PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
KANTOR KEPALA DESA
GARAWANGI
Alamat : Jln. Desa Garawangi Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka
45455

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Garawangi Kecamanatan Sumberjaya
Kabupaten Majalengka dengan ini menerangkan bahwa :
Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris Tanggal 25 Januari 2020 almarhum BAPAK
WARTA dan almarhumah IBU LAMIRAH tempat tinggal terakhir di Desa Garawangi Kecamatan
Sumberjaya Kabupaten Majalengka.
Dari perkawinan almarhumah dan almarhumah dikaruniai 7 ( tujuh ) orang anak yakni :
1. Nama ITA GARNITA, Tempat tanggal lahir Jakarta, 19 Juni 1973 Warga Negara
Indonseia, pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat KP.Bojong Jengkol RT 06 RW 04,
Cilebut Barat Bogor.
2. Nama ACHMAD FIRDAUS, Tempat Tanggal Lahir Jakarta, 01 Juli 1975 Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS), Alamat Jl. Husen Hamzah
Komp.Pelestin Indah Permai RT 01 RW 04 PAL LIMA Pontianak Barat Kota Pontianak
KAL-BAR.
3. Nama SYARIF NURJAMAN, Tempat tanggal lahir, Jakarta 06 Juli 1979 Warga Negara
Indonesia, pekerjaan PNS, Alamat, Jl. Jurusan Anjungan No 19 RT 04 RW 01 Kel. Sungai
Pinyuh Kec. Sungai Pinyuh Kab. Mempawah KAL-BAR.
4. Nama SITI ZULFAHNUR, Tempat tanggal lahir, Jakarta, 30 Desember 1980, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan Swasta, Alamat, Jl, Kayu manis VA Lama No 18
RT 03 RW 04 Pisangan Baru, Matraman Jakarta Timur.
5. Nama ACHMAD FADILLAH, Tempat tanggal lahir, Jakarta 08 Februaari 1984 Warga
Negara Indonsia, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Jl. Pisangan Baru Tengah No IV RT 03
RW 04 Kel. Pisangan Baru Matraman Jakarta Timur.
6. Nama MUTIARA SITI FATIMAH, Tempat tanggal lahir, Jakarta 22 Februari 1986, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan Pedagang, Alamat, Jl. Pisaangan Baru Tengah IV No 18 RT
03 RW 04 Kel. Pisangan Baru Matraman Jakarta Timur.
7. Nama JAYA SUPRIATNA, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Jl.
Pisangan Baru Tengah IV No 18 RT 03 RW 04 Kel. Pisangan Baru Jakarta Timur
.
Selain meninggalkan Ahli Waris sebagaimana tersebut diatas almarhum meninggalkan
sebidang tanah darat seluas 285 m2 yang terletak di Blok Dukuh Anyar dengan Nomor SPPT 32.
12.170.006.012-0042.0 atas nama Bapak WARTA>
 Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Garawangi, 25 Januari 2020

Camat Sumberjaya Kepala Desa Garawangi

Drs. OMAN SURATMAN, M.SI AGUS SETIAWAN

NIP. 19630624 198903 1 005
 SURAT KUASA MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama ACHMAD FIRDAUS, Tempat Tanggal Lahir Jakarta, 01 Juli 1975 Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS), Alamat Jl. Husen Hamzah
Komp.Pelestin Indah Permai RT 01 RW 04 PAL LIMA Pontianak Barat Kota Pontianak
KAL-BAR.
2. Nama SYARIF NURJAMAN, Tempat tanggal lahir, Jakarta 06 Juli 1979 Warga Negara
Indonesia, pekerjaan PNS, Alamat, Jl. Jurusan Anjungan No 19 RT 04 RW 01 Kel. Sungai
Pinyuh Kec. Sungai Pinyuh Kab. Mempawah KAL-BAR.
3. Nama SITI ZULFAHNUR, Tempat tanggal lahir, Jakarta, 30 Desember 1980, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan Swasta, Alamat, Jl, Kayu manis VA Lama No 18
RT 03 RW 04 Pisangan Baru, Matraman Jakarta Timur.
4. Nama ACHMAD FADILLAH, Tempat tanggal lahir, Jakarta 08 Februaari 1984 Warga
Negara Indonsia, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Jl. Pisangan Baru Tengah No IV RT 03
RW 04 Kel. Pisangan Baru Matraman Jakarta Timur.
5. Nama MUTIARA SITI FATIMAH, Tempat tanggal lahir, Jakarta 22 Februari 1986, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan Pedagang, Alamat, Jl. Pisaangan Baru Tengah IV No 18 RT
03 RW 04 Kel. Pisangan Baru Matraman Jakarta Timur.
6. Nama JAYA SUPRIATNA, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Jl.
Pisangan Baru Tengah IV No 18 RT 03 RW 04 Kel. Pisangan Baru Jakarta Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama ITA GARNITA, Tempat tanggal lahir Jakarta, 19 Juni 1973 Warga Negara Indonseia,
pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat KP.Bojong Jengkol RT 06 RW 04, Cilebut Barat
Bogor.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menjual
sebidang tanah yang terletak di Blok Dukuh Anyar Desa Garawangi Kecamatan Sumberjaya
Kabupaten Majalengka dengan luas285 M2 SPPT Nomor 32.12.170.006.012-0042.0 sekaligus
untuk :
1. Menerima uang hasil penjualan tanah tersebut dan menanda tangani kwitansi
pembayaran.
2. Menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah dan penandatanganan di Buku Akta Jual Beli.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa ada penekanan dari pihak manapun.
 Garawangi, 25 Januari 2020
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

ACHMAD FIRDAUS ..............................

ITA GARNITA SYARIF NURJAMAN ................................

SITI ZULFAHNUR .....................................

ACMAD FADILLAH ...........................

SITI ZULFAHNUR .......................................

MUTIARA SITI FATIMAH ..............................

JAYA SUPRIATNA ..........................................

Mengetahui
Kepala Desa Garawangi

AGUS SETIAWAN