PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. :
Dokumen

SOP No. Revisi :0

Tanggal :
Terbit
Halaman :1/2

UPTD PUSKESMAS  SUSI SUHARTINI.S.Sos MM.Kes

LINGGARJATI NIP. 19660811 198903 2 007
 
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah kajian awal pasien dalam catatan
medis dan proses pendokumentasian informasi yang didapat dari
pasien, proses wawancara pasien untuk mengumpulkan data
penyakit dan dicatat di rekam medik.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengkajian
awal klinis
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Linggarjati
Nomor.....................................tanggal...........................tentang
Penetapan Layanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan anamnesa / alloanamnesa.
Langkah– 2. Petugas menanyakan keluhan riwayat penyakit sekarang
Langkah (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD) dan riwayat
penyakit keluarga (RPK) riwayat penyakit alergi pada
rekam medik pasien baru.
3. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik berupa cek vital
sign dilanjutkan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
5. Petugas memberitahu pasien bila diperlukan pemeriksaan
penujang
6. Petugas memberitahu pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
7. Petugas memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien
8. Petugas melakukan penegakan diagnosa
9. Petugas menuliskan resep obat sesuai indikasi
10. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
11. Petugas menulis rujukan eksternal bila diperlukan
12. Petugas melakukan asuhan keperawatan
13. Petugas melakukan asuhan gizi bila diperlukan
14. Petugas mencatat semua hasil anamnesa, pemeriksaan
 2/2

fisik, rencana terapi, asuhan keperawatan, dan asuhan gizi

sehingga tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu.
6. Unit terkait 1. Ruang periksa umum
2. Puang Paru
3. Ruang KIA / KB
4. Poskesdes
7. Dokumen terkait Rekam Medis
8. Rekaman historis
perubahan
YANG DI ISI TANGGAL MULAI
NO
UBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN