ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POSTPARTUM

Nama : Bd.Yolanda Waktu : 29 Desember 2011/ 09.00 WIB

Tanggal pengkajian :29 Desember 2011 Tempat : Klinik Sayang Ibu
Hari : Kamis
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. W Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kejaksaan No. 60/11B No. Hp : 0898-XXXX
Rt 002/006 Kel. Braga

Penanggung Jawab: Suami

Alasan Kunjungan /Keluhan Utama :

Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan rutin.
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 12-02-2011 Perkiraan Partus : 15-12-2011
Siklus : 28-30 hari

3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan ke : Pertama Lama perkawinan: 2 th
Menikah pada usia : 24 th

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

TgL/ Keadaan
Usia Tempat Jenis Anak
No Tahun Penolong Nifas Anak
Kehamilan Partus Persalinan JK/BB
Partus sekarang

- - - - - - - - -

5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI G1 P2 A0 H1

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK:19-20 minggu, Di Klinik Sayang Ibu
Pemeriksaan ini yang ke :6
Masalah yang pernah dialami
 Trimester I : Ibu mengatakan mengalami mual dan tidak nafsu makan
Trimester II dan III : ibu mengatakan nyeri pinggang bagian belakang
Imunisasi TT : Skrining Tetanus Toksoid (TT) lengkap
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh :
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh sejak pemeriksaan pertama (19-20
minggu) hingga sekarang: Calcifar (±60 buah), Folaxin(±15 buah), etabion (±30
buah), Calfera (±30 buah)
- Saat ini obat yang masih ibu konsumsi adalah etabion dan calfera
- Ibu mengatakan bahwa etabion yang ibu dapat kan masih ada sekitar 14-15 dan
calfera sekitar 20 an lagi
Senam hamil: Ibu mengatakan tidak pernah melakukan senam hamil.

6. RIWAYAT PERSALINAN INI

Tanggal : 15-12-2011
Pukul : 16.32 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Penolong : Bidan
Lama Persalinan
- Kala I : 4 jam 0 menit
- Kala II : 1 jam 10 menit
- Kala III : 0 jam 5 menit
- Kala IV : 1 jam 45 menit
- Total : 7 jam 0 menit
Selaput ketuban : lengkap
Air ketuban : Putih keruh
Komplikasi : Tidak ada
7. RIWAYAT KELAHIRAN BAYI
Tanggal : 15-12-2011 BB : 3,5 kg
Pukul : 22.32 WIB PB : 49 cm
Jenis Kelamin : perempuan Usia Kehamilan : 40 mgg
Cacat bawaan : -
8. RIWAYAT KESEHATAN IBU
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular, menurun
 dan menahun.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular,
menurun dan menahun.
c. Riwayat operasi
Ibu mengatakan pernah melakukan operasi appendix
d. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat apapun.
9. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a.Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular,
menurun dan menahun.
10. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
-
11. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi dan Hidrasi
Makan : 3x hari
Minum : 5x hari
Jenis : makan( nasi, sayur,lauk)
minum( air putih, susu)
b. Eliminasi
BAB :1x hari
BAK : 5x hari
c. Istirahat :
- tidur siang : 2 jam
- Tidur malam : 8 jam
d. Psikososial : Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga senang dengan kelahiran
anaknya
e. Sosial Support : hubungan dengan tetangga sekitar baik, rajin melakukan sholat 5
waktu.
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Sikap tubuh : lordosis
d. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg - Pernafasan : 78 x/menit
- Suhu : 36,0°C - Nadi : 74x/menit
e. Rambut/kepala :
KEPALA: UUB : datar
UUN : datar
Moulage : O
Sucudenum : tidak ada
Bentuk kepala : simetris
Keadaan tubuh : tidak ada kelainan
RAMBUT : bersih, tidak ada ketombe
f. Mata : Bentuk mata : simetris
Strabismus : tidak ada
Pupil mata : normal
Sklera : tidak ikterik
Keadaan : bersih
g. Muka : simetris, bentuk muka oval
h. Hidung : Bentuk : simetris Pernafasan
cuping hidung : tidak ada
Keadaan : bersih
Lubang hidung : lengkap
i. Mulut : Bentuk : simetris
Palatum : normal
Refleks hisap : baik
Bibir : lengkap atas bawah
Gusi : normal
j. Telinga : Posisi : simetris kanan kiri, dan telinga teraba lunak
keadaan : bersih tidak ada sumbatan
k. Leher : Pembesaran vena / kelenjar : tidak ada
 Pergerakan leher : dapat bergerak kanan kiri
l. Payudara : Puting susu : Menonjol
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Colostrum : Ada
m. Abdomen
Luka operasi : -
TFU : sudah tidak teraba
Kontraksi : normal
n. Anogenetalia
- Vulva :
- Perineum :
- Lochea :
o. Anus : bersih, tidak ada haemoroid
p. Ekstremitas atas dan bawah :
Atas : Jari tangan : lengkap Posisi dan bentuk : simetris kanan – kiri
Bawah : Jari kaki : lengkap Pergerakan : aktif
q. Akral : Tidak pucat
C. Assasment
Diagnosa :
Tidak ada
D. Plan:
1. PERENCANAAN Tanggal : 29-12-2011 Pukul : 09.00 WIB
1) Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu
2) Pastikan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri
3) Ingatkan kembali tentang pentinya pemberian ASI Ekslusif
4) Pastikan bahwa ibu masih memberikan ASI Ekslusif dan apakah pemberian ASI lancar
5) Kaji apakah ibu bisa mengatur jadwal istirahatnya supaya tidak kelelahan, dan apakah
istirahatnya cukup
6) Beritahukan ibu kembali tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi
7) Ingatkan ibu kembali tentang cara perawatan tali pusat yang benar
8) Ingatkan ibu untuk segera memakai KB
9) Kaji ibu apakah sudah memiliki pilihan KB: Ibu mengatakan belum merundingkan dengan
suami
10)Berikan informasi memulai hubungan seksual pada ibu
2. PELAKSANAAN Tanggal: 29-12-2011 Pukul : 09.00 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
2) Memastikan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diriMengingatkan kembali tentang
pentinya pemberian ASI Ekslusif
3) Memastikan bahwa ibu masih memberikan ASI Ekslusif dan apakah pemberian ASI lancer
4) Mengkaji apakah ibu bisa mengatur jadwal istirahatnya supaya tidak kelelahan, dan apakah
istirahatnya cukup
5) memberitahukan ibu kembali tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi
6) Mengingatkan ibu kembali tentang cara perawatan tali pusat yang benar: ibu mengatakan
masih ingat dan mengerti
7) Mengingatkan ibu untuk segera memakai KB
8) Mengkaji ibu apakah sudah memiliki pilihan KB
9) Memberikan informasi memulai hubungan seksual pada ibu
3. EVALUASI Tanggal: 16-12-2011 Pukul : 00.32 WIB
1) Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan pada ibu
2) ibu menjaga kebersihan diri
3) Ibu mengatakan mengerti pentingnya pemberian ASI Ekslusif
4) Ibu mengatakan sampai saat ini masih membèrikan ASI dan pemberian ASI lancar, ASI
yang keluar banyak.
5) Ibu mengatakan sudah bisa mengatur waktu istirahat dan waktu istirahat cukup.
6) Ibu mengerti tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi dan sudah melakukannya
7) Ibu mengatakan masih ingat tentang cara perawatan tali pusat yang benar
8) Ibu mengatakan akan merundingkan terlebih dahulu tentang pemakaian KB dengan suami
9) Ibu mengatakan belum merundingkan dengan suami tentang pilihan KB
10)Ibu mengatakan belum merancanakan untuk melakukan hubungan seksual