RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang

Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

NO :01/SK/DIR/RSIA-C/ VI/2018
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

berdasarkan tersedianya data di rumah sakit. Penggunaan data
secara efektif dapat berdasarkan evidence –based praktek klinik
dan evidence based praktek manajemen;;
b. Bahwa rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcome)
praktek yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.;
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir(a), dan (b),
tersebut diatas, maka diperlukan adanya kebijakan penetapan
indikator mutu melalui Keputusan Direktur Utama RSIA Cicik
Padang;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia.
Tahun 2009 Nomor 153);
3. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009
4. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia
No. 77 tahun 2015 tentang Organisasi Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara nomor 4502)
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan

dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
11. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Tahun 2017
Bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Kesatu : Kebijakan Penetapan Mutu Indikator RSIA Cicik Padang sebagaimana

tercantum dalam diktum kesatu tercantum dalam lampiran peraturan
ini;
Kedua : Kebijakan Penetapan Mutu Indikator RSIA Cicik Padang sebagaimana
tercantum dalam diktum kedua harus dijadikan acuan dalam upaya
peningakatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
Ketiga : Pemilihan indicator unit merupakan tanggung jawab dari setiap
pimpinan unit kerja dan dikoordinir oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : 01 Juni 2018
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik
DIREKTUR

dr. Kharisma Rosa, MARS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik

tentang Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit
Nomor : 01/SK/DIR/RSIA-C/V/2018
Tanggal : 01 Juni 2018

Indikator mutu rumah sakit adalah ukuran kuantitatif yang diukur untuk lebih
memahami mutu pelayanan di rumah sakit. Indikator perlu dirancang dengan
seksama dengan mempertimbangkan dimensi mutu yang ingin diukur, cara
pengumpulan data, dan strategi analisisnya. Berdasarkan penilaian dan diskusi
yang telah dilakukan oleh Direktur beserta Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik, maka ditetapkan lima
indikator mutu yaitu indikator mutu pelayanan wajib, indikator mutu area klinis,
mutu area manajemen indikator mutu sasaran keselamatan pasien, dan indikator
mutu unit kerja yang dijabarkan sebagai berikut:

A. INDIKATOR MUTU PELAYANAN WAJIB

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Respon Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaaan Formularium Nasional Bagi RS
Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Pencegahan Risiko Cedera Pasien Jatuh Pada
Pasien RANAP
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan Pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status
3. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
4. Ketidaktepatan pemberian Obat
5. Kejadian Reaksi Transfusi Darah
6. Ketidaklengkapan informed consent
7. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
8. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
9. Sepsis
10. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

11. Ketidaktepatan identifikasi pasien

12. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
13. Kejadian pasien jatuh
14. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
15. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
16. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
17. Keterlambatan operasi sectio caesarea
18. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
bayi baru lahir
19. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
20. Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit
21. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
22. Sisa makan siang pasien non diet
23. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
24. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
25. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
26. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
27. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
28. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
29. Penomeran rekam medis ganda/dobel
30. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
31. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar
operasi
32. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
33. Kematian Pasien di IGD

C. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
2. Ketidaktepatan Billing Resep Pasien UGD
3. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
4. Keterlambatan Respon Time Genset
5. Manajemen Linen Hilang
6. Ketidaktepatan Administrasi Keuangan Laboratorium
7. Ketidaklengkapan dokumen Pendukung Penagihan
8. Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
9. Ketidaksesuaian Surat Pesanan Dengan Fisik Barang

D. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi-tepat prosedur-
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

E. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

1. Indikator Mutu Unit Administrasi Dan Kepegawaian
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

a. Penempatan karyawan sesuai dengan kualifikasi dan

kebutuhan Rumah Sakit
b. Semua Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit memiliki STR
dan Surat Izin kerja
c. Ketersedian data / file karyawan saat di butuhkan
d. Pelaksanaan Diklat Karyawan dalam satu tahun
e. Kepuasan Karyawan
2. Indikator Mutu Unit Diklat Keperawatan
a. Tenaga keperawatan mendapat pelatihan minimal 20 jam /
tahun
b. Perawat Kamar Operasi Mampu menjadi Asisten Operasi
3. Indikator Mutu Unit Customer Service Dan Akuisisi
a. Ketersediaan Petugas Customer Service
4. Indikator Mutu Pelayanan Medik
a. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang Bersertifikat
b. Kemampuan Menangani Life Saving Anak dan Dewasa
c. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
d. Kejadian kekosongan dokter spesialis pada pelayanan
poliklinik spesialis
e. Setiap pasien rawat inap memiliki dokter penanggung
jawab (DPJP)
5. Indikator Mutu Unit Gizi
a. Ketepatan waktu makan
b. Ketepatan penyajian makan
c. Ketepatan Cita Rasa Makanan
d. Komplain kepuasan terhadap pelayanan staf pramusaji
6. Indikator Mutu Unit Kesehatan Lingkungan
a. Ketepatan Pemilahan Sampah
b. Angka Pemeriksaan Kuman Pada Linen.
c. Ketepatan Penyediaan Linen Bersih
d. Baku Mutu Air Limbah
e. Baku Mutu Air Bersih
f. Baku Mutu Angka Kuman Lantai dan Dinding Ruangan
g. Angka Kuman Peralatan Makanan dan Minuman
7. Indikator Mutu Unit Keuangan
a. Ketidaklengkapan dokumen dan ketidakakuratan
pencatatan transaksi harian
b. Klaim yang tidak/belum terkirim ke asuransi/ layanan
perusahaan
c. Adanya Komplain terhadap Pelayanan Staf Kasir
d. Ketidaktepatan pelunasan piutang asuransi/ layanan
perusahan
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

e. Ketidaktepatan Pelunasan Piutang Bidan

f. Keterlambatan Penyelesaian Administrasi Pasien Pulang
Rawat Inap
8. Indikator Mutu Unit Laboratorium
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Kepada Pasien
c. Kepuasan Pelanggan
d. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
9. Indikator Mutu Unit Ok
a. Pelaksanaan Surgical Safety Checklist sebelum melakukan
tindakan pembedahan
10. Indikator Mutu Rekam Medis
a. Kejelasan Tulisan Dokter
b. Pengembalian rekam medis rawat inap ke felling <2x24
jam setelah pasien pulang
11. Indikator Mutu Unit Sterilisasi
a. Kesalahan dalam proses packing dan labeling alat steril
b. Temuan mikroba pada uji swab Instrumen Steril Rumah
Sakit
c. Temuan mikroba pada uji Linen steril Rumah Sakit
12. Unit Rawat Jalan Dan Ugd
a. Asesmen awal keperawatan pasien Poliklinik dan UGD
dalam 24 jam
13. Indikator Mutu Upsrs
a. Ketepatan Penanganan Komplain terkait Sarana dan
Prasarana
b. Ketepatan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
c. Ketepatan waktu Kalibrasi Peralatan Medis
14. Indikator Mutu Unit Rawat Inap
a. Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
15. Indikator Mutu Unit Perinatologi
a. Angka Penatalaksanaan Pasien Dekubitus
16. Indikator Mutu Ppi
a. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
b. Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : 1 Juni 2018
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik
DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

dr. Kharisma Rosa, MARS