1.

Gambar, struktur anatomi dan histologi kelenjar adrenal

Sherwood, Lauralee. 2018. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem Edisi

9. Jakarta : EGC
Anatomi :
Kelenjar korteks adrenal terletak di retroperitoneum di atas
ginjal. Kelenjar ini mempunyai kapsul yang terdiri atas jaringan ikat
fibrosa yang disebut simpai fibrosa, bentuknya kurang lebih piramidal,
organ yang gepeng. Kelenjar tendiri dari atas dua lapisan konsentris:
lapisan perifer yang berwarna kuning, yaitu korteks adrenal; dan
lapisan pusat berwarna coklat-kemerahan, yaitu medula adrenal.

1. korteks adrenal tumbuh dari mesodermal

3. usia 4-5 bulan ukurannya defnitif lebih dari ginjal
5. usia 3 tahun terbentuk korteks adrenal seperti orang dewasa
Bagian dextra dan sinistra, bentuk beda yang dextra ditekan oleh
hepar dan lebih kecil dari sinistra
pembeda dextra sinistra
bentuk Piramidalis semilunaris
letak Lebih rendah Lebih tinggi
vaskularisasi Dari v. Supra renalis Dari v. supra sinistra
dextra ke v. Cava inf ke v. Renalis sinistra
ke v. Cava inf
Menghadap Ke area nuda (pars Ke arteri lienalis dan
 afiksa hepatis) pankreas
Histologi :

B. MEDULA
Hormon yang dihasilkan medula supraren : Katekolamin (Epinefrin
dan Norepinefrin)
Janquera L C, Carneiro J. 2007. Kulit. Dalam: Histologi Dasar: Teks dan
Atlas. Jakarta: EGC

2. Regulasi aksis dari hipotalamus, pituitary dan adrenal

Adrenal mengeluarkan
Mineralkortikoid,Glukokortikoid, dan
Hormon seks dihasilkan di korteks dengan
mengubah Kolesterol menjadi Pregnenolon
yang nantinya memodifikasi reaksi enzimatik
molekul inti menjadi variasi hormone aktif
lainnya

PROSES SEKRESI HORMON PADA KELENJAR ADRENAL :

 Fisiologi Sheerwood ed. 8 halaman 739 , EGC

3. Peran hormone terhadap keseimbangan elektrolit

Pada korteks adrenal zona glomerulosa menghasilkan hormon aldosteron yang berfungsi memengaruhi
keseimbangan elektrolit, khususnya keseimbangan Na+ dan K+. Tempat kerja utama aldosteron adalah
di tubulus distal ginjal untuk mendorong retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+ sewaktu proses
pembentukan urin. Retensi Na+ akan secara sekunder menginduksi retensi H2O meningkatkan volume
CES ( termasuk volume plasma) yang penting dalam regulasi jangka panjang tekanan darah.
Sherwood, Lauralee. 2018. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem Edisi 9. Jakarta : EGC

4. Peran hormone adrenal terhadap bb, tekanan darah, glukosa darah, dan pigmen
BB
Tekanan Darah
Glukosa Darah
Pigmen

5. Mengapa penderita mengalami kenaikan bb secara signifikan

Obesitas : kortisol tinggi, meningkatkan kadar glukosa darah, insulin naik, target ke adiposity di
pinging dan bokong, mengkatifasi lipoprotein llipase (enzim yang mengumpulkan lemak)
sehingga obesitas. Kortisol guna ( meningkatkan glukosa darah) gula banyak, lemak tertimbun2

6. Penyebab acantosis nigrican, moon face, buffalo hump

acantosis nigrican

Acanthosis nigricans pada sindrom resistensi insulin disebabkan karena kadar insulin yang tinggi
mampu mengaktifkan fibroblas dermal dan keratinosit melalui reseptor insulin-like growth
factor yang ada pada sel-sel tersebut. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan deposisi
glikosaminoglikans oleh fibroblas di dermal. Hal ini menyebabkan papilomatosis dan
hiperkeratosis.
Jose RL Batubara . 2010 Acanthosis Nigricans dan Hubungannya dengan Resistensi Insulin
pada Anak dan Remaja.Jakarta :Sari Pediatri , Vol. 12, No. 2, Agustus
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta
Pada moon face dan buffalo hump sendiri dapat disebabkan distribusi lemak secara sentripetal.
Yaitu pada batang tubuh, belakang leher dan punggung, payudara. Fisiologisnya terjadi saat
pubertas karena akumulasi lean body mass, pada pria diatas umbilikus dan pada wanita
dibawah umbilikus.
(Gil, Linda. Et al. 2014. Persistent centripetal fat distribution and metabolic abnormalities in
patients in long-term remission of Cushing's syndrome. Clinical Endocrinology ; 82(2))

7. Mengapa terjadi peningkatan tekanan darah

8. Mengapa ditemukan GDS tinggi

9. Mengapa pasien mengalami nyeri kepala

Dalam keadaan Pada kasus ini penderita metanolisme yg abnormal yg seharusnya glukosa
diangkut dimasukan ke sel hanya berhenti di pembuluh darah dan mengakibatkan otak
kekurangan aspuan bahan makanan munculah rasa lelah dan sering pusing serta tidak
fokus/lupa
Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati, Ramadani D,
Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku. Kedokteran EGC, 2006.
Kortisol merangsang penguraian protein di banyak jaringan khususnya otot sehingga
menyebabkan kelemahan otot, pegal dan mudah lelah
Sherwood, Lauralee. 2018. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem Edisi 9. Jakarta : EGC

10. Hubungan penderita ,engkaonsumsi jamu dengan penyakit

11. Diagnosis utama dan dd

Sindrom Cushing merupakan hipersekresi korteks adrenal yang menyebabkan timbulnya efek
hormonal kompleks yang beruntun. Sebagian besar kelainan yang terdapat dalam sindrom
cushing dianggap berasal dari jumlah kortisol yang abnormal, namun sekresi androgen yang
berlebihan juga dapat menimbulkan efek yang cukup bermakna.

Diagnosis Banding : Pseudo Cushing akibat alkoholisme dan depresi

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 278
Diagnosis banding:
1. Sindrom metabolic: kombinasi masalah yang meliputi kelebihan berat badan di sekitar
pinggang, tekanan darah tinggi, kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah yang
abnormal, dan resistensi insulin.
NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). July
2008. Cushing’s Syndrome. National Endocrine and Metabolic Diseases
Information Service. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
National Institutes of Health NIH Publication No. 08–3007
 DD : diabetes mellitus (hiperglikemia dan glukosuria)
Sherwood, Lauralee. 2018. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem Edisi
9. Jakarta : EGC

12. Patofisiologi dan diagnosis

Sindrom Cushing merupakan kelainan yang berhubungan dengan peningkatan kortisol atau
hiperkortisolisme. Hiperkortisolisme endogen yang tidak tergantung ACTH (ACTH-independent)
biasanya disebabkan oleh neoplasma adrenokortikal primer. Kadar ACTH pada sindrom Cushing
yang tidak tergantung ACTH biasanya rendah karena feedback negatif ke hipofisis akibat kadar
kortisol yang tinggi. Sindrom Cushing yang tergantung ACTH (ACTH-dependent) biasanya
didapatkan peningkatan sekresi ACTH dari hipofisis (Cushing Disease) ataupun dari sumber lain
(sumber ACTH ektopik).
Sumber : Dwipayana, I. M. P. (2017). PENDEKATAN KLINIS DAN DIAGNOSIS SINDROM CUSHING.
BALI ENDOCRINE UPDATE (BEU XIV), 147.

13. Penatalaksanaan
Operasi, Reseksi selektif endoskopi transsphenoidal dari adenoma hipofisis (adenektomi
selektif) adalah pengobatan pilihan untuk penyakit cushing karena ia menawarkan potensi
tinggi untuk disembuhkan, dengan remisi pada 70-90% kasus [68, 69]. Tumor dapat didekati
secara endoskopi melalui hidung atau melalui lubang kecil di gusi atas tepat di atas gigi seri
sentral dan kemudian melalui sinus sphenoid. Jika adenoma tidak dapat dideteksi secara visual,
setengah atau lebih kelenjar masih bisa diangkat. Setelah reseksi, pasien menerima terapi
penggantian steroid karena kadar kortisol diperkirakan akan menurun. Adrenalektomi unilateral
diindikasikan untuk adenoma adrenal dan ACC, dan adrenalektomi bilateral adalah pengobatan
yang disarankan dan kuratif untuk PPNAD dan hiperplasia adrenal macronodular independen
ACTH [32].
Adrenalektomi bilateral adalah jalur terapi terakhir dalam pengobatan penyakit Cushing yang
sulit disembuhkan dan dapat dilakukan pada pasien yang sakit parah untuk segera
mengeluarkan sumber produksi kortisol yang tinggi. Reseksi kedua kelenjar adrenal
menyebabkan hipoadrenalisme permanen, dan pasien membutuhkan penggantian
glukokortikoid dan mineralokortikoid seumur hidup. Selain itu, sekitar 50% dari pasien ini
berisiko mengalami sindrom Nelson, dengan pembesaran adenoma hipofisis, peningkatan
kadar ACTH serum, dan hiperpigmentasi kulit yang dihasilkan dari peningkatan sekresi hormon
melanocytestimulating [70]. Terapi radiasi ke kelenjar pituitari menunda timbulnya sindrom
Nelson [71].
Pengangkatan total tumor dengan operasi ACTH bersifat kuratif. Ketika pasien bukan kandidat
yang cocok untuk operasi, perawatan medis untuk mengurangi kadar kortisol dapat digunakan,
tetapi hanya untuk kasus-kasus yang sulit disembuhkan. Adrenalektomi bisa menjadi keputusan
akhir.
a. Radiasi kelenjar hipofisis, ketika eksisi bedah lengkap dari adenoma hipofisis tidak
mungkin (misalnya, adenoma menginfiltrasi sinus kavernosa atau kiasme optik atau
membungkus arteri karotis interna), atau jika pasien menolak operasi, maka terapi
radiasi ke kelenjar hipofisis menawarkan kemungkinan remisi. Terapi radiasi dapat
terdiri dari sinar foton atau proton dan dapat difraksinasi atau stereotaktik tergantung
 pada ukuran dan lokasi tumor. Dalam kebanyakan kasus terapi radiasi, ada penundaan
yang signifikan antara waktu perawatan dan normalisasi kadar kortisol, sehingga
memerlukan manajemen medis hiperkortisolemia selama periode ini.
b. Terapi Medis, farmakoterapi untuk CS termasuk obat-obatan yang bekerja pada
kelenjar adrenal untuk memblokir sintesis kortisol (misalnya, ketoconazole dan
metyrapone), mengurangi sekresi ACTH pada penyakit Cushing (misalnya, octreotide
dan pasireotide), atau memblokir aksi kortisol dengan bertindak sebagai antagonis
reseptor glukokortikoid (mis. , mifepristone). Obat-obatan ini tidak digunakan sebagai
pengobatan definitif melainkan sebagai jembatan untuk pembedahan atau radioterapi.
Perawatan medis CS juga bertujuan untuk mengendalikan gejala penyakit, seperti
hipertensi, hiperglikemia, dan gangguan elektrolit. Penarikan glukokortikoid bertahap di
CS iatrogenik adalah wajib karena tubuh menjadi terbiasa dengan glukokortikoid tingkat

tinggi.
Sumber :
1. Sumber : Wagner-Bartak, N. A., Baiomy, A., Habra, M. A., Mukhi, S. V., Morani, A. C.,
Korivi, B. R., … Elsayes, K. M. (2017). Cushing Syndrome: Diagnostic Workup and
Imaging Features, With Clinical and Pathologic Correlation. American Journal of
Roentgenology, 209(1), 19–32. doi:10.2214/ajr.16.17290
2. Feelders, R., Sharma, S., & Nieman, L. (2015). Cushing's syndrome: epidemiology and
developments in disease management. Clinical Epidemiology, 281.
doi:10.2147/clep.s44336
 14. Mengapa harus dilakukan tes supresi
Low-dose dexamethasone suppression test (LDDST)
Tes Penekanan deksametason dosis rendah
Di LDDST, seseorang diberikan dosis rendah deksametason, setiap oral 6 jam selama 2 hari. Urin
dikumpulkan sebelum deksametason diberikan dan beberapa kali setiap hari uji. Hipofisis akan
melepaskan lebih sedikit ACTH, jadi setelah dilakukan tes adalah mengambil setetes darah dan
kadar kortisol urin. Jika kadar kortisol tidak turun, bisa terdiagnosis sindrom Cushing.

Prosedur px kadar urin kortisol, tes supresi dexa, dan crh

1. Testing diurnal variation in ACTH and cortisol levels
Kortisol disekresikan oleh kelenjar adrenal dengan cara pulsatil yang menyertai sekresi pulsatil
ACTH. Sekresi puncak kortisol didaftarkan pada pukul 8:00 pagi dan memiliki nilai 6,5 hingga
25,4 μg / dL dengan kisaran 180-700 nmol / L. Puncak minimum dicatat pada pukul 00:00
dengan nilai kurang dari 3, 6 mg / dL (100 nmol / L). Pengambilan sampel darah acak tidak
dianjurkan, karena variasi diurnal dalam darah orang normal tidak ada pada pasien dengan
penyakit Cushing. Pengulangan tes untuk beberapa kali juga direkomendasikan

2. Testing urinary free cortisol over 24 hours (UFC)

Sensitivitas dan spesifisitas tes ini pada pasien yang dirawat di rumah sakit lebih tinggi daripada
tes 1 mg Dexamethasone “Overnight”. Dosis meliputi metode radioimmunoassay, HPLC (High
Performance Liquid Chromatography) atau spektrometri massa. Nilai normal kadar kortisol
bebas urin yang diperoleh dengan menggunakan radioimmunoassay adalah di atas 90 mg / 24
jam dan 50 mg / 24 jam dengan menggunakan HPLC. Nilai yang melebihi dua hingga tiga kali
batas normal atas merupakan indikasi sindrom Cushing. Metode ini tidak dapat digunakan
dalam mendiagnosis kekurangan adrenokortikal, karena ekskresi / kadar kortisol yang rendah
dalam urin juga dapat ditemukan pada orang sehat.
3. Testing serum and salivary cortisol by night
Dalam kondisi fisiologis, konsentrasi kortisol serum mencapai puncak maksimum pada tengah
malam. Ada korelasi kuat antara nilai-nilai serum dan kortisol saliva, yang memfasilitasi
penentuan mereka dalam kondisi bebas stres.
Pemanenan kortisol serum tengah malam dilakukan saat pasien tertidur atau bangun dengan
memasang kateter intravena sebelum tidur dan setelah setidaknya 48 jam dirawat di rumah
sakit. Nilai serum kortisol lebih tinggi dari 5 mg / dL (140nmol / l) sementara pasien tertidur
atau lebih tinggi dari 7,5 mg / dL (207nmol / l) ketika bangun, ditandai sindrom Cushing. Ketika
suatu nilai lebih rendah dari 1,8 mg / dl (50nmol / l) itu mengesampingkan diagnosis.

4. “Overnight” Dexamethasone 1mg

tes "semalam" digunakan sebagai tes skrining dalam menyoroti hiperkortisolisme yang tidak
tertekan terlepas dari penyebabnya. Satu mg Deksametason diberikan antara 23: 00-24: 00
diikuti dengan penentuan serum kortisol pada hari berikutnya pukul 08:00. Nilai yang melebihi
1,8 mg / dL (50 nmol / L) mewakili diagnosis positif sindrom Cushing. Kasus yang muncul
sebagai pasien obesitas atau penderita depresi harus dipertimbangkan, karena kortisol tidak
ditekan.

Sumber : Cushing’s disease: a multidisciplinary overview of the clinical features, diagnosis, and
treatment. 2016
TES UNTUK MENDIAGNOSIS SINDROM CUSHING
Tes pengukuran kortisol bebas
Sampel : urin 24 jam
Untuk menilai jumlah total kortisol yang diekskresikan dalam urin per 24 jam.
Pengukuran kortisol plasma dan kortisol saliva
Sampel : plasma darah dan saliva
Tes kortisol plasma malam hari mengukur konsentrasi kortisol dalam darah. Produksi
kortisol biasanya ditekan di malam hari, tetapi di Cushing sindrom, penekanan ini tidak
terjadi.
Tes kortisol plasma tengah malam mengukur konsentrasi kortisol dalam darah. Produksi
kortisol biasanya ditekan di malam hari, tetapi di Cushing sindrom, penindasan ini tidak
terjadi.
Low-dose dexamethasone suppression test (LDDST)
Tes Penekanan deksametason dosis rendah
Di LDDST, seseorang diberikan dosis rendah deksametason, setiap oral 6 jam selama 2
hari. Urin dikumpulkan sebelum deksametason diberikan dan beberapa kali setiap hari uji.
Hipofisis akan melepaskan lebih sedikit ACTH, jadi setelah dilakukan tes adalah
mengambil setetes darah dan kadar kortisol urin. Jika kadar kortisol tidak turun, bisa
terdiagnosis sindrom Cushing.
 TES UNTUK MENCARI PENYEBAB SINDROM CUSHING
Tes stimulasi CRH
Tes CRH, tanpa pretreatment dengan deksametason, membantu orang yang terpisah
dengan adenoma hipofisis dari mereka yang menderita sindrom ACTH ektopik atau tumor
adrenal. Sebagai hasil dari injeksi CRH, orang-orang dengan adenoma hipofisis biasanya
mengalami peningkatan kadar ACTH dan kortisol dalam darah karena CRH bekerja
langsung pada hipofisis. Respons ini jarang terlihat pada orang dengan sindrom ACTH
ektopik dan praktis tidak pernah pada mereka yang memiliki tumor adrenal

supresi deksametason dosis tinggi tes (HDDST)

HDDST sama dengan LDDST, kecuali menggunakan deksametason dosis tinggi. Tes ini
membantu orang yang terpisah dengan kelebihan produksi ACTH karena adenoma
hipofisis dari mereka yang memiliki tumor penghasil ACTH ektopik. Deksametason dosis
tinggi biasanya menekan kadar kortisol pada orang dengan adenoma hipofisis tetapi tidak
pada mereka yang memiliki tumor penghasil ACTH ektopik.

imaging radiologis
visualisasi langsung dari kelenjar endokrin. Tes imaging menunjukkan ukuran dan bentuk
kelenjar hipofisis dan adrenal dan membantu menentukan apakah ada tumor. Tes
imaging yang paling umum adalah pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT) dan
imaging resonansi magnetik (MRI). CT scan menghasilkan serangkaian gambar x-ray yang
memberikan gambar penampang bagian tubuh. MRI juga menghasilkan gambar organ
internal tetapi tanpa memaparkan pasien dengan radiasi pengion. Prosedur imaging
digunakan untuk menemukan tumor setelah diagnosis dibuat. Imaging tidak digunakan
untuk membuat diagnosis sindrom Cushing karena tumor jinak biasanya ditemukan di
kelenjar hipofisis dan adrenal. Tumor ini, kadang-kadang disebut insidentaloma, tidak
menghasilkan hormon dalam jumlah yang berbahaya. Mereka tidak dikeluarkan kecuali
tes darah menunjukkan mereka adalah penyebab dari gejala atau mereka sangat besar.
Sebaliknya, tumor hipofisis mungkin tidak dapat dideteksi dengan imaging pada hampir
setengah dari orang yang akhirnya membutuhkan pembedahan hipofisis untuk sindrom
Cushing.
U.S. Department of Health and Human Services. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. National
Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. NIH Publication No. 08–3007 July 2008

15. Tanda dan gejala pasien cushing

Manifestasi klinis yang sering muncul pada penderita cushing
syndrome antara lain:
a. Rambut tipis
b. Moon face
c. Penyembuhan luka buruk
d. Mudah memar karena adanya penipisan kulit
e. Petekie
f. Kuku rusak
g. Kegemukan dibagian perut
h. Kurus pada ekstremitas
i. Striae
j. Osteoporosis
k. Diabetes Melitus
l. Hipertensi
m. Neuropati perifer
Tanda-tanda umum dan gejala lainnya termasuk :
(a) Kelelahan yang sangat parah
(b) Otot-otot yang lemah
(c) Tekanan darah tinggi
(d) Glukosa darah tinggi
(e) Rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan
(f) Mudah marah, cemas, bahkan depresi
(g) Punuk lemak (fatty hump) antara dua bahu
(National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service, 2008)
Ilmu penyakit dalam ui jilid 3 bab 450 hiperkortisolisme