JADWAL PENDAMPINGAN PENGELOLAAN BPMU

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2015

No. Kabupaten/Kota Hari Tanggal Tempat Alamat

1 Kab. Sukabumi ### 4-Apr-15
2 Kota Sukabumi ### 7-Apr-15
3 Kab. Bogor ### 9-Apr-15
4 Kab. Cianjur ### 11-Apr-15
5 Kab. Bandung ### 4-Apr-15
6 Kota Bandung ### 7-Apr-15
7 Kota Cimahi ### 9-Apr-15
8 Kab. Bandung Barat ### 11-Apr-15
9 Kab. Subang ### 4-Apr-15
10 Kab. Purwakarta ### 7-Apr-15
11 Kab. Karawang ### 9-Apr-15
12 Kab. Bekasi ### 11-Apr-15
13 Kab. Sumedang ### 4-Apr-15
14 Kab. Majalengka ### 7-Apr-15
15 Kab. Kuningan ### 9-Apr-15
16 Kota Tasikmalaya ### 4-Apr-15
17 Kab. Tasikmalaya ### 7-Apr-15
18 Kab. Ciamis ### 9-Apr-15
19 Kota Banjar ### 11-Apr-15
20 Kab. Garut ### 4-Apr-15
21 Kota Cirebon ### 7-Apr-15
22 Kab. Cirebon ### 9-Apr-15
23 Kab. Indramayu ### 11-Apr-15
24 Kota Bekasi ### 4-Apr-15
25 Kota Bogor ### 7-Apr-15
26 Kota Depok ### 9-Apr-15
27 Kab. Pangandaran ### 11-Apr-15

Keterangan :
1) Tempat Ditentukan oleh Pengelola BPMU Kab/Kota
2) Fasilitas hanya untuk 50 orang peserta berupa : Kit, Transport dan Snack-Makan 1x.
 DAFTAR JUMLAH PESERTA PENDAMPINGAN PENGELOLAAN
BPMU PROVINSI TAHUN ANGGARAN 2015

JUMLAH PESERTA PENDAMPINGAN

NO. KABUPATEN / KOTA
SMK SMA MA TOTAL
1 KAB. BANDUNG 19 18 13 50
2 KAB. BANDUNG BARAT 23 12 15 50
3 KAB. BEKASI 26 17 7 50
4 KAB. BOGOR 27 15 8 50
5 KAB. CIAMIS 21 10 19 50
6 KAB. CIANJUR 27 11 12 50
7 KAB. CIREBON 26 12 12 50
8 KAB. GARUT 20 13 17 50
9 KAB. INDRAMAYU 28 14 8 50
10 KAB. KARAWANG 31 12 7 50
11 KAB. KUNINGAN 22 16 12 50
12 KAB. MAJALENGKA 25 11 14 50
13 KAB. PANGANDARAN 39 11 50
14 KAB. PURWAKARTA 26 12 12 50
15 KAB. SUBANG 28 15 7 50
16 KAB. SUKABUMI 22 12 16 50
17 KAB. SUMEDANG 32 11 7 50
18 KAB. TASIKMALAYA 23 12 15 50
19 KOTA BANDUNG 25 22 3 50
20 KOTA BANJAR 26 10 14 50
21 KOTA BEKASI 28 18 4 50
22 KOTA BOGOR 31 14 5 50
23 KOTA CIMAHI 25 18 7 50
24 KOTA CIREBON 23 22 5 50
25 KOTA DEPOK 31 14 5 50
26 KOTA SUKABUMI 26 14 10 50
27 KOTA TASIKMALAYA 22 14 14 50
TOTAL 702 380 268 1,350

Keterangan :
1) Peserta adalah para Kepala dan atau bendahara Sekolah/Madrasah
2) Penunjukkan Sekolah Peserta oleh Tim Pengelola BMPU Kab/Kota
3) Tim BPMU Provinsi hanya menanggung Kit, transport dan makan minum untuk 50 orang peserta
4) Apabila jumlah peserta melebihi 50 orang, maka dapat difasilitasi oleh Pengelola BPMU Kab/Kota
bersama dengan Tim BPMU Provinsi dengan jadwal Pendampingan ditentukan kemudian.
JADWAL ACARA PENDAMPINGAN PENGELOLAAN BPMU PROVINSI
TAHUN ANGGARAN 2015

NO. MATERI WAKTU PEMATERI/FAS

1 Registrasi Peserta 07.30-08.00 Tim Kab/Kota
2 Pembukaan` 08.00-08.30 Tim Kab/Kota
3 Pengelolaan Penggunaan Dana BPMU 08.30-10.30 Nara Sumber
4 Pelaporan & Pertanggungjawaban BPMU 10.30-12.00 Nara Sumber
Soliskan 12.00-13.00
5 Informasi Lain-lain 13.00-15.00 Nara Sumber
Istirahat 15.00-15.15
6 Mekansime Pendataan & Usulan Penerima 15.15-16.15 Tim Prov
7 Penandatanganan Usulan Pencairan 16.15-17.00 Tim Kab/Kota
8 Penutupan 17.00-17.30 Tim Kab/Kota
 Form : FP-01
Diisi Oleh Tim BPMU Kab/Kota
Diserahkan kepada Tim BPMU Provinsi

BIODATA PENGELOLA BPMU PROVINSI

DI KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2015

Kabupaten/Kota :

1 Ketua : Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Gol :
NPWP :
Jabatan :
Instansi :
No. HP :
e-mail :
2 Anggota 1 Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Gol :
NPWP :
Jabatan :
Instansi :
No. HP :
e-mail :
3 Anggota 2 Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Gol :
NPWP :
Jabatan :
Instansi :
No. HP :
e-mail :
4 Anggota 3 Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Gol :
NPWP :
Jabatan :
Instansi :
No. HP :
e-mail :

Catatan :
1.    SK dikeluarkan oleh Disdik Kab/Kota
2.    Diserahkan pada saat Rapat Koordinasi dalam bentuk Hard file dan Soft file
 Form : FP-02
Diisi Oleh Tim BPMU Kab/Kota
Diserahkan kepada Tim BPMU Provinsi

DATA PENANDATANGANAN NPHD

BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL (BPMU)
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2015

Kabupaten/Kota *) : .................................................

A. Untuk SMK dan SMA Swasta

1 Instansi : Dinas Pendidikan ....
2 Alamat :
3 Nama :
4 NIP :
5 Pangkat/Golongan :
6 NPWP :
7 Jabatan :
8 No. HP :
9 e-mail :
10 Nomor NPHD :
(Tanggal 27 Maret 2015)

B. Untuk MA Negeri dan Swasta

1 Instansi : Kantor Kementerian Agama
2 Alamat :
3 Nama :
4 NIP :
5 Pangkat/Golongan :
6 NPWP :
7 Jabatan :
8 No. HP :
9 e-mail :
10 Nomor NPHD :
(Tanggal 27 Maret 2015)

Catatan :
Diserahkan pada saat Rapat Koordinasi dalam bentuk Hard file dan Soft file
 Form : FP-03
Diisi Oleh Tim BPMU Kab/Kota
Diserahkan kepada Tim BPMU Provinsi

DATA NARA SUMBER PENDAMPINGAN PENGELOLA BPMU PROVINSI

DI KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2015

Kabupaten/Kota :

1 Ketua : Tanda Tangan :

Nama :

NIP :

Gol :

NPWP :

Jabatan :

Instansi :

No. HP :

e-mail :

2 Anggota 1 Tanda Tangan :

Nama :

NIP :

Gol :

NPWP :

Jabatan :

Instansi :

No. HP :

e-mail :

Catatan :
Diserahkan pada saat Rapat Koordinasi dalam bentuk Hard file dan Soft file
 Form : FP-04
Diisi Oleh Sekolah dan direkap
oleh Tim BPMU Kab/Kota
DATA ISIAN USULAN PENCAIRAN
BPMU PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2015

No. Data Isian

1 Kab/Kota

2 Nama Sekolah

3 Jenjang SMK / SMA / MA*)

4 Alamat Sekolah

5 Nama Kepala Sekolah

6 NIP

7 Tanggal Usulan Pencairan 06 April 2014

8 Nomor Surat Usulan Pencairan

9 Jumlah Dana

10 Jumlah Siswa
11 Lampiran :
11.1 RKAS (Form K-1) (2 rangkap);
11.2 RKAS (Form K-2) (2 rangkap);
11.3 Rencana Penggunaan Dana BPMU Provinsi (Form K-2b) (2 rangkap);
11.4 SK Pengelola BPMU (Disesuaikan dengan format Sekolah/Madrasah);
11.5 Daftar Siswa (Format K2-a);
11.6 Akta Notaris mengenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan;
11.7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Sekolah/Madrasah;
11.8 Surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan setempat;
11.9 Ijin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang;
11.10 Bukti kontrak sewa gedung/bangunan (Bagi lembaga yang kantornya menyewa);
11.11 Fotocopy KTP Kepala Sekolah/Madrasah/Ketua Tim Pengelola BPMU;
11.12 Copy Rekening Bank (bjb)

.............................., ........ April 2015

Kepala Sekolah,

......................................................
NIP. ....................................
Catatan :
Disebarkan ke sekolah/madrasah oleh Tim BPMU Kab/Kota untuk diisi dan diserahkan kembali
kepada Tim BPMU Kab/Kota untuk direkap sebelum Rapat Koordinasi.
 Form : FP-05
Diisi oleh Tim BPMU Kab/Kota
dan diserahkan kepada Tim Prov.

DAFTAR DATA USULAN PENCAIRAN

BPMU PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2015

Nama Kepala Tanggal Usulan Nomor Surat Usulan

No. Kab/Kota Nama Sekolah Jenjang Alamat Sekolah NIP Jumlah Dana (Rp) Jumlah Siswa
Sekolah Pencairan Pencairan

1
2
dst
49
50
Jumlah

.............................., ........ April 2015

Ketua Tim,

......................................................
NIP. ....................................

Catatan :
Diserahkan pada saat Rapat Koordinasi dalam bentuk Hard file dan Soft file
 DAFTAR CALON PESERTA PENDAMPINGAN PENGELOLAAN BPMU PROVINSI
TAHUN ANGGARAN 2015

Kabupaten/Kota
Tempat Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan
No. Sekolah/Madrasah Alamat Nama Peserta Jabatan HP Telp.
1
2
dst.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ketua Tim Pengelola BPMU Provinsi

 Kab/Kota ......

..............................................
NIP.

Catatan :
Diserahkan pada saat Rapat Koordinasi dalam bentuk Hard file dan Soft file