Tanggal…….. Tanggal…………
No Keterangan
Aspek Yang Dinilai Tim I Tim II Tim I Tim II
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
( ______________________ )
Supervisor
Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Awal (Pre Conference)
Tanggal Tanggal
( ______________________ )
Supervisor
Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Operan Dinas
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
( ______________________ )
Supervisor
Form. Supervisi Pendidikan Kesehatan
( ______________________ )
Supervisor
Nama Pasien :
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. .......................................
3. ....................................... 6. .......................................
Bulan : ………………………………
Yang Yang Tidak
No Perawat Jumlah Membuat % Membuat Rencana %
Rencana Harian
Harian
1 Kepala Ruangan
2 Ketua Tim
3 Perawat Pelaksana
_______________
(.......................... ) ( ........................... )
No Nama Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Karu P P P P P P P P
Tim I
2 Katim
3 PA. ……….
4. PA. ……….
5. PA. ……….
6. PA. ……….
7. PA. ……….
Tim II
8. Katim
9. PA. ……….
10. PA. ……….
11. PA. ……….
12. PA. ……….
14. PA. ……….
Jumlah Pagi
Jumlah Sore
Jumlah Mlm
Keterangan : P :Pagi S : Sore M : Malam L : Libur * : Penanggung jawab
Kuningan, ……,……… 20
Kepala Ruangan
( ........................... )
Perawat Tanggal :
No Nama Dokte Primer PA/PP
Pasien r / Pagi Sore Malam
Ketua
tim
TIM I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TIM II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kuningan, ……,……… 20
Kepala Ruangan
( ........................... )
Kuningan,........,........, 20.....
( ______________________ )
Supervisor
Kepala Ruangan,
( ______________________ )
( ______________________ )
Supervisor
Nama : Jabatan:
Ruang : Hari/Tanggal:
(_________________) (_________________)
Nama Jelas Nama Jelas
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG PADA PERAWAT
PELAKSANA
Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12 Memperhatikan prinsip tindakanuniversal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit
yang menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%
Aspek positif :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Aspek negatif :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Kesimpulan :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tanggapan dari yang disupervisi :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Pengarahan Langsung :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Saran dan tindak lanjut :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Kuningan ,..............................
(_________________) (_________________)
Nama Jelas Nama Jelas
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA
Kuningan ,..............................
(_________________) (_________________)
Nama Jelas Nama Jelas
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ……. pada :
Hari, tanggal : ………
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
beserta kewenangannya kepada :
Nama :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh
Kuningan,…………..2012
Yang mendelegasikan tugas Penerima delegasi
…………………… ……………………
(……………………….) (…………………)
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
(........................................) (........................................)
Saksi 1 : ................................ (.............................................)
Saksi 2 : ................................ (.............................................)
NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
DISCHARGE PLANNING
No. Reg :
Nama / umur :
DISCHARGE PLANING Kamar :
Diagnosa Medik :
Tgl MRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Kuningan , …….,……. 20
Pasien / keluarga Perawat,
( ) ( )
DOKUMENTASI MPKP
Kuningan,…..
Supervisor Keperawatan
…………………………….