ANAISA SINTESA TINDKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan pemasangan infus

Nama klien : Ny. S

Umur : 67 tahun

Alamat : Maros baru

No RM : 188275

Daignosa Medis : Abses torax

1. Diagnosa Keperawatan : Kekurangan volume cairan b/d adanya mual,muntah

Data subjektif : - Klien mengatakan mual dan muntah

- Klien mengatakan lemas

Data objektif : - Klien tampak mual dan muntah

- Klien tampak lemas

- TTV = TD = 100/80 mmhg N = 90 x/m

S = 36,6 ͦc R = 23 x/m

2. Dasar Pemikiran

Abses torax adalah infeksi bakteri yang menyebabkan munculnya nanah di jaringan
paru-paru, penyakit ini menyebabkan pembengkakan yang mengandung nanah
kematian jaringan (nekrotik) pada jaringan paru-paru dan pembentukan rongga yang
berisi butiran nekrotik akibat infeksi mikroba pembentukan banyak abses dapat
menyebabkan peneumonia atau hekron paru-paru

3. Tindakan Keperawatan

Pemasanagan infus yaitu pemberian sejumlah cairan kedalam tubuh melalui sebuah
jarum kedalam pembuluh darah unuk menggantikan cairan atau zat-zat makanan dari
tubuh agar cairan tubuh pada pasien terpenuhi

4. Prinsip tindakan dan

a. persiapan alat dan persiapan pasien

 standar ifus
 cairan infuse dan infuse set sesuai kebutuhan
 abocath/IV cath
 bidai/alas infuse
  perlak dan terniquet
 plester dan gunting
 nirbeken/bengkok
 sarung tangan bersih
 kasa steril
 kapas alcohol
 bethadine dan perisiapan pemeberian posisi semi fowler pada klien

b. Tindakan sesuai prosedur atau SOP

5. Analisa tindakan keperawatan

a. Tahap praiteraksi
 cuci tangan
 jelaskan kepada klien tentang prosedur dan sensasi yang akan dirasakan selama
pemasangan infuse
 atur posisi pasien / berbaring
 cek program terapi
b. Tahap orientasi
 berikan salam, panggil nama pasien dengan namanya
 dekatkan alat
c. Tahap kerja
 cuci tangan
 siapkan cairan dengan menyambungkan cairan dengan selang infuse
 menentukan area vena yang akan ditusuk
 pasang alas
 pasang tourniket pembendung ± 15 diatas vena yang akan ditusuk
 pakai sarung tangan
 desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5-10 cm
 tusukan IV catheter vena dengan jarum menghadap ke jantung
 pastikan jarum IV asuk ke vena
 sambungkan jarum IV dengan selang infuse
 lakukan fiksasi ujung jarum IV ditempat insersi
 tutup area insersi dengan kasa kering kemudan plester
 atur tetesan infuse sesuai program medis
 lepas sarung tangan
d. Tahap terminasi
 evaluasi hasil kegiatan
 lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 akhiri kegiatan dan bereskan alat

6. Bahaya dan pencegahan

a. Bahaya
Bila dalam pemasangan IV catheter salah bias melukai pasien, vena menjadi pecah
atau membiru, cairan tidak bias masuk melalui vena, bias terjadi infeksi jika IV
catheter tidak steril, akan menjadi flebitis/ pembengkakan jika terlalu lama di
tancapkan
b.Pencegahan
Berhati-hati dan cermat saat memasang IV catheter sesuai dengan prosedur
7. Hasil yang didapatkan dan maknanya
Evaluasi =

S = - Klien mengatakan mual dan muntahnya berkurang

- Klien mengatakan sudah tidak merasa lemas

O = - tidak ada muntah

- TTV = TD = 120/80 mmhg N = 88 x/m

S = 36,6 ͦc R = 20 x/m

A = Masalah teratasi

P = Lanjutkan intervensi

8. Tindakan keperawatan yang lain

 monitor KU dan TTV

 menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih

9. Evaluasi diri
Tindakan ini telah dilakukan sesuai prosedur dan prinsip dengan benar saya merasa
puas memberikan rehidrasi intervena atau pemasangan infuse kepada pasien.
2. Tindakan terapi relaksasi nafas dalam

Nama klien : Ny. D

Umur : 53 tahun

Alamat : Maros baru

No RM : 188275

Daignosa Medis : Abses torax

1. Diagnosa Keperawatan : Neri akut b/d agen injuri fisik

Data subjektif : - Klien mengatakan nyeri pada bagian leher kanan

- Klien mengatakan nyeri mulai di rasakan ± 5 hari yang

lalu

- P = nyeri timbul saat digerakan

Q = ditusuk-tusuk

R = leher kanan

S = Skala nyeri 4

T = hilang timbul

Data objektif : - Klien tampak meringis

- Klien tampak lemas

- TTV = TD = 110/80 mmhg N = 92 x/m

S = 36,5 ͦc R = 22 x/m

2. Dasar Pemikiran

Abses Colli adalah suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri/ parasit atau
karena adanya benda asing (misalnya luka pleura aupun jarum suntik) dan
mengandung nanah yang merupakan campuran jaringan nekrotik bakteri dan sel
darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik yang timbul di
dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam, akibat perjalanan berbagai sumber
infeksi sperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal dan telingan leher.

3. Tindakan keperawatan

Relaksasi nafas dalam metode yang efektif terutama pada pasien yang mengalami
nyeri kronis, latihan pernafasan dan teknik relaksasi menurunkan konsumsi oksigen,
frekuensi pernafasan, frekuensi jantung dan ketegangan otot yang menghitung siklus
nyeri ansietas ketegangan otot.
4. Prinsip tindakan

1. Prinsip tindakan bersih : bersih

2. Prosedur pelaksanaan

a. Tahap prainteraksi

 membaca satus pasien

 mencuci tangan
 menyiapkan alat

b. Tahap orientasi
 memberikan salam terapeutik
 Vaidasi kondisi pasien
 menjaga privacy pasien
 menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga.

c. Tahap kerja
 cuci tangan
 jelaskan prosedur yang akan kita lakukan pada pasien
 atur posisi nyaman bagi pasien dengan posisi setengah duduk ditempat tidur atau
terlentang
 flexikan lutut pasien untuk meriekskan otot abdominal
 letakan 1 atau 2 tangan pada abdomen, tepat dibawah tulang iga
 anjurkan pasien untuk mulai melatih dengan cara menarik nafas dalam melalui
hidung dengan bibir tertutup
 kemudian anjurkan klien untuk menahan nafas sekitar 1-2 detik dan
disusundengan menghembuskan napas melalui bibir dengan bentuk mulut seperti
orang meniup.
 lakukan 4-5 kali latihan, lakukan minimal 3x sehari
 catat respon yang terjadi setiap kali melakukan latihan nafas dalam
 cuci tangan

d. Tahap terminasi
 Evaluasi hasil kegiatan
 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

5. Bahaya dan pecegahan

Bahaya :
 Bahaya jika tidak saling percaya dank lien tidak kooperatif maka latihan napas
dalam tidak akan efektif dank lien akan merasa tambah kesakitan
Pencegahan :
 jangan banyak menyinggung perasaan klien, bina hubungan saling percaya dan
lakukan tindakan sesuai dengan prosedur.
6. Tindakan keperawatan yang dilakukan

 Monitor KU dan TTV

 Kaji skala nyeri dan tingkat kecemasan
 Catat intensitas nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

7. Hasil yang didapatkan dan maknanya

Evaluasi =
S = - Klien mengatakan nyeri pada leher kanan terasa lebih nyaman
O= -klien dapat melakukan relaksasi nafas dalam dengan baik dan benar
A= -Masalah teratasi sebagian
P = - Rencana tindakan dilanjutkan

8. Evaluasi diri
Tindakan telah dilakukan sesuai prosedur dan prinsip yang benar
3. Perawatan luka

Nama klien : Ny. D

Umur : 53 tahun

Alamat : Maros baru

No RM : 188275

Daignosa Medis : Abses colli

1. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d gangguan sirkulasi

Data subjektif : - Klien mengatakan ada luka di leher kanan

Data objektif : - Tampak luka di leher kanan

- Klien tampak lemas

- TTV = TD = 110/80 mmhg N = 92 x/m

S = 36,5 ͦc R = 22 x/m

2. Dasar Pemikiran

Abses Colli adalah suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri/ parasit atau
karena adanya benda asing (misalnya luka pleura aupun jarum suntik) dan
mengandung nanah yang merupakan campuran jaringan nekrotik bakteri dan sel
darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik yang timbul di
dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam, akibat perjalanan berbagai sumber
infeksi sperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal dan telingan leher.

3. Tindakan keperawatan

Perawatan luka adalah untuk menghentikan pendarahan, mencegah infeksi, menilain

kerusakan yang terjadi pada struktur yang terkena dan untuk menyembuhkan luka

4. Prinsip tindakan keperawatan

1. Alat-alat steril

 inset anatomis 1 buah

 pinset sirurgis 1 buah
 guntng bedah/jaringan 1 buah
 kassa kering/dalam kom tertutup
 sarung tangan 1 pasang
 korentang/forcep
2. Alat-alat yang tidak steril

 gunting verban 1 buah

 plester
 pergolas
  kom kecil 2 buah (bila dibutuhkan)
 nirbeken 2 buah
 kapas alcohol
 aceton/bensin
 sabun tangan 1 pasang
 masker
 air hangat
 kantong plastic/baskom untuk tempat sampah

a. fase orientasi

 memberi salam/menyapa pasien

 memperkenalkan diri
 menjelaskan tujuan tindakan yang dilakukan (tujuannya adalah untuk
membersihkan luka agar tidak infeksi, agar cepat kering , agar tidak ada
mikroorganisme).
 menjelaskan prosedur perawatan luka post op
 menanyakan kepasien pasien

b. fase kerja
 dekatkan alat-alat ke pasien
 pasang sampiran
 pasang parlak/pengalas
 cuci tangan
 pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
 atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
 letakan pengalas diarea luka
 letakan nirbekan didekat pasien
 buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan
menggunakan pinset anatomi, buang balutan bekas kedalam nirbeken.
 bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan dibasahi, tapi angkat balut
dengan perlahan
 letakan balutan kotor ke nirbeken lalu buang kantong plastic, hindari kontaminasi
dengan permukaan luar wadah
 kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
 membuka set balutan steril dan menyiapkan larutan pencuci luka dan oobat luka
dengan memperhatikan thenik aseptic
 buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
 membersihkan luka dengan sabun anti septic atau Nacl 9%
 memberikan obat atau antibiotic pada area luka (disesuaikan dengan terapi)
 keringkan luka dengan kasa kering
 balut luka sesuai dengan kondisi luka balutan basah-kering/balutan
kering/balutan modern.
 tutup luka
 mengakhiri tindakan, evaluasi pasien
 merapikan pasien dan membersihkan alat
 mengucapkan salam saat mengakhiri pertemuan dengan pasien
 melepaskan sarung tanggan dan mencuci tangan
6. Bahaya dan pecegahan
a. Bahaya
 Terjadinyainfeksi akibat kontaminasi dari perawat ke pasien
 pasien merasa nyeri akibat tekanan yang dilakukan perawat saat perawatan luka
b. Pencegahan :
 Sebelum melakukan tindakan dan kontak dengan pasien perawat harus
 mencuci tangan 6 langkah dan memakai sarung tangan.
 lakukan teknik distraksi pada saat melakukan tindakan perawatan luka.
7. Haasil yang di dapatkan dan maknanya
Evaluasi =
S= - klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan perawatan luka
O= - perawatan luka pada pasien sudah bersih dam membaik
A= - masalah teratasi
P= - lanjutkan intervensi

8. Tindakan keperawatan yang lain

 kolaborasi pemberian terapi obat

9. Evaluasi diri
setelah dilakukan perawatan luka pasien terlindung dari kotoran serta mikroorganisme
dan pasien merasa nyaman
4. Pemberian suntik insulin

Nama klien : Ny. D

Umur : 53 tahun

Alamat : Dusun lempangan

No RM : 188275

Daignosa Medis : Abses colli

1. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi b/d kadar glukosa tinggi

Data subjektif : - Klien mengatakan ada luka di leher kanan

Data objektif : - Tampak luka di leher kanan

- Klien tampak lemas

- TTV = TD = 110/80 mmhg N = 92 x/m

S = 36,5 ͦc R = 22 x/m

2. Dasar Pemikiran

Abses Colli adalah suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri/ parasit atau
karena adanya benda asing (misalnya luka pleura aupun jarum suntik) dan
mengandung nanah yang merupakan campuran jaringan nekrotik bakteri dan sel
darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik yang timbul di
dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam, akibat perjalanan berbagai sumber
infeksi sperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal dan telingan leher.

3. Tindakan keperawatan

pemberian suntik insulin adalah untuk memenuhi kebutuhan pasokan insulin yang
dibutuhkan oleh penderita diabetes dalam membantu mengolah gula yang diserap
tubuh agar menjadi energy.

4. Prinsip Tindakan Keperawatan

1. fase prainteraksi

 mengecek status pasien

 mencuci tangan
 menyiapkan alat
2. fase orientasi
 memberikan salam pada pasien
 menjelaskan kepada pasien tentanf persiapan
 menutup sampiran
3. fase interaksi
 mencuci tangan
  memakai handscoon bersih
 mengucapkan salam
4. fase tindakan
 memeriksa apakah Novolet berisi tipe insulin yang sesuai dengan kebutuhan
 menggantikan jarum pada insulin pen dengan jarum yang baru
 memasang cap vovlet sehingga angka nol (0) teretak sejajar dengan indicator dosis
 memegang novolet secara horizontal
 skala pada cap : 0,2,4,6,8,10,14,16,18 unit setiap rasa “klik” yang dirasakan
perawat saat memutar cap insulin pen menandakan 2 unit insulin telah tersedia).
 memilih lokais suntikan. periksa apakah dipermukaan kulitnya terdapat kebiruan,
inflamasi, atau edema
 melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. lihat catatan perawat
sebelumnya.
 mendesinfektan area penyuntikan dengan kapas alchol / alcohol swab dimulai dari
bagian tengah secara sirkuler ± 5 cm
 mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang kurus dengan regangkan
kulit pada klien yang gemuk dengan tangan yang tidak dominan
 menyuntikan insulinsecara ubcutan dengan tangan yang dominan secara lembut dan
perlahan. ibu jari menekan bagi bunyi “klik” dan tinggi insulin pen sudah kembali
seperti semula (tanda obattelah diberikan sesuai dengan dosis)
 tahan jarum insulin pen selama 5-10 detik didalam kuit klien sebelum dicabut
supaya tidak ada sisa obat yang terbuang.
 mncabut jarum dengancepat, tidak boeh dimassager, hanya dikakukan penekanan
pada area penyuntikan dengan menggunakan kapas alcohol.

5. Bahaya dan pencegahan

a. Bahaya :
 salah pasien
 salah dosis
 jika tiba-tiba klien mengalami hipoglikemia (penurunan kadar gula darah) maka
terapi insulin tidak boleh dilakukan/ harus di stop dan terapi injeksi ini harus
dilakukan sesaui prosedur jika tidak maka tidak akan menurunkan kadar gula
didalam darah
b. Pencegahan
 pastikan memberikan insulin kepada pasien yang benar
 pastikan memberikan dosis sesuai kebutuhan

6. Hasil yang didaptkan dan maknanya

Evaluasi :
S = - Klien mengatakan tidak ada keluhan setelah diberikan suntikan insulin
- klien mengatakan lemas berkurang
O = - klien tampak koperatif
A = masalah terastasi sebagian
P = intervensi di lanjutkan

7. Tindakan keperawatan yang lain

 kolaborasi dalam pemberian obat antibiotic yang sesuai

8. Evaluasi diri
 Insuin telah diberikan kepada pasien dengan dosis sesuai order dokter

5. Komunikasi terapeutik

Nama klien : Ny. D

Umur : 53 tahun

Alamat : Dusun lempangan

No RM : 188275

Daignosa Medis : Abses colli

1. Diagnosa Keperawatan : Ansietas b/d perubahan status kesehatan pada penglihatan

Data subjektif : - Klien mengatakan ada luka di leher kanan

Data objektif : - Tampak l uka di leher kanan

- Klien tampak lemas

- TTV = TD = 110/80 mmhg N = 92 x/m

S = 36,5 ͦc R = 22 x/m

2. Dasar Pemikiran

Abses Colli adalah suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri/ parasit atau karena
adanya benda asing (misalnya luka pleura aupun jarum suntik) dan mengandung nanah
yang merupakan campuran jaringan nekrotik bakteri dan sel darah putih yang sudah
mati yang dicairkan oleh enzim autolitik yang timbul di dalam ruang potensial diantara
fasia leher dalam, akibat perjalanan berbagai sumber infeksi sperti gigi, mulut,
tenggorokan, sinus paranasal dan telingan leher

3. Tindakan keperawatan

 Komunikasi terapeutik adalah untuk membina hubungan saling percaya antara

perawat dan pasien

4. Prinsip tindakan keperawatan

 Ucapkan salam
 perkenalkan diri
 gunakan kata-kata santai
 gunakan kata-kata yang tidak sangkaan atau menyalahkan
 tidak melakukan hal-hal yang membuat klien merasa aneh

5. Bahaya dan pencegahan

a. Bahaya :
  klien akan merasa bosan jika perawat banyak bertanya
 klien bisa tidak terbuka jika perawat banyak menyangkal
 klien bisa kurang percaya kepada perawat
 klien bisa menutup diri
b. Pencegahan :
 Jangan teralalu banyak bicara atau bertanya
 jangan menggunakan kata-kata kasar
 pertahankan kontak mata perawat pada klien
 sesuaikan cara berkomunikasi dengan keadaan klien

6. Hasil yang didaptkan dan maknanya

Evaluasi :
S = - klien mengatakan
klien mengatakan lemas berkurang
O = - klien tampak koperatif
A = masalah terastasi sebagian
P = intervensi di lanjutkan

7. Tindakan keperawatan yang lain

 menganjurkan keluarga agar memberikan dukungan kepada kepada anggota
keluarga
6. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke branker

Nama klien : Tn.H

Umur : 55 tahun

Alamat : Maros

No RM : 248550

Daignosa Medis : Fraktur patella

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik b/d adanya kelemahan fisik secara
umum

Data subjektif : - Klien mengatakan badannya terasa lemas

- klien mengatakan tidak mampu berdiri dan menahan

keseimbangan

-Klien mengatakan tidak nyaman terhadap tempat tidurnya

yang sekarang

Data objektif : - Klien tampak pucat

- Klien tampak tidak bias bangun dari tempat tidurnya

- Klien tampak gelisah

2. Dasar Pemikiran

Frakrtur patella adalah suatu gangguan integritas tulang yang di dandai dengan
rusaknya atau putusnya kontinuitas jaringan tulang karena dikarenakan tekanan yang
berlebihan yang terjadi pada tempurung utut

3. Tindakan keperawatan

 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar adalah untuk memindahkan

pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu ( misalnya pemeriksaan diagnostic,
pindah ruangan dll.)

4. Prinsip tindakan keperawatan

a. persiapan alat

 Brankar dan handscoon atau sarung tangan (jika perlu)

b. tahap kerja
 naikan posisi tempat tidur sampai lebih tinggi dari brangkar
 posisikan pasien di tempat tidur, tutupi dengan selimut untuk kenyamanan dan
privacy.
  minta pasien untuk menfleksikan leher jika memungkinkan dan meletakan
kedua tangan menyilang diatas dada
 lakukan persiapan untuk mengangkat pasien perawat pertama meletakan kedua
tangan dibawah bagian dada d]an leher perawat kedua dibawah pinggul dan
perawat ke tiga dibawah kaki pasien
 condongkan tubuh kedepan, fleksikan pinggul, lutut dan pergelangan kaki
perawat pertama memberikan instruksi kemudian angkat pasien secara bersama-
sama dari tempat tidur dan pindahkan ke brankar
 buat pasien merasa nyaman dan angkat pagar brankar atau kencangkan sabuk
pengaman melintang diatas tubuh pasien.

5. Hasil yang didaptkan dan maknanya

Evaluasi :
S = - klien mengatakan sudah merasa nyaman seteah di pindahkan
O = - klien tampak merasa nyaman dan senang
A = masalah terastasi
P = hentikan intervensi

6. Tindakan keperawatan yang lain

 mandiri dan kolaborasi