FORMAT PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
ASIDENTIT

No. Rekam Medik : Diagnosis : Umum/Asuransi :

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

TRIAGE =

P1

P2

P3

P4

GENERAL IMPRESSION

Salam Terapeutik
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) : Baik, Tidak Baik; ...

Respon : Alert, Verbal, Pain, Unrespon

1. Jika pasien tampak tidak berespon, mengajukan pertanyaan seperti “apakah

anda anda baik – baik saja?” atau “dapatkah anda mendengar suara saya?”
2. Jika ada espon, memberikan stimulus sentuhan lembut, (seperti menyentuh
bahu pasien atau sternum) (PASIEN SADAR, JIKA ADA SUARA
AIRMAY BEBAS).
3. Posisikan pasien tidak sadar dengan terlentang pada permukaan yang keras
dan datar untuk memudahkan pengkajian. (PASIEN TIDAK SADAR CEK
ARTERI CAROTIS, EVALUASI PERFUSI, PEMERIKSAAN TEKANAN
DARAH)
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
PRIMARY SURVEY

Aktual, Resiko

Bersihan Jalan Nafas Tidak

AIRWAY Efektif Berhubungan
dengan ... ... ...

Jalan Nafas : NOC :

Paten/Bebas
Tidak Paten/ Tidak
Bebas Kriteria Hasil :
Obstruksi :
Pangkal Lidah Jatuh
Cairan darah/Sputun
Benda Asing
Suara Nafas : NIC :
Snooring Airway Suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
Gurgling suctioning
2. Informasikan pada pasien dan
Stridor keluarga tentang suctioning
Normal 3. Minta pasien nafas dalam sebelum
suction dilakukan
Ronchi 4. Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
Wheezing memfasilitasi suction nasotracheal
Keluhan Lain : ... ... ... ... ... 5. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istrahat dan
nafas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotracheal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
9. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardia, peningkatan saturasi
oksigen,dll.

Airway Management
1. Buka jalan nafas : head tilt-chin
 lift & jaw thrust Melakukan head
tilt – chin lift atau jaw thurst (Pada
pasien yang dicurigai mengalami
fraktur cervical, membuka jalan
nafas dengan teknik jaw thurst)
2. Bersihkan jalan napas: sapuan jari
(finger sweep)
3. Identifikasi pasien indikasi
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pertahankan jalan nafas agar tetap
terbuka dengan memasang pipa :
Oro-Pharingeal Airway, Naso-
Pharingeal Airway, Laringeal
Mask Airway (LMA),
Endotracheal Tube (ETT).
5. Bersihkan airway (jalan nafas)
dari benda asing
a. Lakukan sapuan jari (finger
sweep) atau suction jika
mendengar suara tambahan
gurgling (cairan pada jalan nafas).
b. Pasang pipa oro-faringeal airway
atau naso- faringeal airway jika
mendengar snoring (tanda ada
sumbatan) dan stidor (terjadi
penyempitan jalan nafas).
6. Pasang neck collar
7. Berikan posisi nyaman fowler
atau semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
8. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
9. Keluarkan sekret dengan batuk
efektif atau suction pada mayo
tidak lebih 15 detik
10. Lakukan manual trust/heimlick
manuver (Back blow, abdominal
thrust, Chest thrust)
11. Buka jalan nafas dengan teknik
krikotiroidotomi
12. Berikan bronchodilator bila perlu
13. Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
14. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan.
15. Monitor respirasi dan status
oksigen
Lain-lain :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko
PRIMARY SURVEY

1. Pola Nafas Tidak Efektif

b/d ... ... ...
BREATHING
2. Gangguan Pertukaran Gas
b/d ... ... ...

Frekuensi nafas : x/Menit NOC :

Pola Nafas :

Teratur
Kriteria Hasil :
Tidak Teratur
Ritme/ Irama Pernafasan :
Eupnea
Takipnea
Bradipnea
Apnea NIC :
Hiperventilasi 1. Berikan posisi semi fowler jika
tidak ada kontra indikasi
Cheyne-Stokes 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Melakukan fisioterapi dada jika
Biot
tidak ada kontra indikasi
Kussmaul 4. Berikan terapi oksigen … …
L/menit, via… …
Apneausis 5. Bantuan dengan Bag Valve Mask.
Tipe/Sifat Pernfasan : Jika terjadi penurunan oksigen
yang tajam harus diberikan 10
Dada L/menit.
6. Tutup open pneumothorax (jika
Abdomen terjadi) dengan menggunakan
Kombinasi kasa 3 sisi.
7. Atasi tension pneumo-thorax
Bunyi Nafas : (jika terjadi) dengan menggunakan
needle thorakosentesis.
Vesikuler
 Ronchi 8. Pasang oximeter
9. Pemeriksaan AGD
Wheezing 10. Persiapan ventilator mekanik
Ritme/ Irama Pernafasan :
Retraksi Dada :
Lain-lain:
Intercosta
Supraternal
Substernal
Supraclavicula
Ekspansi Dada :
Simetris
Tidak Simetris
Pernafasan Cuping Hidung :
Ya
Tidak
Keluhan Lain :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko

1. Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer b/d ... ... ...
YVESURRYMAPRI

CIRCULATION 2. Kekurangan Volume

Cairan b/d ... ... ...

3. Penurunan Curah Jantung

b/d ... ... ...

Nadi: NOC :

Teraba
Tidak Teraba
Frekuensi Nadi : x/Menit
Irama :
Kriteria Hasil :
Reguler
Irreguler
Akral :
Hangat
Dingin
Sianosis :
Ya NIC :
Tidak 1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan
Pengisian Kapiler/CRT : kekuatan
2. Nilai akral
< 2 Detik
3. Ukur TD
> 2 Detik 4. Berikan cairan peroral
Tekanan Darah : mmHg 5. Monitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary refill
 Kelembaban Kulit : time
Lembab
6. Identifikasi sumber perdarahan
7. Berikan penekanan langsung pada
Kering sumber perdarahan
Turgor Kulit : 8. Berikan posisi syok (tungkai lebih
tinggi dari jantung)
Normal 9. Memasang kateter/kondom urin
Kurang 10. Monitor intake output cairan
Lain-lain :
Keluhan Lain :

Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko
YVESURRYMAPRI

3. Ketidakefektifan Perfusi
DISABILITY Jaringan Cerebal
b/d ... ... ...

Kesadaran :
NOC :
CM
Delirium
Somnolen
Apatis
Kriteria Hasil :
Semikoma
Koma
GCS :
Eye ... ... ...
Verbal ... ... ...
Motorik ... ... ... NIC :
1. Observasi perubahan tingkat
Pupil : kesadaran
2. Kaji pupil: isokor, diameter dan
Isokor
repon cahaya
Unisokor 3. Kaji karakteristik nyeri
4. Tinggikan kepala15-30 Derajat jika
Pinpoint tidak ada kontraindikasi.
Midriasis 5. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5
 menit.
6. Pertahankan pemberikan oksigenasi
Refleks Cahaya : dan ventilasi
Ada
Lain-lain:
Tidak Ada
Diameter :
1 mm
2 mm
3 mm
Ekstremitas :
Sensorik :
Ada
Tidak Ada
Motorik :
Ada
Tidak Ada
Kekuatan Otot :
0
1
2
3
4
5
Keluhan Lain :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko

1. Kerusakan Integritas
Jaringan b/d ... ... ...
YVESURRYMAPRI

EXPOSURE 2. Kerusakan Mobilitas Fisik

b/d ... ... ...

3. Resiko Cedera b/d ... ... ...

Deformitas: NOC :

Ya
Tidak
Contusia Abrasi : Kriteria Hasil :
Ya
Tidak
Penetrasi :
Ya
Tidak NIC :
Laserasi : 1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan
Observasi tanda-tanda adanya
Ya sindrom kompartemen (nyeri local
daerah cedera, pucat, penurunan
Tidak mobilitas, bradikardia, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori/baal
Edema :
dan kesemutan).
Ya 2. Perawatan luka dan tutup luka pasien
dengan menggunakan kasien yang steril
Tidak untuk mencegah kontaminasi lebih
lanjut.
Keluhan Lain : 3. Pasang balutan pada daerah perdarahan
dan bidai pada daerah fraktur.
4. Mengkaji pulse, motorik, sensorik
sebelum dan sesudah pemasangan
balutan/bidai.
 Lain-lain :
ARYSECOND

Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko
ANAMNESA
4. Nyeri Akut b/d ... ... ...

Informasi Pre-Hospital : NOC :

M (Mechanism of injury) :

I (Injuries sustained) : Kriteria Hasil :

S (Signx & symptoms) :

T (Treatment) :
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
1. Sign and Simptoms : tanda dan gejala
NIC :
1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan
Ajarkan teknik relaksasi
2. Batasi aktivitas yang meningkatkan
intensitas nyeri
3. Pemberian obat analgetik
Lain-lain :

2. Allergies : Menanyakan alergi

3. Medications : Menanyakan obat yang

telah diminum pasien untuk mengatasi
masalah

4. Past Illnes : Menanyakan riwayat

 penyakit yang diderita pasien

5. Last meal : Menanyakan

makanan/minuman terakhir, jenis
makanan, ada penurunan atau
peningkaan kualitas makanan

6. Event : Menanyakan pencetus/kejadian

penyebab keluhan

Kaji Karakteristik Nyeri PQRST

P = Provokatif atau paliatif

Q = Kualitas atau Kuantitas

R = Regional/area radiasi

S = Skala keparahan

T = Timing / waktu

Tanda Vital :
BP :
N:
S:
RR :

ANAMNESA Masalah/Diagnosis Keperawatan :

Aktual, Resiko
Kepala & Leher NOC :
Inspeksi :

Palpasi : Kriteria Hasil :

Dada/Paru-Paru
Inspeksi :

NIC :
Palpasi :

Perkusi

Ausultasi :

Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :
Perkusi :

Palpasi :

Pelvis (Perinium, Rektum, Vagina, Penis)

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi:

Auskultasi:

Ektremitas Atas/Bawah

Inspeksi :

Palpasi :

Punggung

Inspeksi :

Palpasi :
Neurologi :

NI :

NII :

NIII,IV,VI :

NV :

NVII :

NVIII

NIX :

NX :

NXI :

NXII :

Psikososial :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Masalah/Diagnosis Keperawatan :

 Aktual, Resiko

NOC :
X-ray
CT-SCAN
USG
EKG
Kriteria Hasil :
ENDOSKOPI
AGD
Lain – lain :.. ... ...
Hasil :

NIC :

Terapi

Nama Lengkap & TTD Pengkaji

Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Keterangan :
 Diagnosis Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi

Konsep UGD 2-6 Jam