa pengumpulan data tentang litigasi malpraktik medis cukup komprehensif
atau, setidaknya, secara nasional representatif.
Kesimpulannya, dengan tidak adanya indikator yang lebih kuat dan
tradisional, analisis catatan litigasi medis dapat memberikan informasi yang
berguna tentang kualitas layanan kesehatan. Malpraktik medis merupakan
masalah hukum dan masalah sistem kesehatan, karena melibatkan pemerintah,
penyedia layanan kesehatan, perusahaan asuransi, sistem hukum, dan pasien.
Diperlukan lebih banyak studi tentang topik ini, tidak hanya untuk mempelajari
kualitas layanan kesehatan tetapi juga, pada akhirnya, untuk memperkuat sistem
kesehatan.