UNIVERSITAS ANDALAS

TUGAS APLIKASI 1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TEORI KEPERAWATAN VIRGINIA
HANDERSON PADA NY.D MULTIPLE FRAKTUR POST ORIF RUANGAN
TRAUMA CENTER RS.M.DJAMIL PADANG TAHUN 2018

DISUSUN OLEH:

ANGGRA TRISNA AJANI

1721312034

PROGRAM STUDI S2 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
TAHUN 2018
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
No.MR : 01.02.89.56
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Minangkabau
Tanggal Masuk : 02-10-2018
Tanggal Pengkajian : 18-10-2018
Diagnosa Medis : post orif dengan multiple fraktur
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. JH
Umur : 48Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : klien rujukan dari RSUD Lubuk Alung pada tanggal 2
oktober 2018. Klien mengalami kecelakaan dan terlindas mobil dengan
keadaan sadar. Klien mengalami fraktur simpisis pubis, fraktur tibia
fibula, fraktur patela terbuka pada femur sampai dibawah patela, fraktur
metatarsal II-V pedis dextra. Klien melakukan operasi ORIF pada
tanggal 12 Oktober 2018.
Saat ini : pengkajian dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2018 dengan
data yang didapat, klien mengatakan nyeri pada ujung kaki kanan
 sampai dibawah pusar klien. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk. Nyeri
datang saat klien dalam keadaan beristirahat. Klien mengatakan nyeri
skala 6. TD: 130/90 mmHg, N: 90x/i, RR: 21x/i, suhu: 36.7C. Klien
mengatakan sudah sejak masuk rumah sakit tidak ada BAB. Klien
mengatakan takut bergerak karena kaki kanan klien patah dan nyeri
yang hebat jika nanti bergerak. Luka klien derajat IIIB, luka tampak ada
pus, kehitaman dan dipinggir berwarna kemerahan dan ada sedit darah
yang keluar. Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan
makannya hanya habis ¼ porsi saja. Karena perutnya terasa begah dan
penuh. Klien mengatakan tidak terasa nyaman perutnya.
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
DIIT klien MB TKTP. Klien terpasang IVFD RL 18 tetes/i. Klien
mendapatkan terapi:
ceftriaxone 2x1 ampl,
ranitidin 2x1 ampl,
lactolak syrp 3x1
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan bulan juni 2018 pernah
masuk rumah sakit karena kuret akibat janin yang dikandungnya tidak
berkembang. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi dan
tidak mempunyai riwayat gula.
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Bernapas
Sebelum sakit : Klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-20 x/menit
Saat sakit : Klien bernafas secara spontan, RR 21 x/i, ronchi -/-, wheezing
(-), tidak ada retraksi dinding dada, cuping hidung (-).
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedikit dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum 6-8
gelas
Saat sakit ` : klien mengatakan banyak minum air putih selama dirawat
dirumah sakit, DIIT MB TKTP. Klien mengatakan hanya
 menghabiskan ¼ porsi makanannya karena tidak nafsu
makan dan perutnya terasa begah.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4x tiap hari dengan warna jernih, tidak
ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, tidak ada darah.
Saat sakit : pasien terpasang Folley catheter, warna urine kuning gelap,
tidak ada darah. Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit
tidak ada BAB. Perut klien terasa penuh atau begah
sehingga membuat klien tidak nyaman.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat sakit : klien mengatakan tidak mampu bergerak dikarenakan kaki
kanan klien sampai kebawah pusar klien patah sehingga
membuat klien tidak bisa beraktivitas dan bergerak. ADLs
klien dibantu oleh ibu klien dan perawat. Klien mengatakan
capek tidur diatas tempat tidur terus. Jika bergerak nyeri
dan klien takut jika bergerak akan membuat jahitan nya
copot dan patah klien lebih parah.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur
Saat sakit : Klien mengatakan tidak mampu tidur dengan nyenyak pada
malam hari dikarenakan nyeri dan perutnya penuh tidak
nyaman.
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari
Saat sakit : Klien ganti selimut 1x sehari, dibantu oleh ibu klien dan perawat
g. Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit :klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat sakit :akral klien hangat, suhu tubuh klien 36.7 ºC. Klien mengatakan
tubuhnya menggingil seperti demam.
h. Pola Aman dan Nyaman
Sebelum sakit :anak klien mengatkan klien merasa aman dan betah untuk tinggal
di rumahnya sendiri bersama keluarganya
Saat sakit :klien mampu untuk diajak komunikasi dengan baik dan sangat
kooperatif.
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit :Klien mampu mandi sendiri, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian
2x sehari
Saat sakit :klien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah
dimandikan dan tidak pernah gosok gigi. Klien hanya melap
wajah klien dengan tissu basah. Bibir klien tampak pucat dan
kering.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : anak klien mengatakan, pendengaran klien kurang baik
dikarenakan faktor usia.
Saat sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain. Kesadaran
klien compos mentis. Pendengaran klien baik.
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit : Klien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu
Saat sakit : Selama klien dirawat tidak dapat menjalankan ibadah solat
ditempat tidur dikarenakan keadaan klien. Klien
mengatakan hanya mempu berzikir dan membaca ayat
pendek saja.
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit : anak klien mengatakan dirumah aktivitas klien hanya duduk
saja dikarenakan faktor usia klien yang sudah lansia.
Saat sakit : klien mengatakan selama dirawat klien hanya mampu berbaring
diatas tempat tidur dan tidak mampu melakukan aktivitas
seperti biasa. ADLs klien dibatu oleh ibu klien dan perawat.
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit :anak klien mengatakan klien jarang jalan-jalan bersama
keluarga dikarenakan
 Saat sakit :klien mengatakan selama sakit klien hanya mampu
terbaring diatas tempat tidur saja.
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : klien mampu belajar dari koran, radio, dan televisi
Saat sakit : klien mengatakan selama klien dirawat hanya mampu
terbaring diatas tempat tidur, klien sekali- kali membaca
koran.
4. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : E4M4V6
2. Tanda-tanda Vital : Nadi = 90 x/i Suhu = 36,7 ‘C
TD = 130/90 mmHg RR = 21 x/i
3. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Rambut : Distribusi rambut merata dan tidak tampak rontok, uban (-), tidak
tampak edema di kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) pupil bulat isokor
Telinga : Simetris, tidak tampak serumen
Hidung/sinus : Tidak tampak kelainan, nyeri (-)
Mulut : Simetris, , gigi tidak ada carries dan lengkap, stomatitis (-),
mukosa bibir kering
Leher : Deviasi trakea (-) tidak teraba massa, JVP 5-2 CmH2O
b. Dada :
Paru :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pengembangan thorak anterior posterior sama besar
Perkusi :. Sonor / Sonor
Auskultasi : brongkovesikuler +/+, wheezing -/- Ronchi +/+
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
 Perkusi : batas jantung RIC II-V
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi :Tidak tampak lesi pada abdomen, tidak tampak distensiabdomen,
terdapat bekas luka operasi di atas simpisis pubis (post ORIF)
Palpasi : Hepar/limfe tidak teraba, nyeri perkusi (-)
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) 19x/i
c. Integumen : kulit klien tampak kering, terdapat ada luka/lecet dan bekas
operasi di kaki kanan
d. Ekstremitas :
kiri
Atas : akral teraba hangat, CRT < 2 kekuatan otot: 5555
Bawah : akral hangat, edema tungkai (-) kekuatan otot: 5555
Kanan
Atas : akral teraba hangat, CRT < 2 kekuatan otot: 5555
Bawah : fraktur
e. Neurologis :
Status mental dan emosi : compos mentis
Pemeriksaan Penunjang
a) Data laboratorium
Tanggal 9-10-2018
b) Pemeriksaan CT Scan
Kesimpulan : simphiliosis, fraktur tibia fibula tertutup, fraktur metatarsal II, III,
IV,V
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : gangguan sirkulasi Perfusi jaringan
 Anak klien mengatakan klien darah ke otak serebral tidak
tidak bisa di ajak komunikasi efektif
 Anak klien mengatakan klien
mual dan muntah
 Anak klien mengatakan klien
tidak berbicara tidak jelas

DO:
 Tingkat kesadaran : apatis
 GCS : E4M4V2
 Nadi = 90 x/i
 Suhu = 36,2 ºC
 TD = 130/70 mmHg
 RR = 26 x/i
 Akral dingin
 Mual (+)
 Muntah (+)
 Hasil CT SCAN: lesi
hypodens lobus parietalis

2 DS Fisilogis: disfungsi Bersihan jalan

 Anak klien mengatakan neuromuskular nafas tidak efektif
dahak klien menumpuk di
mulut
 Klien mengatakan jika klien
tidak mampu untuk batuk.
 DO:
 Sputum (+)
 Sputum berwarna kuning
 Nafas 26x/i
 Klien tampak sesak
 Rochi +/+
 Terpasang canul binasal O2 3
ltr/i

3 DS kerusakan Kerusakan
neuromuskuler mobilitas fisik
 Anak klien mengatakan klien
tidak mampu menggerakkan
tangan dan kaki nya
 Klien mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga dan perawat

DO
 Klien tampak mobilisasi
diatas tempat tidur saja
 Hasil CT Scan lesi
hypodens lobus parietalis
 Kekuatan otot tidak
dapat di kaji karena
kesadaran klien apatis
Diagnosa keperawatan :

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubunngan dengan gangguan sirkulasi

darah ke otak
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungaan dengan Fisilogis: disfungsi
neuromuskular
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan NIC :
perfusi jaringan efektif dg KH:
tidak efektif berhubunngan Peningkatan perfusi serebral
       Perfusi jaringan cerebral: 
dengan gangguan sirkulasi  Kaji kesadaran klien
Fungsi neurology meningkat, TIK dalam batas
darah ke otak normal, Kelemahan berkurang  Monitor status respirasi

Status neurology:  Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan

status hemodinamik.
Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi
persepsi sensorik  meningkat, Komunikasi kognitif  Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
meningkat, Tanda vital stabil

Monitor neurology

 Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

 Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status

memori.

 Ukur  vital sign

 Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi

sensorik ( respon babinski)

 kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan

cerebral

 Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK

  Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

 Mengatur posisi dengan posturalk circulation yang

diambil dari jurnal Áine Merwick tahun 2014

2 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24  jam dapat terjadi bersihan jalan nafas efektif: Manajemen jalan nafas (Chen, Yan et al
efektif berhubungaan
2018)
dengan Fisilogis: disfungsi Status Pernafasan Menjelaskan Pentingnya manajemen pola
Kriteria hasil yang ingin dicapai: nafas
neuromuskular
 Frekuensi pernafasan Aktivitas:
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Saturasi O2 ventilasi adalah posisi semi fowler 60 0
 Penggunaan otot bantu nafas ( Kubota, 2015) didukung oleh jurnal
 Retraksi dinding dada naitoh et al (2014).
 Mengantuk  Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
 Demam dalam, berputar dan batuk
 Perasaan kurang istirahat  Instruksikan agar batuk yang efektif
Status Pernafasan : Ventilasi (Carmona, F et al. 2017)
Kriteria hasil yang ingin dicapai:  Lakukan fisioterapi dada bila perlu
(Castro, Antonio et al, 2012)
 Tekanan darah normal  Berikan bronkodilator bila perlu
 Denyut nadi normal  Monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Asites tidak ada
 Kelelahan Monitor pernafasan
 Peningkatan berat badan Aktivitas :
 Wajah pucat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
  Catat pergerakan dada
 Monitor suara nafas tambahan
 Palpasi kesimetrisan ekspanasi paru
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma
(Montemezzo et al, 2014)
 Auskultasi suara nafas
 Monitor keluhan sesak nafas pasien

3 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan Askep 3x 24 jam diharapkan terjadi NIC :
peningkatan mobilisasi, dengan criteria:
berhubungan dengan Latihan : gerakan sendi (ROM)
Level mobilitas:
kerusakan neuromuskuler        Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas
       Peningkatan fungsi dan kekuatan otot fisik

       ROM aktif / pasif meningkat        Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

       Perubahan posisi adekuat.        Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan

       Fungsi motorik meningkat.        Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan

       ADL optimal        Jaga keamanan klien

·        Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif

manpun aktif.

       Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

       Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan

       Evaluasi fungsi sensorik

        Berikan privacy klien saat latihan

       kaji dan catat kemampuan klien utk keempat

ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah
latihan

       Kolaborasi dengan fisioterapi

       Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

 Kamis, 20 september 2018

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Perfusi jaringan 11.00 NIC : S:

serebral tidak efektif Peningkatan perfusi serebral  Anak klien mengatakan
berhubunngan dengan  mengkaji kesadaran klien klien tidak bisa berbicara
gangguan sirkulasi  Anak klien mengatakan
 Memonitor status respirasi
darah ke otak klien hanya membuka mata
Monitor neurology
saja
 Memonitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi
pupil O:
 GCS : E3M2VX
 Memonitor kesadaran,orientasi, GCS dan status
memori.  Kesadaran apatis
 Mengukur  vital sign  TD : 130/90

 Mengkaji peningkatan kemampuan motorik,  HR : 89x/i

persepsi sensorik ( respon babinski)  RR : 24 x/i
 Mengkaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan  Natrium: 144
cerebral
 Kalium 187
 Menghindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
 Kekuatan otot atas 1111
 Kekuatan otot bawah 1111
  T: 36.7 ‘C
 Pupil isokor
A : masalah teratasi sebagian
teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Activity therapy

2 Bersihan jalan nafas 12.00 S:

Manajemen jalan nafas
tidak efektif  Anak klien mengatakan
 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
berhubungaan dengan ventilasi adalah posisi semi fowler 15 0 klien memuntahkan dahak
Fisilogis: disfungsi  Melakukan oral hygiene dan membersihkan sekret.
berwarna kuning
 Memiringkan kepala pasien untuk mencegah
neuromuskular aspirasi.  Anak klien mengatakan
 Melakukan fisioterapi dada (Castro, Antonio et al, klien tidur seperti mengorok
2012)
 Suction saat sectret menumpuk
 Monitor efektifitas pemberian oksigen (Tofaletty & O:
Rackley, 2016), terpasang nasal kanul 5 Liter/
menit.  Dahak memngalir berwarna
kuning
 Ronchi +/+
 Terpasang O2 3L/i via nasal
 canul
 Nafas :24x/i

A: Masalah teratasi sebahagian

P: intervensi lanjut
- Terapi oksigen
- Monitoring vital sign
3 Kerusakan mobilitas Latihan : gerakan sendi (ROM) 14.00 S:
fisik berhubungan  Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan  Anak klien mengatakan
dengan kerusakan mobilitas fisik klien di balik kiri dan kanan
neuromuskuler  Menjelaskan kepada klien dan keluarga manfaat setiap 2 jam
latihan
 Anak klien mengatakan
 Mengkolaborasi dg fisioterapi utk program latihan klien tidak mampu
 Mengkaji lokasi nyeri/ ketidak nyamanan selama memenuhi kebutuhan
latihan
sehari-hari
 Menjaga keamanan klien  Anak klien mengatakan
 Membantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi klien hanya mampu
pasif manpun aktif.
terbaring diatas tempat tidur
 Memberi reinforcement ppositif setipa kemajuan saja.
O:
GDS : 514
TD : 100/75 HR : 85x/i
RR : 24 x/i T: 36,2 ‘C

A : masalah belum teratasi

P: intervensi lanjut
Manajemen hiperglikemi
 Jumat, 12-10-2018

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Perfusi jaringan 11.00 NIC : S:

serebral tidak efektif Peningkatan perfusi serebral  Anak klien mengatakan
berhubunngan dengan  mengkaji kesadaran klien klien tidak bisa berbicara
gangguan sirkulasi  Anak klien mengatakan
 Memonitor status respirasi
darah ke otak klien tampak tidur pulas dan
Monitor neurology
tidak mau membuka mata
 Memonitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi
pupil saat dipanggil

 Memonitor kesadaran,orientasi, GCS dan status

memori. O:

 Mengukur  vital sign  GCS : E3M2VX

 Kesadaran sopor
 Mengkaji peningkatan kemampuan motorik,
persepsi sensorik ( respon babinski)  TD : 110/70
 Mengkaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan  HR : 85x/i
cerebral
 RR : 22 x/i
 Menghindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK  Natrium:
  Kalium 187
 Kekuatan otot atas 1111
 Kekuatan otot bawah 1111
 T: 36.7 ‘C
 Pupil isokor
A : masalah teratasi sebagian
teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Activity therapy

2 Bersihan jalan nafas 12.00 14.00 S:

Manajemen jalan nafas
tidak efektif  Anak klien mengatakan
 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
berhubungaan dengan ventilasi adalah posisi semi fowler 15 0 klien memuntahkan dahak
Fisilogis: disfungsi  Melakukan oral hygiene dan membersihkan sekret. berwarna kuning
 Memiringkan kepala pasien untuk mencegah
neuromuskular aspirasi.  Anak klien mengatakan
 Melakukan fisioterapi dada (Castro, Antonio et al, dahak klien sudah
2012)
 Suction saat sectret menumpuk berkurang dari kemarin
 Monitor efektifitas pemberian oksigen (Tofaletty &
Rackley, 2016), terpasang nasal kanul 5 Liter/
menit. O:
  Dahak memngalir berwarna
kuning
 Ronchi +/+
 Terpasang O2 3L/i via nasal
canul
 Nafas :22x/i

A: Masalah teratasi sebahagian

P: intervensi lanjut
- Terapi oksigen
- Monitoring vital sign
3 Kerusakan mobilitas Latihan : gerakan sendi (ROM) 14.00 S:
fisik berhubungan  Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan  Anak klien mengatakan
dengan kerusakan mobilitas fisik klien di balik kiri dan kanan
neuromuskuler  Menjelaskan kepada klien dan keluarga manfaat setiap 2 jam
latihan
 Anak klien mengatakan
 Mengkolaborasi dg fisioterapi utk program latihan klien tidak mampu
 Mengkaji lokasi nyeri/ ketidak nyamanan selama memenuhi kebutuhansehari-
latihan
hari
  Menjaga keamanan klien  Anak klien mengatakan

 Membantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi klien tidak membuka mata
pasif manpun aktif. saat dipanggil
 Memberi reinforcement ppositif setipa kemajuan O:
GDS : 110
TD : 110/80 HR : 85x/i
RR : 22 x/i T: 36,2 ‘C

A : masalah belum teratasi

P: intervensi lanjut
Manajemen hiperglikemi

Sabtu, 12 – 10-2018
 DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Perfusi jaringan 11.00 NIC : S:

serebral tidak efektif Peningkatan perfusi serebral  Anak klien mengatakan
berhubunngan dengan  mengkaji kesadaran klien klien tidak bisa berbicara
gangguan sirkulasi  Anak klien mengatakan
 Memonitor status respirasi
darah ke otak kesulitan berkomiunikasi
Monitor neurology
dengan anaknya
 Memonitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi
pupil O:
 GCS : E3M2VX
 Memonitor kesadaran,orientasi, GCS dan status
memori.  Kesadaran sopor
 Mengukur  vital sign  TD : 110/80

 Mengkaji peningkatan kemampuan motorik,  HR : 88x/i

persepsi sensorik ( respon babinski)  RR : 26 x/i
 Mengkaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan  Natrium: 143
cerebral
 Kalium 6.2
 Menghindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
 Kekuatan otot atas 1111
 Kekuatan otot bawah 1111
 T: 36.9 ‘C
  Pupil isokor
A : masalah teratasi sebagian
teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Activity therapy

2 Bersihan jalan nafas 12.00 14.00 S:

Manajemen jalan nafas
tidak efektif  Anak klien mengatakan
 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
berhubungaan dengan ventilasi adalah posisi semi fowler 15 0 klien memuntahkan dahak
Fisilogis: disfungsi  Melakukan oral hygiene dan membersihkan sekret. berwarna kuning
 Memiringkan kepala pasien untuk mencegah
neuromuskular aspirasi.  Anak klien mengatakan
 Melakukan fisioterapi dada (Castro, Antonio et al, klien tidur seperti mengorok
2012)
 Suction saat sectret menumpuk
 Monitor efektifitas pemberian oksigen (Tofaletty & O:
Rackley, 2016), terpasang nasal kanul 5 Liter/
menit.  Dahak memngalir berwarna
kuning
 Ronchi +/+
 Terpasang O2 3L/i via nasal
canul
  Nafas :26x/i

A: Masalah teratasi sebahagian

P: intervensi lanjut
- Terapi oksigen
- Monitoring vital sign
3 Kerusakan mobilitas Latihan : gerakan sendi (ROM) 14.00 S:
fisik berhubungan  Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan  Anak klien mengatakan
dengan kerusakan mobilitas fisik klien di balik kiri dan kanan
neuromuskuler  Menjelaskan kepada klien dan keluarga manfaat setiap 2 jam
latihan
 Anak klien mengatakan
 Mengkolaborasi dg fisioterapi utk program latihan klien tidak mampu
 Mengkaji lokasi nyeri/ ketidak nyamanan selama memenuhi kebutuhansehari-
latihan
hari
 Menjaga keamanan klien  Anak klien mengatakan
 Membantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi klien tidak mampu
pasif manpun aktif.
menggerakkan tangn dan
 Memberi reinforcement ppositif setipa kemajuan kakiny
O:
GDS : 514
TD : 110/80 HR : 88x/i
RR : 26 x/i T: 36,4‘C

A : masalah belum teratasi

P: intervensi lanjut
Manajemen hiperglikemi