DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto Berwarna
4x6

A. Identitas
Nama Lengkap (dengan gelar)
Nomor KTP
Nomor Paspor (jika ada)
Pekerjaan
Lembaga Tempat Bekerja
NIP (bagi PNS)
Tempat dan Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Agama
Alamat Pos-el
Nomor Telepon Seluler
Alamat
Akun Media Sosial
(Facebook, Instagram, Twitter,
dan/atau YouTube)

B. Pendidikan
Jenjang Jurusan dan Tahun Lulus Perguruan Tinggi
S-1
S-2
S-3

C. Kemahiran Berbahasa Indonesia

Skor/Predikat UKBI Tempat Tes UKBI Tahun Sertifikat

D. Kemahiran Berbahasa Asing

Bahasa Tingkat (A1—C2) Tahun Sertifikat

E. Pengalaman Pengajaran BIPA

Tingkat Pemelajar
Tahun Lembaga
(BIPA 1--7)
Halaman 1 dari 9
Catatan: Cantumkan tiga pengalaman pengajaran BIPA termutakhir.
F. Riwayat Pekerjaan
Tahun Lembaga Jabatan

G. Pengalaman Pelatihan dan/atau Kegiatan BIPA

Tahun Pelatihan/Kegiatan Penyelenggara

Catatan: Cantumkan tiga pelatihan dan/atau kegiatan BIPA termutakhir.

H. Keterampilan Teknologi dan/atau Desain Informasi dan Komunikasi Pendukung

Pembelajaran
Jenis Keterampilan Tingkat (Dasar, Terampil, Ahli)

I. Keterampilan Seni Tradisional dan/atau Kontemporer

Jenis Keterampilan Tingkat (Dasar, Terampil, Ahli)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa daftar riwayat hidup ini saya buat sesuai
dengan data, informasi, dan keadaan yang sebenarnya. Jika pada kemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian dan/atau ketidaksahihan data, saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………., ……………………. 2020

…………………………………
CURRICULUM VITAE

Color Photo
4x6 Halaman 2 dari 9
A. Identity
Full Name (with degree)
ID Number
Passport Number (if any)
Occupation
Institution
Civil Servant ID Number
Place, Date of Birth
Marital Status
Religion
E-mail Address
Mobile Phone Number
Address
Social Media Account
(Facebook, Instagram,
Twitter, and/or YouTube)

B. Educational Background
Degree Major and Year of Graduation Institution
Bachelor
Master
Doctorate

C. Indonesian Language Proficiency

Score/Level of UKBI Place of Test Year

D. Foreign Language Proficiency

Language Level (A1—C2) Year

E. BIPA Teaching Experience

Year Institution Level (BIPA 1—7)

Note: List three most recent BIPA teaching experiences

Halaman 3 dari 9
F. Employment History
Year Institution Position

G. Training and activities related to BIPA

Year Training and/or Activity Institution

Note: List three most recent training and activities related to BIPA
H. Technology Skills and/or Information and Communication Design Skills Supporting
BIPA Teaching Learning Activities
Skill Level (Fair, Good, Excellent)

I. Traditional and/or Contemporary Art Skills

Skill Level (Fair, Good, Excellent)

I hereby declare that all information above is true and correct to the best of my knowledge. I
am willing to accept any action taken, if later proved my statement is not true.

……………., …………… 2020

………………………………

Halaman 4 dari 9
Format Surat Izin dan Rekomendasi Atasan Langsung
(bagi yang bekerja di lembaga pemerintah atau swasta)

(Kop Lembaga)

Nomor : (tanggal) (bulan) 2020

Hal : Izin dan rekomendasi

Yth. Kepala Pusat Pengembangan dan Pelindungan Bahasa dan Sastra

Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan dari staf kami sesuai dengan pengumuman Saudara
tentang Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas 2021, saya yang
bertanda tangan di bawah ini
nama :
jabatan :
instansi :
menyatakan bahwa
nama :
tempat, tanggal lahir:
alamat :
jabatan :
instansi :

adalah benar staf kami yang dapat kami izinkan untuk mengikuti seluruh tahapan kegiatan
Pengiriman Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri Masa Tugas Tahun 2021 serta dapat
kami rekomendasikan untuk melaksanakan pengajaran BIPA dan kegiatan diplomasi
kebahasaan lainnya dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan dan
Pelindungan Bahasa dan Sastra, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan tersebut.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan
dalam program tersebut adalah sebagai berikut.
1. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,* Salam kami,

(Jabatan atasan dari atasan langsung) (Jabatan atasan langsung)

Tanda tangan dan cap lembaga Tanda tangan dan cap lembaga

(Nama) (Nama)
*) Jika diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing

Halaman 5 dari 9
Format Surat Keterangan Rekomendasi Pengalaman Mengajarkan BIPA
(dari lembaga penyelenggara BIPA, pengajar senior BIPA, atau pemelajar BIPA)

Kop Lembaga
(jika keterangan berasal dari lembaga)

SURAT KETERANGAN
Nomor: (jika keterangan berasal dari lembaga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
jabatan/pekerjaan :
instansi :
alamat :
nomor telepon :

menerangkan bahwa

nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :
pekerjaan :
afiliasi lembaga/organisasi :

dapat saya rekomendasikan untuk melaksanakan pengajaran BIPA dan kegiatan diplomasi
kebahasaan lainnya dalam rangka kegiatan Pengiriman Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar
Negeri Masa Tugas Tahun 2021 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan dan
Pelindungan Bahasa dan Sastra, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.

Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam
program tersebut adalah sebagai berikut.
1. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2020

Tanda tangan

(Nama perekomendasi)

Halaman 6 dari 9
Format Surat Pernyataan
(tidak sedang menjalani kewajiban atau kegiatan pribadi atau kelembagaan pada tahun 2021)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
tempat, tanggal lahir:
nomor KTP :
pekerjaan :
pendidikan :
alamat :
nomor telepon :

menyatakan bahwa pada tahun 2021, saya tidak sedang

1. menempuh pendidikan S-2 atau S-3;
2. menerima beasiswa dari pihak mana pun;
3. menjalani kewajiban pascatugas belajar;
4. menjalani kewajiban sebagai calon pegawai pada tahun 2021;
5. mengikuti program pelatihan, magang, atau kemitraan yang berdurasi lebih dari satu
bulan; dan/atau
6. melaksanakan kewajiban atau kegiatan lain, baik pribadi maupun kelembagaan, yang
membuat saya tidak dapat menjalani tahapan persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan
penugasan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai persyaratan
pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2021
yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan dan Pelindungan Bahasa dan Sastra, Badan
Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila
pada kemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2020

Yang menyatakan,

Tanda tangan di atas meterai

(Nama pelamar)

Halaman 7 dari 9
Format Surat Pernyataan
(kesediaan menerima sanksi apabila mengundurkan diri dari penugasan setelah lulus seleksi
dan pembekalan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama :
tempat, tanggal lahir:
nomor KTP :
pekerjaan :
pendidikan :
alamat :
nomor telepon :

menyatakan bahwa saya bersedia menerima sanksi dari Kuasa Pengguna Anggaran Pusat
Pengembangan dan Pelindungan Bahasa dan Sastra apabila saya mengundurkan diri dari
penugasan dengan alasan apa pun setelah saya dinyatakan lulus seleksi dan pembekalan calon
tenaga pengajar BIPA untuk luar negeri masa tugas 2021.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai persyaratan
pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2021
yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan dan Pelindungan Bahasa dan Sastra, Badan
Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila
pada kemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2020

Yang menyatakan,

Tanda tangan di atas meterai

(Nama pelamar)

Halaman 8 dari 9
Halaman 9 dari 9