LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

CAIRAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG
ANTHURIUM 3 RUMAH SAKIT JEMBER KLINIK

oleh:
Kelompok 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2020
 LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

CAIRAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG
ANTHURIUM 3 RUMAH SAKIT JEMBER KLINIK

oleh:
Kelompok 2
Indri Andriani NIM 192311101167
Okky Perdana Saputra NIM 192311101186
Dwi Wahyuni NIM 192311101187
Try Nurhayati NIM 192311101188
Anisa Kirnawati NIM 192311101198
Winda Anisyawati NIM 192311101229
Fajar Nur Aufar NIM 192311101239
Nabila Zahro NIM 192311101241

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh:
Nama : Kelompok 2
Ruangan : Anthurium 3 Jember Klinik

Telah diperiksa dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, Maret 2020

FAKULTAS KEPERAWATAN
Mengetahui,
PJ Program Profesi Ners, PJMK

Ns. Erti I. Dewi, M.Kep., Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifai, S.Kep. M.S
NIP 19811028 200604 2 002 NIP 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Anisah Ardiana, M.Kep., Ph.D

NIP 19800417 200604 2 002
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Laporan Asuhan Keperawatan berikut disusun oleh:

Nama : Kelompok 2
Ruangan : Anthurium 3
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG
ANTHURIUM 3 RUMAH SAKIT JEMBER KLINIK

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, Maret 2020

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

(Ns. Ahmad Rifai, S.Kep., M.S) (Ns. Hadiyati Ruslinda, S.Kep)

NIP. 19850207 201504 1 001 NIP. 61901299
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN SAMPUL..........................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................iii
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN...........iv
DAFTAR ISI...........................................................................................................v
LAPORAN PENDAHULUAN..............................................................................1
1. Konsep Gangguan Kebutuhan Cairan..........................................................1
1.1 Definisi Gangguan Cairan.........................................................................1
1.2 Anatomi dan Fisiologi Ginjal....................................................................2
1.3 Etiologi.......................................................................................................3
1.4 Tanda dan Gejala.......................................................................................4
1.5 Patofisiologi dan Clinical Pathway...........................................................4
1.6 Penalaksanaan Medis.................................................................................5
2. Konsep Penyakit Efusi Pleura.......................................................................5
2.1 Pengertian Efusi Pleura..............................................................................5
2.2 Epidemiologi..............................................................................................7
2.3 Etiologi.......................................................................................................7
2.4 Tanda dan Gejala.......................................................................................9
2.5 Patofisiologi dan Clinical Pathway...........................................................9
2.6 Penatalaksanaan Medis............................................................................12
3. Penatalaksanaan Keperawatan............................................................13
3.1 Pengkajian Keperawatan..........................................................................13
3.2 Diagnosa yang sering muncul (PES).......................................................17
3.3 Perencanaan (Nursing Care Plan)...........................................................21
3.4 Discharge Planning..................................................................................28
4. Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing........28
a. PICO (Problem, Intervention, Comparative, Outcome)..........................28
b. Pertanyaan klinis......................................................................................29
 c. Metode Penelusuran Jurnal......................................................................29
d. Jurnal Database yang digunakan..............................................................30
e. Temuan artikel pilihan dari kata kunci PICO yang digunakan sebagai
rujukan..........................................................................................................30
f. Penerapan Evidence Based Practice in Nursing......................................36
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................37
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN...............................................................38
B. PROBLEM LIST.............................................................................................53
C. RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN..............................................56
D. PERENCANAAN / NURSING PLAN..........................................................57
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN...............................................................64
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN.................67
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Gangguan Kebutuhan Cairan
1.1 Definisi Gangguan Cairan
Cairan tubuh merupakan sarana untuk transport zat makanan mulai dari proses
absorpsi mendistribusikan sampai ke tingkat intraseluler tempat nutrient mengalami
proses metabolism dan selanjutnya hasil metabolisme akan didistribusikan ke
seluruh tubuh dan eskresinya akan di keluarkan melalui tubuh. Cairan dan elektrolit
di dalam tubuh merupakan satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan. Komposisi
cairan dan elektrolit di dalam tubuh diatur agar keseimbangan fungsi organ vital
dapat dipertahankan (Mangkum & Senapathi, 2010). Kebutuhan cairan dan elektrolit
adalah suatu proses dinamik karena metabolism tubuh membutuhkan perubahan
yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan dan
kemampuan tubuh untuk dapat mempertahankan keseimbangan cairan ini
dinamakan “homeostasis”.
Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu, cairan intraseluler dan
cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam sel
di seluruh tubuh yang jumlahnya pada orang dewasa kira-kira dua per tiga dari
cairan tubuh. Cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel yang
jumlahnya pada orang dewasa adalah 15 L dan terdiri dari tiga kelompok yaitu,
cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan
intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler dengan jumlah
rata-rata 5-6 L, 3 L dari jumlah tersebut adalah plasma dan sisanya sel darah merah
yang mentranspor oksigen, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel
seperti cairan limfe dengan jumlah 8 L sedangkan cairan traseluler adalah cairan
sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi
saluran cerna. Gangguan keseimbangan volume cairan meliputi kekurangan volume
cairan dan kelebihan volume cairan. Kekurangan volume cairan adalah penurunan
cairan intravascular, interstisial, atau intrasel ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa ada perubahan kadar natrium sedangkan kelebihan
volume carian adalah peningkatan asupan atau retensi cairan isotonic (Rahman,
2017; Heather & Kamitsuru, 2018).

1.2 Anatomi dan Fisiologi Paru

Gambar 1.1 Anatomi paru - paru

Pleura adalah rongga yang melapisi parenkim paru, terdiri dari 2 lapiran yaitu
lapisan vixceral dan parietal. Pleura visceral menempel pada seluruh permukaan
paru-paru dan pleura parietal adalah membran terluar (tidak menempel langsung
pada paru). Di antara pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut
kavum pleura atau rongga pleura (Moore, Dalley dan Agur, 2010). Rongga pleura
terisi sejumlah cairan yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga
memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi.
Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru,
kelenjar getah bening intratoraks, pembuluh darah intratoraks dan rongga
peritoneum. Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara
pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai hukum Starling
serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem penyaliran limfatik pleura parietal.
Tekanan pleura merupakan cermin tekanan di dalam rongga toraks (Light, 2007).
Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses
respirasi.

1.3 Etiologi
 Menurut Menurut Husni (2017), keadaan yang dapat menyebabkan seseorang
mengalami gangguan pemenuhan cairan adalah sebagai berikut:

a. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Anak –
anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia
dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.
b. Iklim
Orang yang tinggal didaerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya
rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui
keringat. Sedangkan, seseorang yang beraktifitas dilingkungan yang panas dapat
kehilangan cairan sampai dengan 5L/hari.
c. Diet
Diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrilit. Ketika intake
nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga
akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya
sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan
menyebabkan edema.
d. Stress
Stress juga dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan
glikogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air
sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) penyebab hipervolemia adalah
gangguan mekanisme regulasi yaitu gagal ginjal kronik. Penyebab hipervolemia pada
gagal ginjal kronik menurut Price & Wilson (2006), antara lain:
a. Retensi natrium dan air yang disebab pada gagal ginjal kronik karena penurunan
jumlah nefron yang membuat laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun
b. Hypoalbuminemia terjadi pada gagal ginjal kronik yang disebabkan oleh
sindrom nefrotik

1.4 Tanda dan Gejala

Kelebihan volume cairan disebabkan oleh kerusakan fungsi ginjal, akibat
penyakit yang terjadi dalam jangka panjang. Ginjal tidak mampu mengangkut
sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang
biasanya di eliminasi di urine menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan
ekskresi renal dan menyebabkan terjadinya gangguan fungsi endokrin dan metabolik,
cairan, elektrolit, serta asam basa. Menurut Heather dan Kamitsuru (2018) tanda dan
gejalanya sebagai berikut :
a. Gangguan tekanan darah
b. Perubahan status mental
c. Perubahan berat jenis urine
d. Ansietas
e. Anasarka
f. Penurunan hematocrit
g. Penurunan hemoglobin
h. Edema
i. Oliguria
j. Gelisah
k. Ada bunyi S3 di jantung
l. Efusi pleura
m. Peningkatan tekanan vena sentral

1.5 Patofisiologi dan Clinical Pathway

Kelebihan volume cairan terjadi ketika tubuh kebanyakan cairan dan elektrolit
ekstraseluler. Kondisi seperti ini disebut juga hipervolemia. Umumnya, gangguan ini
terjadi apabila tubuh menyimpan cairan elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler
dalam proporsi seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium
dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh
peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload
cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan
cairan (Yaswir, 2012).
1.6 Penalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan kelebihan volume cairan yaitu kaji
pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji tanda-tanda vital, kaji tanda-tanda dehidrasi,
dorong masukan oral sesuai kebutuhan tubuh, kolaborasi dengan dokter dalam
membatasi cairan.

2. Konsep Penyakit Efusi Pleura

2.1 Pengertian Efusi Pleura
Efusi pleura, yang juga sering disebut dengan adanya air dalam paru-paru,
adalah penumpukan cairan yang berlebihan di ruang antara paru-paru dan rongga
dada. Selaput tipis yang disebut pleura, menutupi bagian luar paru-paru dan bagian
dalam rongga dada. Terdapat sejumlah kecil cairan di dalam lapisan ini untuk
membantu melumasi paru-paru saat mengembang di dalam dada selama bernafas
(Kahn dan Gotter, 2018).
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan abnormal pada rongga pleura. Hal ini
dapat disebabkan oleh peningkatan produksi cairan ataupun berkurangnya absorbsi.
Efusi pleura merupakan manifestasi penyakit pada pleura yang paling sering dengan
etiologi yang bermacam-macam mulai dari kardiopulmoner, inflamasi, hingga
keganasan yang harus segera dievaluasi dan diterapi. Efusi pleura merupakan suatu
indikator adanya suatu penyakit dasar baik itu pulmoner maupun non pulmoner, akut
maupun kronis (Ginting, 2015). Cairan biasanya bersumber dari pembuluh darah
atau pembuluh limfe, kadang juga disebabkan karena adanya abses atau lesi yang
didrainase ke cavitas pleuralis (Puspita dkk, 2017).
Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme pembentukan
cairan dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau eksudat. Tetapi dalam
beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristik cairan transudat dan
eksudat. Berikut adalah penjelasan klasifikasi efusi pleura (Puspita dkk, 2017):

1. Efusi pleura transudat

Cairan pleura yang jumlahnya sedikit dalam keadaan normal disebut transudat.
Transudat terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi
pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada:
a. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
b. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
c. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura
d. Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah gagal jantung kiri
(terbanyak), sindrom nefrotik, obstruksi vena cava superior, asites pada sirosis
hati (asites menembus suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah
bening).
2. Eksudat
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang
permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan
protein transudat. Bila terjadi proses peradangan maka permeabilitas kapiler
pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat
atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab
pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium
tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Protein yang
terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening.
Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis)
akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga
menimbulkan eksudat. Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain infeksi
(tuberkulosis, pneumonia), tumor pada pleura, infark paru, karsinoma
bronkogenik, radiasi,, penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Systemic Lupus
 Eritematosis).
2.2 Epidemiologi
Kondisi medis tertentu dapat menyebabkan efusi pleura. Efusi pleura sering
terjadi, sekitar 1 juta kasus didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun, menurut
American Thoracic Society. Hal tersebut merupakan kondisi serius yang terkait
dengan peningkatan risiko kematian. Dalam sebuah penelitian, 15 persen orang yang
dirawat di rumah sakit yang didiagnosis dengan efusi pleura meninggal dalam 30
hari (Kahn dan Gotter, 2018).
Indonesia sendiri, kasus efusi pleura mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi
saluran napas lainnya. Secara keseluruhan, insidensi efusi pleura sama antara pria
dan wanita. Namun terdapat perbedaan pada kasus-kasus tertentu dimana penyakit
dasarnya dipengaruhi oleh jenis kelamin. Misalnya, hampir dua pertiga kasus efusi
pleura maligna terjadi pada wanita. Dalam hal ini efusi pleura maligna paling sering
disebabkan oleh kanker payudara dan keganasan ginekologi. Sama halnya dengan
efusi pleura yang berhubungan dengan sistemic lupus erytematosus, dimana hal ini
lebih sering dijumpai pada wanita. Efusi pleura yang berkaitan dengan pankreatitis
kronis insidensinya lebih tinggi pada pria dimana alkoholisme merupakan etiologi
utamanya. Efusi pleura yang disebabkan oleh TB lebih banyak mengenai pria. Efusi
rheumatoid juga ditemukan lebih banyak pada pria. Efusi pleura kebanyakan terjadi
pada usia dewasa. Namun demikian, efusi pleura belakangan ini cenderung
meningkat pada anak-anak dengan penyebab tersering adalah pneumonia (Ginting,
2015).

2.3 Etiologi
Brunner dan Suddart (2014) menjelaskan bahwa efusi pleura bukan merupakan
penyakit primer, tetapi penyakt sekunder yang disebabkan oleh penyakit lain. Efusi
pleura dapat disebabkan oleh 2 faktor yaitu:
a. Infeksi
Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan terjadi efusi pleura yaitu tuberkulosis,
pneumonia, abses paru dan abses subfrenik.
b. Non infeksi
Penyakit non infeksi yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain yaitu Ca
paru, Ca pleura (primer dan sekunder), Ca mediastinum, tumor ovarium, gagal
ginjal, dan gagal hati.
Louise (2018) menjelaskan bahwa ruang pleura normal mengandung sekitar 10
mL cairan. Hal ini menggambarkan adanya:
a. Keseimbangan antara kekuatan hidrostatis dan onkotik di kapiler pleura viseral
dan parietal
b. Keseimbangan drainase limfatik persisten.
Efusi pleura terjadi akibat gangguan pada keseimbangan dua hal tersebut.
Adanya efusi pleura dapat terjadi oleh adanya mekanisme berikut:
a. Perubahan permeabilitas membran pleura. Kondisi ini dapat terjadi pada kasus
infeksi, keganasan, dan emboli paru.
b. Penurunan tekanan onkotik intravaskuler. Kondisi ini dapat terjadi pada kasus
hipoalbuminemia karena sindrom nefrotik atau sirosis.
c. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan vaskuler. Kondisi ini dapat
terjadi pada kasus trauma, keganasan, infeksi, infark paru, hipersensitifitas obat,
uremia, dan pankreatitis.
d. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik atau paru.
Kondisi ini terjadi pada kasus gagal jantung kongestif, dan sindrom vena cava
superior.
e. Penurunan tekanan dalam ruang pleura. Kondisi ini terjadi akibat adanya
ketidakmampuan paru untuk melakukan ekspansi penuh selama proses inspirasi.
Hal ini dikenal sebagai kasus “trapped lung”, misalnya pada kasus atelektasis
luas karena bronkus atau kontraksi terhalang fibrosis yang menyebabkan
fisiologi paru restriktif.
f. Penurunan drainasi limfatik atau penyumbatan pembuluh darah limfatik,
termasuk obstruksi duktus torasikal atau ruptur seperti akibat keganasan maupun
trauma.
g. Peningkatan cairan peritoneum dengan ekstravasasi mikroperfungsi di diafragma
melalui limfatik atau defek diafragma mikrostruktur misalnya pada kasus
hidrothoraks hepatik, sirosis, dan dialisis peritoneal.
h. Gerakan cairan dari edema paru di seluruh pleura viceral
i. Peningkatan tekanan onkotik cairan pleura sehingga menyebabkan akumulasi
cairan lebih lanjut

2.4 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala efusi pleura pada beberapa orang tidak terlihat. Diagnosa
efusi pleura umumnya diketahui dari pemeriksaan foto rontgen dada atau
pemeriksaan fisik. Gejala umum efusi pleura meliputi (Kahn dan Gotter, 2018):
a. sakit dada
b. batuk kering
c. demam
d. kesulitan bernafas saat berbaring
e. sesak napas
f. kesulitan mengambil napas dalam-dalam
g. cegukan persisten
h. kesulitan melakukan aktivitas fisik

2.5 Patofisiologi dan Clinical Pathway

Rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ml cairan yang cukup untuk membasahi
seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan normal tidak ada
rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura viseralis, karena terdapat 1-20 ml
cairan di dalam rongga pleura. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis
karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian
cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil
lainnya (10-20 %) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan di sini
mencapai 1 liter seharinya. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura
visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah
cairan dalam rongga pleura tetap karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absobsi. Keadaan ini karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H 2O dan
tekanan osmotik sebesar 10 cm H2O. Terkumpulnya cairan di rongga pleura (efusi
pleura) terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorpsi terganggu, dimana
akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun
misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler
akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis
paru (Kahn dan Gotter, 2018).
Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai
peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatik tekanan osmotik koloid yang
menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan
keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi.
Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar
proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. Infeksi
tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga berkembang
pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan
menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub febris, kadang ada demam.
Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila meningkatnya tekanan intravaskuler dari
pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum
Starling. Keadaan ini dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan
sindroma vena kava superior, tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti
terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura
visceralis, meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih
banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura, hipoproteinemia seperti pada penyakit
hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga
pleura, obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara
pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat
pengosongan cairan limfe, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar
getah bening dan peradangan saluran getah bening yang mempengaruhi
permeabilitas membran dan menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura
(Dewi, 2014).
 Pathway Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Cairan pada
Pasien Efusi Pleura Karsinoma
TB paru pneumonia Gagal jantung gagal fungsi hati mediastinum
karsinoma paru
Inflamasi,
atelektasis, Penekanan hidrostatik pembuluh
darah Peningkatan
Tekanan osmotik permeabilitas
kapiler paru
Ketidakseimbangan produksi
Tekanan negatif cairan dg absorbsi yang dilakukan
interapleura,
peningkatan
permeabilitas
kapiler Efusi Pleura

Penumpukan cairan
pada rongga dada

Penurunan ekspansi
Penekanan struktur Kelebihan
paru
abdomen volume cairan

Ketidakefektifa
Anoreksia Sesak nafas n pola nafas

Gangguan pola
Penurunan Suplai
Ketidakseimbangan O2 tidur
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Ketidakmampuan
Kelemahan, mengakses kamar
Bed rest di tempat tidur Kelelahan mandi

Peningkatan tekanan Defisit perawatan

antara tubuh dengan Intoleransi Aktivitas diri mandi
tempat tidur

Risiko kerusakan integritas

kulit
2.6 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan melihat kondisi medis
yang menyebabkan efusi pleura. Misalnya pemberian antibiotik untuk pneumonia,
atau diuretik untuk gagal jantung kongestif. Efusi pleura yang besar, terinfeksi, atau
meradang seringkali perlu dilakukan pengambilan cairan agar tidak menimbulkan
komplikasi yang dapat memperparah keadaan pasien (Chang, 2019).
Beberapa pilihan untuk terapi pada efusi pleura adalah sebagai berikut
(Ginting, 2015):
1. Water Seal Drainage (tube thoracostomy)
Modalitas terapi yang bekerja dengan menghubungkan cavum pleura berisi
cairan abnormal dengan botol sebagai perangkat WSD yang nantinya akan
menarik keluar isi cairan abnormal yang ada di dalam cavum pleura dan
mengembalikan cavum pleura seperti semula, menyebabkan berkurangnya
kompresi terhadap paru yang tertekan dan paru akan kembali
mengembang.WSD dilakukan ketika pada pasien hemothorax, pneumothorax,
emfisema, efusi pleura, hemipneumothorax.
2. Thoracocentesis (Pungsi pleura)
Modalitas terapi yang bekerja dengan cara melakukan aspirasi menggunakan
jarum yang ditusukkan biasanya pada linea axillaris media spatium
intercostalis. Aspirasi dilakukan dengan menggunakan jarum dan spuit, atau
dapat juga menggunakan kateter. Aspirasi dilakukan dengan batas maksimal
1000 – 1500 cc untuk menghindari komplikasi reekspansi edema pulmonum
dan pneumothoraks akibat terapi. Pungsi dilakukan dengan indikasi
meningitis, radang otak, neusoshifilis pendarahan subarachnoid,
myelitis.efusi pleura.
3. Pleurodesis
Modalitas terapi yang bekerja dengan cara memasukkan substansi kimiawi
pada dinding bagian dalam pleura parietal, dengan tujuan merekatkan
hubungan antara pleura visceral dan pleura parietal. Harapan celah pada
cavum pleura akan sangat sempit dan tidak bisa terisi oleh substansi
 abnormal. Harapan supaya paru yang kolaps bisa segera mengembang dengan
mengikuti gerakan dinding dada. Pleurodesis telah direkomendasikan oleh
ATS dan BTS sebagai terapi paliatif pada pasien efusi pleura ganas (EPG)
berulang, memiliki gejala sesak napas dan prognosis lebih dari 1 bulan.
Bahan pleurodesis yang sering digunakan ialah tetrasiklin, povidon iodin,
bleomisin dan talkum.

3. Penatalaksanaan Keperawatan
3.1 Pengkajian Keperawatan
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi serta data dasar
klien. Pengkajian dilakukan saat klien masuk instansi layanan kesehatan. Data
yang diperoleh dapat berguna untuk proses keperawatan selanjutnya. Identitas
klien yang perlu dikaji seperti tabel berikut:
a) Identitas Klien
Nama : Tanggal MRS :
No. RM : Pendidikan :
Umur : Tanggal Pengkajian:
Pekerjaan : Alamat :
Jenis Kelamin : Sumber Informasi :
Status Perkawinan: Agama :

b) Pengkajian Riwayat Kesehatan

Pengkajian Riwayat Keperawatan meliputi beberapa pengkajian antara lain
1) Diagnosa Medik: salah satu batasan karakteristik pada diagnosa
kelebihan voluume cairan yaitu adanya efusi pleura
2) Keluhan Utama
Pada pengkajian ini didata mengenai keluhan utama yang dirasakan
oleh pasien. Pada pasien yang memiliki masalah kelebihan volume
cairan biasanya akan mengeluhkan sesak, pembengkakan pada
ekstremitas
3) Riwayat Penyakit Sekarang
 Pengkajian pada penyakit sekarang yaitu pasien dikaji mengenai apa
yang dikeluhkan dan bagaimana keadaan pasien saat ini. Keluhan yang
diderita pasien sebelum masuk ke rumah sakit sampai yang dirasakan di
rumah sakit
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian pada riwayat penyakit dahulu yaitu pengkajian mengenai
penyakit yang pernah diderita pasien pada masa sebelumnya. Riwayat
kesehatan dahulu perlu dikaji untuk mengetahui apakah pasien pernah
mengalami penyakit yang serupa dengan sekarang, atau untuk penyakit
lain yang pernah diderita.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga diperlukan untuk mengetahui
apakah dari keluarga pasien pernah menderita penyakit yang serupa
atau penyakit keturunan seperti : hipertensi dan lain sebagainya.

c) Pengkajian pola kesehatan

Pengkajian pola kesehatan meliputi berikut:
1) Presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Mendeskripsikan pola kesehatan dan kesejahteraan klien dan
bagaimana kesehatan dikelola. Termasuk persepsi individu tentang
status kesehatan dan relevansinya dengan kegiatan saat ini dan
perencanaan masa depan. Juga termasuk manajemen risiko kesehatan
individu dan kesehatan umum perawatan perilaku, seperti praktek-
praktek keselamatan dan kepatuhan terhadap promosi kegiatan
kesehatan mental dan fisik, resep medis atau perawat, dan tindak lanjut
perawatan.
2) Pola nutrisi atau metabolik
Antropometri: BB, TB/PB, BB Ideal, Body Mass Index, Triceps
skinfold, mid-arm circumference, mid-arm muscle area.
 Pada klien dengan masalah gangguan pemenuhan cairan khususnya
kelebihan volume cairan biasanya terjadi peningkatan berat badan
dalam waktu singkat.
Biomedical sign: terjadi penurunan albumin, penurunan hematokrit,
peningkatan kadar kreatinin dan nitrogen
Clinical Sign: Kulit, rambut dan kuku, membrane mukosa, tes
neurologis
Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Asupan makanan 24 jam
terakhir, frekuensi makan, kebiasaan makanan, riwayat diet: kebiasaan
makan (waktu, jenis, jumlah), makanan yang disukai dan tidak disukai,
pembatasan makan, termasuk intake cairan: jenis dan jumlah dalam 24
jam.
3) Pola eliminasi
BAK: Frekuensi, jumlah, warna, bau, karakter, berat jenis, alat bantu,
kemandirian, keluhan, gangguan BAK. Biasanya terjadi perubahan
berat jenis urine
BAB: Frekuensi, jumlah, warna, bau, karakter, alat bantu, kemandirian,
keluhan, gangguan BAB Balance cairan: Input – Output (dalam 24 jam)
4) Pola aktivitas dan latihan
Pada klien dengan gangguan keseimbangan cairan, biasanya terjadi
edema. Kaji seberapa jauh, hal ini mempengaruhi aktivitas klien.
Pengkajian kemampuan ADL (Activity Daily Living)

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Tolieting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

5) Pola tidur dan istirahat

 Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
istirahat dan tidur klien.
6) Pola kognitif dan perseptual
Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
pola kognitif dan perseptual
7) Pola presepsi diri
Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
pola presepsi diri
8) Pola seksualitas dan reproduksi
Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
pola seksualitas dan reproduksi
9) Pola peran dan hubungan
Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
pola peran dan hubungan
10) Pola manajemen koping-stress
Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
pola manajemen koping-stress
11) Sistem nilai dan keyakinan
Kaji apakah karena gangguan keseimbangan cairan ini, mempengaruhi
sistem nilai dan keyakinan

d) Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a. Inspeksi : bagaimana keadaan persebaran rambut dan keadaan wajah
b. Palpasi : diraba apakah ada benjolan di kepala dan apakah ada nyeri
tekan
2) Leher
a. Inspeksi : biasanya terlihat distensi vena jugularis
b. Palpasi : terdapat distensi vena jugularis
3) Mulut dan faring
 a. Inspeksi : keadaan mukosa bibir kering atau lembab, bau nafas
4) Thorax / dada
Jantung
a. Inspeksi : lihat adanya iktus kordis
b. Palpasi : raba iktus kordis
c. Perkusi : untuk menentukan ukuran jantung
d. Auskultasi : suara S1 dan S2, adakah suara tambahan S3
Paru - paru
a. Inspeksi : biasanya terdapat gangguan pola napas dan ada sesak
b. Palpasi : fremitus vokal bergantung pada letak cairan di paru
c. Perkusi : bunyi paru ada yang pekak karena adanya cairan
d. Auskultasi : terdapat suara tambahan paru, dan bunyi napas
tambahan
5) Abdomen
a. Inspeksi : simetris atau tidak bentuk abdomen, ada jejas atau tidak.
b. Auskultasi : berapa jumlah bising usus
c. Palpasi : periksa adanya asites, nyeri tekan, luka
d. Perkusi : suara timpani pada perut noormal
6) Ekstremitas
a. Inspeksi : biasanya terdapat edema anasarka
b. Palpasi : terdapat massa dan penimbunan cairan atau tidak

3.2 Diagnosa yang sering muncul (PES)

Diagnosa yang sering muncul pada pasien dengan gangguan kebutuhan
nutrisi pada pasien denga thypoid berdasarkan NANDA-I (Herdman dan
Kamitsuru, 2018) yaitu:
a. Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Peningkatan asupan dan retensi cairan

Batasan Karakteristik
- Bunyi nafas tambahan - Peningkatan tekanan vena
sentral
- Gangguan tekanan darah - Asupan melebihi haluaran
- Perubahan status mental - Distensi vena jugularis
- Perubahan tekanan arteri pulmonal - Oliguria
- Gangguan pola nafas - Ortopnea
- Perubahan berat jenis urine - Dyspnea nocturnal
paroksismal
- Anasarca ansietas - Efusi pleura
- Azotemia - Refleks hepatojugular positif
- Penurunan hematocrit - Ada bunyi jantung s3
- Penurunan hemoglobin - Kongesti pulmonal
- Dyspnea - Gelisah
- Edema - Hepatomegaly
- Ketidakseimbangan elektrolit
Faktor yang berhubungan:
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan natrium
Kondisi terkait
Gangguan mekanisme regulasi

b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik
- Kram abdomen - Kesalahan informasi
- Nyeri abdomen - Kesalahan presepsi
- Gangguan sensasi rasa - Membran mukosa pucat
- Berat badan 20% atau lebih di bawah - Ketidak mampuan memakan
rentan berat badan ideal makanan
- Kerapuhan kapiler - Cepat kenyang setelah makan
- Diare - Sariawan rongga mulut
- Rambut rontok - Kelemahan oto pengunyah
- Enggan makan - Kelemahan otot untuk menelan
- Asupan makan kurang dari - Bising usus hiperaktif
recommended daily allowance (RDA)
- Kurang informasi - Gelisah
- Kurang minat pada makanan - Hepatomegaly
- Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan
Asupan diet kurang
Populasi berisiko
- Faktor biologis
- Kesulitan ekonomi

Kondisi terkait
- Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
- Ketidakmampuan mencerna mekanan
- Ketidakmampuan makan
- Gangguan psikososial

c. Intoleransi Aktivitas
Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehati-hari yang harus
atau yang ingin dilakukan
Batasan Karakteristik
- Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
- Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan elektrokardiogram (EKG)
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Dispnea setelah beraktivitas
- Keletihan
- Kelemahan umum
Faktor yang berhubungan
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Tidak pengalaman dengan suatu aktifitas
- Fisik tidak bugar
- Gaya hidup kurang gerak
Populasi beresiko
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Kondisi terkait
- Masalah sirkulasi
- Gangguan pernafasan
 22

3.3 Perencanaan (Nursing Care Plan)

Dia
No
gno Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
.
sa
1. Kel Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Manajemen asam basa
ebih selama 3x24 jam diharapkan keseimbangan cairan 2. Manajemen elektrolit
an pasien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : 3. Manajemen elektrolit : hiperkalsemia
volu Keseimbangan cairan 0601 4. Manajemen elektrolit : hiperkalemia
me N 5. Manajemen elektrolit : hipermagnesemia
Indik
o Skor
cair ator 6. Manajemen elektrolit : hipernatremia
.
an 0 Teka 1 7. Manajemen elektrolit : hiperfosfatemia
6 nan
8. Manajemen elektrolit : hipokalsemia
0 Dara
1 h 9. Manajemen elektrolit : hipokalemia
0
10. Manajemen elektrolit : hipomagnesemia
1
0 Berja 1 11. Manajemen elektrolit : hiponatremia
6 lan
12. Manajemen elektrolit : hipofosfatemia
0 mond
1 ar 13. Monitor Elektrolit
2 mand
14. Manajemen elektrolit/cairam
2 ir
0 Mere 1 15. Manajemen cairan
 23

6 mas- 16. Monitor cairan

0 remas
17. Manajemen hypervolemia
1 tanga
0 n 18. Pemasangan infus
2
19. Terapi intravena
0 Distr 1
6 ess 20. Monitor tanda-tanda vital
0
1
0 Pilihan Imtervensi tambahan
3
0 Peras 1 1. Sampel darah kapiler
6 aan
2. Manajemen edema selebral
0 gelisa
1 h 3. Pemeliharaan akses dialysis
0
4. Manajemen disritmia
4
0 Otot 1 5. Pemberian makan
6 tegan 6. Intubasi gastrointestinal
0 g
1 7. Terapi hemodialisa
0 8. Pengaturan hemodinamik
5
0 Waja 1 9. Monitor hemodinamik invasive
6 h 10. Manajemen pengobatan
0 tegan
1 g 11. Monitor neurologi
0 12. Manajemen nutrisi
 24

9
0 Iritab 1
6 ilitas
0
1
1 13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
6
0 Tidak 1 14. Terapi dialisa peritoneal
6 bias 15. Phlebotomy : sampel darah arteri
0 meng
1 ambil 16. Phlebotomy : pembuluh darah yang terkanulasi
1 keput 17. Phlebotomy : sampel darah vena
7 usan
0 Meng 1 18. Pengaturan posisi
6 eluar 19. Pengecekan kulit
0 kan
1 rasa 20. Pemberian nutrisi otal parental
1 mara 21. Perawatan selang : gastrointestinal
8 h
secar 22. Kateterisasi urine
a 23. Manajemen berat badan
berle
bihan 24. Perawatan luka
0 Masa 1
6 lah
0 perila
1 ku
1
 25

9
0 Kesul 1
6 itan
0 berko
1 nsent
2 rasi
0
Keterangan:
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak Terganggu
N
Indikat
o Skor
or
.
0 Hipote 2
6 nsi
0 ortotast
1 ik
0
6
0 Suara 2
6 napas
0 adventi
 26

1 f
0
8
0 Asites 2
6
0
1
1
0
0 Distens 2
6 i vena
0 leher
1
1
1
0 Edema 2
6 perifer
0
1
1
2
0 Bola 2
6 mata
0 cekung
1 dan
1 lembek
3
0 Konfus 2
 27

6 i
0
1
1
4
0 Kehaus 2
6 an
0
1
1
5
0 Kram 2
6 otot
0
1
2
3
0 Pusing 2
6
0
1
2
4
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
 28

4. Ringan
5. Tidak Ada
2. keti Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Manajemen Diare
dak selama 3x24 jam diharapkan Status Nutrisi (1004) 2. penahapan diet
sei pasien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : 3. Manajemen gangguan makan
mba 4. Bantuan sumber keuangan/pendapatan
N
nga Indikat 5. Manajemen elektrolit/cairan
o Skor
or
n . 6. Manajemen cairan
1 Asupan gizi 1
nutr 0 7. Monitor cairan
isi 0 8. Konselin laktasi
4
kura 0 9. Manajemen nutrisi
ng 1 10. Terapi nutrisi
1 Asupan 1
dari 0 makanan 11. Konseling nutrisi
keb 0 12. Monitor nutrisi
4
utuh 0 13. Bantuan perawatan diri: pemberian makan
an 2 14. Dukungan pemeliharan kehidupam
1 Asupan Cairan 1
tubu 0 15. Terapi menelan
h 0 16. Monitor tanda-tanda vital
4
0 17. Bantuan peningkatan berat badan
 29

8 18. Manajemen berat badan

1 Energi 1
0
0
4
0
3
1 Resiko berat 1
0 badan/tinggi
0 badan
4
0
5
1 Hidrasi 1
0
0
4
1
1
Keterangan :
1. Sangat menyimpang
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
 30

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan Status Nutrisi:
Asupan Nutrisi (1009) pasien dapat terpenuhi
dengan kriteria hasil :

N
Indikat
o Skor
or
.
1 Asupan kalori 1
0
0
9
0
1
1 Asupan protein 1
0
0
9
0
2
1 Asupan lemak 1
0
0
9
0
3
 31

1 Asupan 1
0 karbohidrat
0
9
0
4
1 Asupan serat 1
0
0
9
1
0
1 Asupan vitamin 1
0
0
9
0
5
1 Asupan mineral 1
0
0
9
0
6
1 Asupan zat besi 1
0
0
9
 32

0
7
1 Asupan 1
0 kalsium
0
9
0
8
1 Asupan natrium 1
0
0
9
1
1
Keterangan :
1. Sangat menyimpang
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
3. Into Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Terapi aktivitas
lera selama 3x24 jam diharapkan toleransi terhadap 2. Peningkatan mekanika tubuh
nsi aktivitas (0005) pasien dapat terpenuhi dengan 3. Perawatan jantung : rehabi;litasi
 33

Akti kriteria hasil : 4. Manajemen energy

vita 5. Manajemen lingkungan
N
s Indikat 6. Peningkatan latihan : latihan kekuaatan
o Skor
or
. 7. Bantuan pemeliharaan rumah
0 Saturas 1
0 i 8. Manajemen alam perasaan
0 oksigen 9. Bantuan perawatan diri
5 ketika
0 berakti 10. Bantuan perawatan diri : ADL
1 vitas 11. Perawatan diri : Transfer
0 Frekue 1
0 nsi 12. Peningkatan tidur
0 nadi 13. Pengajaran : peresepan latihan
5 ketika
0 berakti 14. Manajemen disritmia
2 vitas 15. Manajemen lingkungan : kenyamanan
0 Frekue 1
0 nsi 16. Peningkatan latihan
0 pernafa 17. Peningkatan latihan : peregangan
5 san
0 ketika 18. Terapi latihan : ambulasi
3 berakti 19. Terapi latihan : keseimbangan
vitas
0 Kemud 1 20. Terapi latihan : pergerakan sendi
0 ahan 21. Terapi latihan : control otot
0 bernafa
5 s ketika
 34

0 berakti 22. Peningkatan keterlibatan keluarga

4 vitas
23. Manajemen pengobatan
0 Tekana 1
0 n darah 24. Fasilitasi meditasi
0 sistolik 25. Terapi music
5 ketika
0 berakti 26. Pengaturan tujuan saling menguntungkan
5 vitas 27. Manajemen nutrisi
0 Tekana 1
0 n darah 28. Terapi oksigen
0 diastoli 29. Manajemen nyeri
5 c
0 ketika 30. Relaksasi otot progresif
6 berakti 31. Bantuan penghentian merokok
vitas
0 Temua 1 32. Fukungan spiritual
0 n/hasil 33. Fasilitasi kunjungan
0 EKG
5 (Elektr 34. Manajemen berat badan
0 okardio
7 gram)
0 Warna 1
0 Kulit
0
5
0
8
0 Kecepa 1
 35

0 tan
0 Berjala
5 n
0
9
0 Jarak 1
0 berjala
0 n
5
1
0
0 Toleran 1
0 si
0 dalam
5 menaik
1 i
1 tangga
0 Kekuat 1
0 an
0 tubuh
5 bagian
1 atas
6
0 Kekuat 1
0 an
0 tubuh
5 bagian
1 bawa
 36

7
0 Kemud 1
0 ahan
0 dalam
5 melaku
1 kan
8 aktivita
s hidup
harian
0 Kema 1
0 mpuan
0 untuk
5 berbica
1 ra
4 ketika
melaku
kan
aktivita
s fisik
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
37
 28

3.4 Discharge Planning

1. Monitor intake atau pemasukan cairan cairan dan output cairan
2. Kurangi aktivitas yang berat
3. Banyak istirahat
4. Minum obat teratur sesuai anjuran dokter
5. Membatasi jumlah cairan (minum)
6. Rutin kontrol sesuai dengan anjuran dokter
7. Pertahankan posisi semi fowler

4. Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing

a. PICO (Problem, Intervention, Comparative, Outcome)
1) Problem (Masalah yang ditemukan di Tempat Praktik)
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Pendidikan
Profesi Ners Stase Keperawatan Dasar Profesi di ruang Anthurium 3 RS Jember
Klinik kepada salah satu pasien dengan diagnosa medis Efusi Pleura + Dispneu,
ditemukan adanya masalah kebutuhan dasar yaitu gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan. Adapun gangguan yang dialami adalah kelebihan volume cairan
dimana terjadi retensi cairan. Hal ini ditandai dari dengan klien yang mengalami
edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah, klien juga gelisah dan mengalami
gangguan pola napas, hasil uji labooratorium klien menunjukkan penurunan
albumin.
Penerapan asuhan keperawatan pada pasien efusi pleura selama ini lebih
terfokus pada terapi pada fase kuratif, dan kurang menunjukkan peranan asuhan
keperawatan pada fase preventif ataupun rehabilitatif, dan sedikit yang
menerapkan hasil penelitian terbaru terkait kombinasi terapi yang dapat
mengurangi munculnya masalah – masalah lain akibat adanya cairan di dalam
pleura.
2) Intervention
Tugas perawat adalah memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
respon pasien yang dimunculkan. Perawat juga mempunyai tindakan kolaborasi
seperti dalam pemberian terapi medis yang sudah diresepkan dokter. Salah satu
 29

respon yang muncul pada Ny.H dengan efusi pleura adalah adanya edema pada
jaringan perifer akibat cairan tubuh yang tidak dapat dikeluarkan. Berdasarkan
identifikasi kami, perawat berperan penting dalam melakukan tindakan mandiri
keperawatan untuk mengurangi respon yang muncul pada klien. Intervensi
mandiri keperawatan dapat dilakukan untuk mengurangi edema dan nyeri.
3) Comparasion Intervention
Tindakan yang biasanya dilakukan di ruangan.
4) Outcome
Dengan penerapan intervensi mandiri keperawatan pijat kaki diharapkan
dapat meningkatkan rasa nyaman, mengurangi edema ekstremitas bawah dan
masalah lain yang muncul pada klien tersebut.

b. Pertanyaan klinis
Apakah pijat refleksi kaki dapat mengurangi edema pada pasien dengan
efusi pleura di ruang Anthurium 3?

c. Metode Penelusuran Jurnal

Tabel 3.1 Metode Pencarian Jurnal
Unsur
PICO Analisis Kata Kunci
(Terapi)
Pasien dengan edema ekstremitas Oedem, extremity
P
atas dan bawah
I Latihan pijat kaki Foot massage, foot reflexiology,
Tindakan lain yang dilakukan di
C
ruangan
Meningkatkan rasa nyaman,
O mengurangi nyeri, dan mengurangi
edema ekstremitas

d. Jurnal Database yang digunakan

 30

Menggunakan kata kunci dan beberapa sinonimnya dari analisa PICO,

peneliti memasukkannya ke dalam search engine jurnal sebagai berikut:
a. https://journals.sagepub.com/
b. https://www.hindawi.com/search/
c. http://www.sciencedirect.com/
d. https://www.springer.com/gp/search?query=&submit=Submit
Berdasarkan hasil pencarian menggunakan kata kunci, kami memilih 3 artikel
yang sesuai dengan topik yang kami bahas, 1 artikel sebagai jurnal utama dan 2
jurnal lainnya sebagai jurnal pendukung.

e. Temuan artikel pilihan dari kata kunci PICO yang digunakan sebagai
rujukan.
1) Penjelasan Jurnal Utama
Identitas Jurnal
Nama jurnal : Revista Latino-Americana de Enfermagem
Tahun terbit : 2015
Judul artikel : Foot reflexology in feet impairment of people with type 2
diabetes mellitus: randomized trial
Penulis : Natália Chantal Magalhães da Silva, Érika de Cássia
Lopes Chaves, Emilia Campos de Carvalho, Leonardo
César Carvalho, Denise Hollanda Iunes

Latar Belakang:
Komplikasi diabetes tipe 2 mellitus yang sering terjadi yaitu arteriopati dan
neuropati perifer menjadi komplikasi utama pada tungkai bawah. Perubahan ini
seiring dengan penurunan jaringan elastisitas dan pengurangan rentang gerak
sendi selama berjalan dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi sebaran berat
badan di beberapa daerah plantar permukaan kaki. Oleh karena itu, perubahan
plantar harus menjadi target perawatan profesional kesehatan, baik untuk
mencegah kemungkinan cedera, atau untuk mengontrol yang sudah ada.
 31

Selain bertanggung jawab atas perawatan dalam proses viding, perawat

beroperasi dalam identifikasi dan pemantauan penderita diabetes, serta
pengendalian komplikasi penyakit. Selama konsultasi keperawatan orang dengan
diabetes mellitus tipe 2, adanya perubahan kulit dan distribusi rambut, perubahan
sirkulasi, menurunnya sensitivitas dan suhu permukaan plantar kaki, untuk
evaluasi riwayat penyakit sebelumnya harus diselidiki. Pada saat yang sama,
perawat perlu melakukannya mengimplementasikan tindakan yang bertujuan
untuk memanusiakan perawatan dan itu efektif untuk memperbaiki kondisi kaki
Refleksologi kaki berperan sebagai metode perawatan dan pemulihan
kesehatan dengan kondisi tersebut, melalui tekanan pada titik-titik tertentu di kaki
yang bertujuan untuk merangsang keseimbangan tubuh. Menurut teori refleks,
organ, kelenjar dan bagian tubuh yang lain dihubungkan dengan titik-titik tertentu
di tangan dan kaki. Pemberian terapi dengan sentuhan tangan, selain
memungkinkan administrasi diri, bisa dilakukan di sembarang tempat dan posisi,
karena fisik dan kenyamanan mental terjamin.

Tujuan :
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek refleksologi kaki
pada kerusakan kaki orang dengan diabetes mellitus tipe 2.

Metode :
Penelitian ini menggunakan desain randomized control trial. Sampel
penelitian adalah pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan minimal sudah lima tahun
sebanyak 53 peserta. Sebanyak 26 peserta menerima perawatan kaki dan 12 sesi
refleksologi kaki, sedangkan pada kelompok kontrol memiliki 27 peserta yang
menerima pedoman tentang perawatan diri.

Hasil :
Kedua indikator terkait dengan kulit dan rambut, serta sirkulasi darah,
sensitivitas dan suhu jaringan, diamati yang awalnya (sebelum ada intervensi),
peserta dari kelompok intervensi dan kelompok kontrol menunjukkan hal serupa
 32

skor penurunan nilai. Namun, setelah diimplementasikan intervensi, peserta yang

menerima pijat refleksi, perilaku yang ditunjukkan berbeda dari para peserta di
kelompok kontrol, dengan skor yang lebih baik di beberapa indikator terkait
dengan kulit dan rambut. Mengenai pertumbuhan rambut/hairiness,
elastisitas/turgor, hidrasi, keringat, tekstur dan integritas pengelupasan kulit/kulit,
enam sesi refleksi kaki cukup untuk meningkatkan penurunan nilai secara
signifikan sejumlah peserta yang mengintegrasikan kelompok intervensi dan
kondisi ini dipertahankan sepanjang penelitian.

Kesimpulan:
Partisipan penelitian yang menerima pijat refleksi kaki menunjukkan skor
yang lebih baik dalam beberapa indikator kerusakan kaki terkait dengan kulit dan
rambut, jika dibandingkan kelompok kontrol. Dalam hal ini, identifikasi
peningkatan pertumbuhan rambut / hairiness, elastisitas / turgor, hidrasi, keringat,
tekstur dan integritas kulit / kulit mengelupas. Dalam indikator lain terkait dengan
kulit dan rambut serta yang berhubungan dengan aliran darah dan jaringan suhu,
bagaimanapun, tidak ada perbedaan yang signifikan diamati antara kelompok.
Dengan demikian, dalam penelitian ini, diamati bahwa terapi refleks menunjukkan
beberapa efek menguntungkan, menjadikannya praktik yang layak yang layak
investasi.

2) Penjelasan Junal Pendukung

a) Identitas Jurnal
Nama jurnal : Jurnal Ilmu Keperawatan Medial Bedah 2
Tahun terbit : 2019
Judul artikel : Pijat Kaki Efektif Menurunkan Foot Oedema pada
Penderita Congestive Heart Failure (CHF)
Penulis : Kasron, Engkartini
Latar Belakang:
Oedema kaki didefinisikan sebagai akumulasi cairan di kaki dan tungkai
yang diakibatkan oleh ekspansi volume interstisial atau peningkatan volume
 33

ekstraseluler. Oedema kaki akan menyebabkan penurunan fungsi kesehatan dan

kualitas hidup (HR-QOL), ketidaknyamanan, perubahan postur tubuh,
menurunkan mobilitas dan meningkatkan resiko jatuh, gangguan sensasi di kaki
dan menyebabkan perlukaan di kulit. Oedema kaki dapat dikurangi dengan
melakukan penatalaksanaan pemijatan pada kaki, dimana dengan pijat kaki akan
menstimulasi pengeluaran cairan melalui saluran limfe ke bagian yang lebih
proksimal, sehingga menurunkan kejadian oedema kaki. Hasil penelitian pada
wanita hamil yang mengalami oedema kaki dengan dilakukan pijat kaki dapat
menurunkan oedema kaki.
Pijat adalah sentuhan secara sistematis yang memanipulasi jaringan lunak
dari tubuh untuk meningkatkan kenyamanan dan penyembuhan. Berdasarkan
penelitian bahwa keuntungan utama pemijatan adalah meningkatkan relaksasi,
meningkatkan aliran darah, meningkatkan penyembuhan otot, mengurangi spasme
otot, dan menurunkan kecemasan. Pijat kaki adalah gerakan sederhana yang
berirama memijat kulit bagian telapak kaki untuk menstimulasi aliran getah
bening ke sistem sirkulasi darah, dengan serangkain tekhnik, metode dan alat pijat
tertentu.
Penyebab penyakit CHF sebagian besar adalah diabetes, hipertensi dan
penyakit arteri koronaria. Gejala yang muncul pada pasien CHF adalah sesak
nafas, kelelahan, kelemahan, pusing dan oedema kaki.
Tujuan :
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui pengaruh pijat kaki terhadap
penurunan oedema kaki pada pasien CHF.
Metode :
Penelitian dilakukan di RSUD Cilacap, ruang penyakit dalam. Jenis
penelitian quasi experimental, dengan pendekatan pre-posttest without control
group design. Metline digunakan untuk mengukur lingkar FO yaitu pada lingkar
ankle, lingkar Instep, lingkar sendi MP (metatarsalphalangs-joint). Pengambilan
data dengan mengukur lingkar FO setelah tindakan pada hari ke-1,2 dan 3.
Intervensi pemijatan selama 3 hari dengan durasi ± 20 menit.
 34

Hasil :
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa saat hari pertama tidak terdapat
perbedaan lingkar oedema pada kaki kanan dan kiri untuk lingkar instep (kanan:
p-value: 0,082; kiri: p-value: 0,082 ) dan MP joint (kanan: p-value :0,165; kiri: p-
value: 0,249) saat hari pertama proses pemijatan. Namun hasil berbeda pada
lingkar ankle hari pertama yaitu untuk kaki kanan menunjukan tidak ada
perbedaan yang bermakna dengan p-value 0,790, sedangkan pada kaki kiri
menunjukan perbedaan yang bermakna dengan p-value 0,018.
Hasil penelitian saat hari kedua menunjukan bahwa semua lingkar oedema
dibandingkan pada hari pertama menunjukan terdapat perbedaan lingkar oedema
baik pada lingkar ankle, instep maupun MP joint, baik pada kaki kanan maupun
pada kaki kiri dengan p-value <0,001. Demikian juga pada hari ketiga, hasil
penelitian menunjukan bahwa semua lingkar oedema dibandingkan pada hari
pertama menunjukan terdapat perbedaan lingkar oedema baik pada lingkar ankle,
instep maupun MP joint, baik pada kaki kanan maupun pada kaki kiri dengan p-
value <0,001.
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan tentang pijat kaki untuk
menurunkan oedema kaki pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) dapat
disimpulkan bahwa pijat kaki efektif untuk menurunkan oedema kaki pada pasien
CHF setelah hari kedua dan hari ketiga dengan p-value <0,001. Perlu penelitian
lanjutan tentang pijat kaki yang menggunakan kelompok kontrol yang tidak
diberikan terapi pijat kaki sekaligus mengontrol penggunaan obat diuretik.

b) Identitas Jurnal
Nama jurnal : JKP
Tahun terbit : 2016
Judul artikel :Pengaruh Foot Massage terhadap Parameter Hemodinamik
Non Invasif Pada Pasien di General Intensive Care Unit
Penulis : Setyawati, Ibrahim dan Mulyati
 35

Latar Belakang:
Foot massage adalah manipulasi jaringan lunak pada kaki secara umum dan
tidak terpusat pada titik tertentu pada telapak kaki yang berhubungan dengan
bagian lain pada tubuh. Manipulasi ini terdiri dari 5 teknik dasar yaitu effleurage
(gosokan), petrissage (pijatan), tapotement (pukulan), friction (gerusan), dan
vibration (getaran) (Haakana, 2008). Manfaat foot massage semakin jelas
teridentifikasi dan dikategorikan sebagai manfaat fisik dan mental emosional.
Beberapa penelitian telah membuktikan manfaat foot massage secara luas, salah
satunya adalah pengaruh foot massage terhadap perubahan parameter
hemodinamik non invasif.
Tujuan :
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh foot massage
terhadap penurunan MAP, denyut jantung, dan frekuensi pernafasan, serta
peningkatan saturasi oksigen.
Metode :
Penelitian dilakukan di ruang GICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung,
penelitian terdiri dari tiga pengamatan yaitu pengamatan awal (pretest),
pengamatan kedua (posttest 1) dan pengamatan ketiga (postest II) variabel yang
diamati adalah parameter hemodinamik yang terdiri dari MAP, denyut jantung,
frekuensi pernafasan dan saturasi oksigen.
Hasil :
Hasil penelitian ini menunjukkan terdapat pengaruh foot massage secara
signifikan terhadap penurunan MAP (p<0,001), penurunan denyut jantung
(p=0,012) dan penurunan frekuensi pernafasan (p<0,001).
Kesimpulan :
Pada penelitian ini telah diketahui bahwa terdapat pengaruh foot massage
terhadap parameter hemodinamik non invasif yaitu terdapat pengaruh foot
massage terhadap penurunan MAP, terdapat pengaruh foot massage terhadap
penurunan denyut jantung, terdapat pengaruh foot massage terhadap penurunan
 36

frekuensi pernafasan, tidak terdapat pengaruh foot massage terhadap peningkatan

saturasi oksigen.
f. Penerapan Evidence Based Practice in Nursing
1) Nama Tindakan
Pemberian terapi pijat refleksi kaki pada pasien kelebihan volume cairan
dengan diangosa medis efusi pleura
2) Tujuan
Pasien kelolaan kami mengalami edema pada kedua ekstremitasnya yaitu
tangan dan kaki akibat penyakit yang dialaminya sehingga kelompok kami
memilih tindakan pijat refleksi ini dengan tujuan untuk membantu mengurangi
pembengkakan yang terjadi pada pasien.
3) Prosedur
Dilakukan selama 20 menit/hari dengan menggunakan 5 teknik yaitu teknik
effleurage (gosokan), petrissage (pijatan), tapotement (pukulan), friction
(gerusan) dan vibration (getaran)
4) Hasil
Pasien merasa senang dan mengatakan bahwa tindakan pijat refleksi ini sangat
membuatnya nyaman terutama pada bagian kakinya yang mengalami edema,
namun untuk derajatnya masih derajat 3 tapi klien mengatakan kakinya terasa
lebih nyaman sejak diberikan pijat tersebut.
 37

DAFTAR PUSTAKA

Aisara, S., S. Azmi, dan M. Yanni. 2018. Gambaran klinis penderita penyakit
ginjal kronik yang menjalani hemodialisis di rsup dr. m. djamil padang.
Jurnal Kesehatan Andalas. 7(1):42.
Ali, A. R. B., G. N. M. Masi, dan V. Kallo. 2017. Perbandingan kualitas hidup
pasien gagal ginjal kronik dengan comorbid faktor diabetes melitus dan
hipertensi di ruangan hemodialisa rsup. prof. dr. r. d. kandaou manado. E
Jurnal Keperawatan. 5(2):287–295.
Desita. 2009. Pengaruh dukungan keluarga terhadap peningkatan kualitas hidup
pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di rsup ham medan
Heather, H. T. dan S. Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi
Dan Klasifikasi 2018-2019. Jakarta: EGC.
Husna, N. C. 2010. Gagal ginjal kronis dan penanganannya. Jurnal Keperawatan.
3(3):67–73.
Husni, Muhammad Asnul. 2017. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Cairan dan
Elektrolit. Program Studi S-1 Keperawatan. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Mataram.
Mangkum, G. dan T. G. . Senapathi. 2010. Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
Dalam Buku Ajar Ilmu Anestesia Dan Reanimasi. Jakarta.
Price & Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses
Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.
Rahman, D. R. B. A. 2017. Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit.
Universitas Udayana.
RI, K. K. 2017. Situasi penyakit gagal ginjal kronis
Riskesdas. 2013. Hasil riset kesehatan dasar kementrian kesehatan ri
Syaifuddin. 2011a. Anatomi fisiologi Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk
Keperawatan Dan Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Syaifuddin. 2011b. Anatomi Fisiologi Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk
Keperawatan Dan Kebidanan. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
 38

Yaswir R. 2012. Fisiologi dan Gangguan Keseimbangan

Natrium, Kalium dan Kloridaserta Pemeriksaan
Laboratorium. Universitas Andalas. Jurnal Kesehatan Andalas. 1(2): 80-85.

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Kelompok 2

NIM :
Tempat Pengkajian : Ruang Anthurium 3
Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2020
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. H No. RM : xxxxx
Umur : 56 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 08 Maret 2020 Jam 06.55
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2020 Jam 20.00
Alamat : Dsn Kapuran RT/RW Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
1/17 Puger

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Efusi Pleura + Dispneu
2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan “sulit untuk tidur, merasa sesak, merasa panas di seluruh
badan, dan kaku pada ekstremitas karena bengkak”
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan sesak sejak malam, sesak sudah dirasakan selama 3 bulan
yang lalu, namun puncaknya terjadi pada pada malam tanggal 07 Maret
2020. Kemudian, klien dibawa ke IGD rumah sakit Jember Klinik pada
tanggal 08 Maret 2020 pukul 06.55 WIB. Klien di rawat di ruang ICU
 39

hingga tanggal 9 Maret 2020 dan dipindahkan ke ruang perawatan

Anthurium 3 pukul 16.00 WIB.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan memiliki penyakit kanker payudara dan sudah
menjalani kemoterapi 2 kali pada 10 bulan yang lalu di rumah sakit.
Seharusnya klien menjalani kemoterapi sebanyak 3 kali sebelum
dilakukan mastektomi, namun pengobatannya tidak selesai dikarenakan
klien merasa tidak nyaman setelah dilakukan kemoterapi. Klien juga
mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik dari
makanan, obat ataupun plester.
c. Imunisasi:
Klien mengatakan lupa pernah melakukan imunisasi atau tidak.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Ny. H mengatakan saat masih muda memiliki kebiasaan pola hidup dan
pola makan yang kurang memperhatikan kesehatan dan kurang
berolahraga.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien dan keluarga mengatakan menggunakan obat yang diberikan
dokter dan lupa nama obat-obatanannya
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien dan keluarga mengatakan bahwa terdapat salah satu saudara klien
yang juga pernah memiliki penyakit tumor ganas di mulut bagian geraham
dan juga mengatakan keluarga juga memiliki riwayat penyakit hipertensi
 40

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
/ : Cerai
Ny. U / : Anak kandung
(56t
: Anak angkat
: Anak kembar
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Setelah Ny. H memiliki penyakit ca mamae dulunya, keluarga dan klien rutin
memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan. Saat ini menderita efusi
pleura dan keluarga langsung membawa klien ke rumah sakit apabila sudah
merasa sesak berat. Keluarga berharap klien bisa sembuh
Interpretasi :
Keluarga klien perhatian terhadap kesehatan klien, klien juga memiliki
harapan agar klien segera sembuh
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Tinggi Badan : 150 cm
Berat badan saat sehat : 50 kg
Berat badan saat sakit : 63 kg
IMT saat ini:
IMT = Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (cm)/100)2
IMT = 63/(1,50)2 = 28
 41

Klasifikasi nilai IMT :

IMT Status Gizi Kategori
<17.0 Gizi kurang Sangat kurus
17.0-18.5 Gizi kurang Kurus
18.5-25.0 Gizi baik Normal
25.0-27.0 Gizi lebih Gemuk
>27.0 Gizi lebih Sangat gemuk
Interpretasi :
Berat badan klien tidak terkaji dikarenakan klien tidak bisa berdiri untuk
dilakukan penimbangan berat badan dan saat ditanya mengenai berat
badannya klien tidak tau
Biomedical sign :
Hb : 13,1 PCV : 36,6%
Leukosit : 13.700 Albumin : 2,74 g/dL
Trombosit: 340.000
Interpretasi :
Klien mengalami hipoalbumin
Clinical Sign :
TD : 198/98 mmHg HR : 124 x/menit
Suhu : 36,30C RR : 25 x/menit.
SaO2 : 95% GCS : E4V5M6
Kulit klien tampak agak kering, keriput, krepitasi kulit, rambut hitam dan
sebagian terdapat uban (model rambut seperti laki-laki)
Interpretasi :
Clinical Sign klien mengalami masalah
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Makan 3x sehari Klien tidak mau makan
Nasi, sayur, lauk dan ikan Diet nasi per oral
Porsi: ½ piring/makan -
Minum : 600 - 1000 cc/hari Minum : 500 - 600 cc/hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Kesulitan tidak ada Klien tidak nafsu makan
Interpretasi :
Nafsu makan klien berubah sejak sakit
 42

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x/hari Terpasang kaeter
Jumlah rata-rata 500cc/hari rata-rata 200-400cc/hari
Warna Kuning Kuning keruh seperti teh
Bau Khas Khas
Karakter Cair Cair
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Menggunakan DC
Kemandirian Mandiri Dibantu (kateter)
(mandiri/dibantu
)
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x dalam 3-4 hari Jarang BAB
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Lunak Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak terkaji
Kemandirian Mandiri Tidakk terkaji
(mandiri/dibantu
)
Lainnya Tidak terkaji Tidak terkaji

Balance cairan: Input – Ouput

Input : Output: Balance cairan:
Minum : 600 cc Urine : 300 cc Input – output :
Infus : 500 cc IWL : 39,375 cc 1130 – 339,375 = +790,25 cc
Obat : 30 cc 339,375 cc
1130 cc
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
 43

Klien mengatakan sebelum sakit klien dulu sering melakukan aktivitas sehari-
hari, namun saat sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti itu lagi dan
hanya bisa berbaring di atas tempat tidur.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL : 6
Intepretasi:
Klien berada pada rentang ketergantungan berat
- Status Oksigenasi :
Klien merasa sesak
- Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terlhat iktus kodis, CRT >2 detik, tekanan darah dan nadi tinggi
- Terapi oksigen : klien menggunakan nasal kanul 3 lpm
Interpretasi :
Klien mengalami gangguan status oksigenasi dan fungsi kardiovaskul

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 6 jam ± 2 jam
Gangguan tidur Sering terbangun Kesulitan untuk tidur
malam hari namun bisa
melanjutkan tidur
Keadaan bangun tidur Lemas Lemas
Lain-lain Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi : klien mengalami gangguan istirahat dan tidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
 44

Klien masih memiliki daya ingat yang baik yang dibuktikan dengan klien
dapat menyebutkan nama lengkap dan alamatnya serta jumlah anaknya dan
kondisi suaminya.
Interpretasi :
Keadaan kognitif dan persepsi klien baik.
Fungsi dan Keadaan Indera :
Penglihatan klien normal, klien masih dapat melihat, mata sedikit berair
Interpretasi :
Klien memiliki gangguan pada indera penglihatan dikarenakan kurang tidur
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Klien menyadari kondisi kesehatannya saat ini dan merasa bahwa kenapa
tidak selesai-selasai penyakitnya
Ideal diri :
Klien berharap dapat segera sembuh dan dapat pulang kerumah,
Harga diri :
Klien memiliki harga diri yang baik, klien berpikir untuk bisa mendapatkan
pelayanan yang baik

Peran diri :
Klien sebagai seorang Ibu dari ketiga anaknya yang saat ini hanya bisa berada
diatas tempat tidur
Identitas diri :
Klien mampu menyebutkan nama, tanggal lahir, serta alamat rumahnya.
Klien juga mampu mengenalkan anggota keluarganya yaitu ketiga anaknya
Interpretasi :
Klien mengalami perubahan peran dari sebelum sakit dengan setelah setelah
sakit
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas :
 45

Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah namun suaminya

meninggal sehingga statusnya menjadi janda. Klien mengatakan mendapatkan
kasih sayang dari keluarga khususnya ketiga anaknya dan saudaranya.
Fungsi reproduksi klien memiliki 3 anak
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi klien baik.
9. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan bahwa beliau saat ini merupakan seorang ibu bagi ketiga
anaknya dan sekaligus orang tua bagi ketiga anaknya, hubungan klien dengan
ketiga anaknya sangat baik, bahkan terlihat anaknya menjaga klien saat
masuk rumah sakit secara bergantian
Interpretasi :
Klien memiliki peran dan hubungan yang baik kepada keluarga terutama pada
ketiga anaknya
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan kenapa sakitnya tidak kunjung sembuh, klien ingin segera
sembuh dari penyakitnya. Sudah terkena penyakit kanker payurdara dan
sekarang malah seperti ini penyakitnya bertambah.

Interpretasi :
Pola manajemen dan koping klien baik walaupun pasien merasa sedih dengan
kondisinya
11. Sistem nilai & keyakinan
Klien mengatakan dulu sebelum sakit rajin beribadah, tapi sejak sakit
beribadahnya mulai terganggu. Klien selalu berdoa agar segera diberikan
kesembuhan dan kesehatan yang baik.
Interpretasi :
Klien mengalami gangguan sistem nilai dan keyakinan akibat kondisinya saat
ini
 46

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien terbaring diatas tempat tidur dengan kondisi setengah duduk dengan.
kesadaran composmetis dengan GCS E4V5M6, warna kulit putih terang
mendekati kuning, klien terpasang infus, selang kateter, terdapat edema pada
seluruh ekstremitas klien
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 198/98 mm/Hg
- Nadi : 124 X/mnt
- RR : 25 X/mnt
- Suhu : 36,30 C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak terdapat lesi maupun luka, persebaran
rambut merata berwarna hitam namun sebagian berwarna putih (beruban)
dan kondisi rambut sedikit kotor dan berantakan, model rambut seperti
laki-laki
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa pada kepala, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : bola mata simetris, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3. Telinga
Inspeksi : telinga luar bersih, kedua telinga simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau massa
Lain-lain: tes bisik normal
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada sekret di lubang
hidung, hidung terpasang nasal kanul
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau massa
Lain-lain: kemampuan indra penciuman baik
5. Mulut
 47

Inspeksi : mukosa bibir lembab, kondisi mulut sedikit kotor, tidak ada
benjolan atau lesi, gigi kuning
6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, terlihat gelambir pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
e. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, dada terasa keras
Perkusi : pekak, batas atas dan bawah jantung ics 3 – ics 5 mid klavikula,
batas samping para sternal dextra sampai para axila
Auskultasi : tidak terkaji
f. Paru-paru
Inspeksi : terlihat asimetris, dimana dada kanan kiri tertinggal saat
bernafas. Post op mastektomi karena ca mamae
Palpasi : vocal fremitus pada dada kanan dan kiri menurun
Perkusi : suara redup pada dada kanan kiri -
Auskultasi : terdapat suara napas tambahan ronkhi +

8. Abdomen
Inspeksi : warna kulit merata dan bentuk agak sedikit buncit.
Auskultasi : bising usus 6x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi : timpani
9. Genetalia dan Anus
Klien terpasang DC dan terdapat iritasi di sekitar anus
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Tangan kanan kiri terpasang infus, kedua tangan bengkak, terdapat
krepitasi pada kedua tangan
 48

- Ekstremitas bawah
Kedua kaki mengalami edema
- Kekuatan otot:
3 3
3 3

11. Kulit dan kuku

- Kulit
Inspeksi : Turgor kulit tidar normal, tidak terdapat hiperpegmentasi,
Palpasi : terdapat krepitasi kulit pada lengan kanan dan kiri, oedema
derajat III (kembali pada detik ke 6) pada ekstremitas atas dan bawah.
Terdapat luka bekas pungsi di punggung ics 6. Terdapat kemerahan di
beberapa tempat seperti leher bagian belakang, punggung, dan beberapa
lipatan sendi.
- Kuku
Inspeksi: Kuku sedikit panjang, terdapat kemerahan pada kuku dan ujung
jari, CRT >2,
12. Keadaan lokal
Klien sadar, mata berair, terpasang nasal kanul 3 lpm, kondisi tidur
setengah duduk dan terlihat lemas.

VI. Terapi
Tanggal : 10 Maret 2020
No Jenis obat Dosis Rute
.
1. Inf Ring As 500 ml 8tpm IV
2. Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
3. Inj farsix 1 amp IV
4. Inj tramadol 3x1 amp drip Infus

VII. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Pemeriksaan
 49

.
1. Foto Thorak
Dari hasil pemeriksaan thorak terlihat adanya penumpukan
cairan pada pleura kanan dan kiri
2. Pemeriksaan Lab
Hb : 13,1 (normalnya 12-16)
Leukosit : 13.700 (normalnya 4.500-11.000)
Trombosit : 340.000 (normalnya 150.000-450.000)
PCV : 36,6% (normalnya 38-47%)
Albumin : 2,74 (normalnya 3,6-5,2)
 50

Deskripsi Terapi
Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi
No. Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Indikasi keperawatan
1. Ring As Ring As adalah obat yang 500 ml IV Indikasi : - Sembelit - Monitor
digunakan untuk mengatasi 8 tpm - Pengganti cairan hidrasi - Sakit kepala kebutuhan
asidosis akibat dehidrasi, dan - Tetani hypocalcemic,  - Kehilangan selera cairan dan
kehilangan ion alkali dalam - Kekurangan kalium,  makan elektrolit
tubuh. Sindrom syok dengue - Ketidakseimbangan - Mual
derajat III. elektrolit - Muntah
- Kadar natrium yang - Sakit perut atau
rendah pembengkakan
- Kadar kalium rendah - Hitam tinja
- Kadar magnesium yang - Mati rasa atau
rendah kesemutan di
- Tingkat kalsium yang kulit
rendah,  - Kaki atau kaki
- Darah dan kehilangan lemah atau berat
cairan - Detak jantung tak
teratur

2 Ceftriaxon Ceftriaxone adalah obat 1 gr IV Indikasi: - Bengkak, nyeri, - Monitor TTV

antibiotik dengan fungsi untuk - Infeksi saluran dan kemerahan di
mengobati berbagai macam pernafasan bawah tempat suntikan
infeksi bakteri. Ceftriaxone - Otitis media bakterial akut - Reaksi alergi
termasuk ke dalam kelas - Infeksi kulit  - Mual atau muntah
antibiotik bernama - Infeksi saluran kemih - Sakit perut
cephalosporin yang bekerja - Gonore - Sakit kepala atau
dengan cara menghentikan - Penyakit radang panggul  pusing
pertumbuhan bakteri. Obat - Infeksi sistemik - Lidah sakit atau
Ceftriaxone adalah obat - Infeksi intraabdominal bengkak
 51

antibiotik cephalosporin yang - Meningitis - Berkeringat

mampu mengikat lebih dari satu Kontraindikasi: - Vagina gatal atau
penicillin-binding proteins - Alergi terhadap cefriaxon mengeluarkan
(PBP) sehingga menghambat - Neonatus cairan
transpeptidasi tahap akhir dari hiperbilirubinemik
sintesis peptidoglikan pada
dinding sel bakteri.
3 Farsix Farsik adalah obat yang 1 amp IV Indikasi: - Sulit tidur Monitor TTV
mengandung Furosemide. Obat 2 mg - Mengurangi gejala - hipokalemia 
ini digunakan untuk mengatasi pembengkakan - peningkatan
edema, sebagai terapi tambahan - Edema akibat gangguan kadar asam
untuk edema serebral atau paru, Jantung, Hati, Ginjal, urat (hiperurike
serta pengobatan hipertensi baik edema perifer akibat mia) dan
tunggal maupun dikombinasikan obstruksi mekanik atau kadar gula
dengan obat diuretik lain. Dalam insufisiensi vena dan darah (hiperglik
penggunaan obat ini harus sesuai Hipertensi. emia).
perintah dokter - mual, muntah
Kontraindikasi - anoreksia
Gangguan fungsi ginjal, -  iritasi mulut &
oliguria, anuria, lambung, diare,
hipokalemia, hiponatremia, dan sembelit.
hipotensi. - pusing,
sakit kepala

4 Tremadol Tramadol adalah obat 3x1 amp IV Indikasi - Pusing Monitor TTV

pereda rasa sakit, misalnya rasa drip Nyeri - Sakit kepala Monitor adanya
sakit atau nyeri setelah operasi. - Kantuk reaksi alergi
Obat ini tersedia dalam bentuk - Mual
 52

injeksi (suntik), serta tablet dan - Muntah

kapsul yang hanya boleh - Konstipasi
dikonsumsi berdasarkan resep - Mulut kering
dokter. - Berkeringat
Tramadol bekerja di otak untuk - Energi menurun
mengubah bagaimana tubuh
Anda merasakan dan merespon
rasa sakit.
 53

B. PROBLEM LIST
Tanggal/Jam : 10 Maret 2020
KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS : Ca mamae Kelebihan Kelompok
- Pasien mengatakan bahawa volume 2
mengalami pembengkakan Post Mastektomi cairan
pada kedua tangan dan
kakinya Terpotongnya kelenjar
DO: limfe
- Kondisi kedua tangan dan
kedua kaki bengkak Cairan limfe
- Turgor kulit tidak normal menumpuk
- Terdapat krepitasi kulit
- Jumlah BAK 200-400cchari Edema anasarka
- Konsumsi cairan 600cc/hari ekstremitas dan efusi
- Diagnosa medis : efusi pleura pleura
- Albumin : 2,74 (hipoalbumin)
2 DS : Post Mastektomi Ketidakseimb Kelompok
- Saat dirumah sakit klien angan nutrisi 2
Terpotongnya kelenjar
mengatakan bahwa nafsu kurang dari
limfe
makan klien berkurang kebutuhan
- Klien mengatakan tidak tau Cairan limfe tubuh
mengenai berat badannya menumpuk
dulu dan saat ini
Efusi Pleura
DO :
- Makan nasi 3x sehari dalam Penekanan struktur
jumlah porsi ¼ piring/makan abdomen
- Minum 600cc/hari
- Terlihat makanan klien masih Anoreksia

ada di atas meja

3. DS : Ca mamae Ketidak- Kelompok
 54

- Klien mengatakan sesak sejak efektifan pola 2

tadi malam, sesak sudah Post Mastektomi nafas
dirasakan selama 3 bulan
yang lalu, namun puncaknya Terpotongnya kelenjar
sejak tadi malam sehingga limfe
klien harus datang ke rumah
sakit Cairan limfe
DO : menumpuk
- RR : 25 x/menit.
- SpO2 : 95% Efusi pleura
- Klien terpasang nasal kanul 3
lpm Sesak nafas

4. DS: Efusi pleura Intoleran Kelompok

- Klien mengatakan saat ini aktvitas 2
hanya bisa berbaring di atas Sesak nafas
tempat tidur.
DO : Penurunan suplai O2
- Kegiatan pemenuhan aktivitas
sehari-hari klien berada pada Kelemahan/Kelelahan
rentang ketergantungan berat
dengan skor total kemampuan
ADL 6 dengan skor 1 pada
seluruh kegiatan ADL
- RR : 25 x/menit.
- SpO2 : 95%
5. DS : Efusi pleura Gangguan Kelompok
- Klien mengatakan sulit untuk pola tidur 2
Sesak nafas
tidur, karena merasa sesak
dan merasa tidak nyaman Gangguan pola tidur
DO :
- Durasi tidur saat masuk RS ±
 55

2 jam dan sering terbangun

dari tidurnya
6. DS : Efusi pleura Defisit Kelompok
- Keluarga mengatakan klien perawatan 2
ingin diseka Sesak nafas diri madi

DO: Kelemahan/Kelelahan
- Terlihat keluarga sudah
menyiapkan tisu basah Ketidakmampuan
mengakses kamar
mandi

Defisit perawatan diri:

mandi
7. DS : Efusi pleura Risiko Kelompok
- kerusakan 2
Sesak nafas integritas
DO : kulit
- Inspeksi kulit : Turgor kulit Penurunan suplai O2
tidak normal, tidak terdapat
hiperpigmentasi. Kedua Kelemahan/Kelelahan
tangan bengkak dan terdapat
krepitasi pada kedua tangan Bed rest di tempat
tidur

Peningkatan tekanan
antara bagian tubuh
dengan tempat tidur

C. RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal/Jam : 10 Maret 2020
 56

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan
perumusan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d sesak nafas d.d klien terpasang nasal 10 Maret 2020
kanul 3 lpm
2. Kelebihan volume cairan b.d efusi pleura d.d penumpukan cairan 10 Maret 2020
pada kedua tangan dan kedua kaki bengkak
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh dari 10 Maret 2020
kebutuhan tubuh b.d anoreksia d.d pasien sudah tidak memiliki nafsu
untuk makan dan makanan masih ada diatas meja
4. Intoleransi aktivitas b.d Kelemaha/keletihan d.d klien tidak bisa 10 Maret 2020
melakukan aktivitas dan hanya bisa berbaring di atas tempat tidur
5. Gangguan pola tidur b.d efusi pleura d.d sesak nafas, klien 10 Maret 2020
mengatakan sulit untuk tidur, karena merasa sesak dan merasa
kondisinya tidak nyaman
6. Deficit perawatan diri : mandi b.d ketidakmampuan mengakses kamar 10 Maret 2020
mandi
7. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penumpukan cairan d.d Kedua 10 Maret 2020
tangan bengkak dan terdapat krepitasi pada kedua tangan
 57

D. PERENCANAAN / NURSING PLAN

Tanggal/Jam : 10 Maret 2020/
N DIAGNOSIS PARAF
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN & NAMA
1. Kelebihan Volume NOC: NIC: Kelompok
Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Cairan 4120 2
jam, diharapkan kelebihan cairan klien teratasi 1. Jaga intake / asupan yang akurat dan
kriteria hasil: catat output
Keseimbangan cairan 0601 2. Monitor status dehidrasi
Skor 3. Monitor hasil lab
No. Indikator
Awal Akhir 4. Monitor tanda-tanda vital
060101 Tekanan 2 3
Darah 5. Kaji lokasi dan luasnya edema
060122 Berjalan 1 2 6. Kolaborasi pemberian obat
mondar
mandir farmakologis
060102 Meremas- 2 3
remas tangan
060103 Distress 2 3
060104 Perasaan 2 3
gelisah
060116 Iritabilitas 2 3

Keterangan:
 58

1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak Terganggu
2 Ketidakseimbangan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC Kelompok
nutrisi kurang dari 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Manajemen nutrisi 1100 2
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya reaksi alergi
Status nutrisi 1004 terhadap makanan
Skor 2. Edukasi mengenai pentingnya
No. Indikator
Awal Akhir kebutuhan nutrisi
10040 Asupan gizi 1 2
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
1
10040 Asupan 1 2 pada saat mengkonsumsi makanan
2 makanan
4. Anjurkan klien untuk duduk pada
10040 Asupan Cairan 3 3
8 saat akan makan
10040 Energi 1 2 Monitor nutrisi 1160
3
10040 Resiko berat 2 2 1. Timbang berat badan
5 badan/tinggi 2. Monitor turgor kulit
badan
10041 Hidrasi 3 4 3. Identifikasi adanya adnormalitas
1 kulit
Keterangan :
4. Monitor adanya mual muntah
 59

1. Sangat menyimpang 5. Identifikasi perubahan nafsu makan

2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
3 Ketidakefektifan pola Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC Kelompok
nafas 3x24 jam diharapakan pola nafas klien membaik Manajemen jalan nafas 3140 2
Kriteria hasil : 1. posisikan klien untuk
Status Pernafasan 0415 memaksimalkan ventilasi
Skor 2. monitor status pernafasan
No. Indikator
Awal Akhir Terapi oksigen 3320
1 Frekuensi 3 4
1. siapkan peralatan oksigen
pernafasan
2 Kepatenan 3 4 2. pertahankan kepatenan jalan nafas
jalan nafas
3. monitor aliran oksigen
3 Irama 3 4
pernafasan
Keterangan
1. sangat tidak baik
2. tidak baik
3. normal
4. baik
5. sangat baik
 60

4 Intoleran aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC Kelompok
3x24 jam diharapkan toleransi terhadap aktivitas membaik Terapi Akivitas 4310 2
Kriteria hasil : 1. Bantu klien ADL
Toleransi terhadap aktivitas 0005 2. Bantu klien untuk aktivitas yang

Skor diinginkan
No. Indikator
Awal Akhir Peningkatan latihan 0200
00050 Saturasi oksigen 3 4 1. Gali hambatan untuk melakukan
1 ketika beraktivitas
latihan
00050 Frekuensi nadi 3 4
2 ketika beraktivitas 2. Dampingi klien pada saat
00050 Frekuensi 3 4
mengembangkan program latihan
3 pernafasan ketika
beraktivitas untuk memenuhi kebutuhannya
00051 Jarak berjalan 3 4
3. Monitor respon klien terhadap
0
00051 Kekuatan tubuh 3 4 latihan
6 bagian atas
00051 Kekuatan tubuh 3 4
7 bagian bawah
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
 61

5 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam NIC Kelompok
diharapkan kebutuhan tidur klien terpenuhi dengan kriteria Peningkatan Tidur 1850 2
hasil : 1. Tentukan pola tidur / aktivitas
Tidur 0004 2. Edukasi pentingnya tidur
Skor
No. Indikator
Awal Akhir
1 Jam tidur 2 3
2 Kualitas tidur 2 3
3 Perasaan segar 2 3
setelah tidur
Keterangan
1. Sangat tidak baik 4. Baik
2. Tidak baik 5. Sangat baik
3. Cukup
6 Risiko kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Pengecekan kulit (3590) Kelompok
integritas kulit diharapkan integritas kulit klien membaik 1. Periksa kulit terkait dengan adanya 2
Kriteria hasil : tanda-tanda kemerahan, edema.
Intergritas Jaringan : kulit dan membrane mukosa 2. Amati warma, kehangatan, bengkak,
1101 pulsasi, tekstur, edema

Skor 3. Monitor kulit dan selaput lender

No. Indikator
Awal Akhir terhadap area perubahan warna,
11010 Elastisitas 2 3 memar dan pecah
3
 62

11010 Tekstur 2 3 4. Monito adanya ruam dan lecet

8
5. Monitor infeksi terutama dari daerah
11011 Integritas 2 3
3 edema
kulit
11011 Lesi pada 2 3 6. Lakukan langkah-langkah untuk
5 kulit mencegah kerusakan lebih lanjut
Keterangan :
(menjadwalkan reposisi)
1. Sangat terganggu
Pencegahan luka tekanan (5422)
2. Banyak terganggu
1. Kaji resiko luka tekan/decubitus
3. Cukup terganggu
pada pasien dengan tepat
4. Sedikit terganggu
2. Monitor adanya kemerahan pada
5. Tidak terganggu
area kulit
3. Hindarkan kulit dari area
kelembaban yang berlebihan
4. Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam
sekali
5. Inspeksi area yang menonjol dan
area yang tertekan yang lainnya
6. Jaga linen tetap bersih dan kering
7. Gunakan bantal untuk meninggikan
area yang tertekan
7 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam Memandikan (1610) Kelompok
 63

Mandi diharapkan perawatan diri khususnya mandi terpenuhi 1. Bantu memandikan pasien dengan 2
Kriteria hasil : menggunakan cara yang tepat atau
Mandi 0301 sesuai dengan keinginan pasien

Skor Bantuan perawatan diri : mandi

No. Indikator
Awal Akhir (1801)
03011 Mencuci wajah 2 3 1. Menyiapkan peralatan yang
3
diperlukan disisi tempat tidur
03011 Mencuci badan 2 3
4 2. Menyediakan lingkungan yang
bagian atas
03011 Mencuci badan 2 3 terapeutik dengan suasana rileks dan
5
bagian bawah lindungi privasi klien
03011 Membersihkan 2 3
3. Fasilitasi pasien untuk mandi
6 area perineum
Keterangan : 4. Monitor integritas kulit
1. Sangat terganggu 5. Dukung keluarga untuk berartisipasi
2. Banyak terganggu dalam memberikan bantuan
3. Cukup terganggu perawatan diri (mandi).
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 64

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N NO. DX PARAF &
HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
O KEP. NAMA
1. Selasa, 10-3-2020 Kelompok
21.00 1. Mengkaji pola tidur 1. Kelurga mengatakan klien tidak bisa tidur 2
2. Memberikan obat farmakologis 2. Klien diberikan infeksi tramadol drip
3. Memonitor intake dan output 3. Klien mengatakan minum 600 ml/ hari dan
4. Memonitor TTV output urine 100 + 200 cc
5. Membantu memposisikan 4. Suhu : 36,6C, N : 111, Sp02 : 98%
6. Mengkaji pola makan 5. Klien tidur setengah duduk dan semi fowler
7. Memberikan terapi oksigen 6. Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
8. Mengajarkan teknik nafas dalam 7. Klien dapat melakukannya
9. Monitor kulit 8. Adanya edema pada kedua tangan dan
kakinya
Rabu, 11-03-2020 1. Memonitor TTV 1. TTV Kelompok
- Tekanan darah: 132/82 mmHg
08.00 2. Mereposisi pasien 2
- Nadi: 104 x/mnt
3. Memonitor input dan output cairan - RR: 18 x/mnt
- Suhu: 36,7°C
4. Mengkaji pola makan
- SpO2: 98%
5. Terapi oksigen 2. Pasien mengatakan nyaman diberikan
posisi fowler
6. Mengevaluasi edema
3. Pasien minum ± 600 ml dan output urine
7. Memonitor integritas kulit 200 cc pada jam 20.30 WIB
 65

8. Memberikan edukasi mengenai intake 4. Pasien mengatakan makan namun tidak

banyak
cairan
5. Pasien diberikan terapi oksigen nasal kanul
3 lpm
6. Edema derajat 3
7. Klien mengalami krepitasi kulit
8. Klien dapat memahami bahwa tidak boleh
terlalu banyak minum

20.45 1. Memberikan obat farmakologis

1. Klien diberikan obat injeksi tramadol dan
2. Mengkaji pola makan ceftriaxone
2. Klien tidak mau makan dan tidak nafsu
3. Monitor intake dan output
3. Klien minum 600 ml/hari, ouput urine
100cc

08.00 1. Mengajarkan teknik nafas dalam 1. Klien mampu melakukannya

2. Memberikan obat farmakologis
3. Membantu perawatan diri mandi
4. Melakukan penerapan EBN pijat relfeksi
kaki
5. Monitor input dan output
2. Klien diberikan obat ceftriaxone dan
cairan ring as
3. Klien dibantu mandi dengan cara diseka
4. Klien mengatakan nyaman dengan pijatan
kaki ini
5. Klien minum sedikit dan urine 150cc

Kamis, 12-3-2020 1. Mengkaji pola makan 1. Klien mulai mau makan dan porsi
08.00 2. Melakukan penerapan EBN pijat relfeksi makanan hampir habis
 66

kaki 2. Klien merasa nyaman

3. Mengkaji urine output 3. Urine 100cc dan berwarna kuning
4. Mengajarkan teknik nafas dalam 4. Klien dapat melakukannya dengan baik
5. Mereposisi 5. Klien sudah nyaman dengan posisinya

17.30 1. Memberikan obat farmakologis 1. Klien diberikan obat injeksi cefriaxone

2. Mengatarkan klien untuk pungsi pleura 2. Klien dilakukan tindakan pungsi pleura
oleh dokter
 67

CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ No DX Paraf&
EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
S : keluarga mengatakan tangannya bengkak dan klien
sesak
Selasa, 10- O : terpasang nasal kanul 3 lpm, output urine 100 cc.
3-2020 1,3 terlihat edema pada kedua tangan dan kedua kaki Grup 2
23.00 A : masalah kelebihan cairan dan ketidakefektian pola
nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi dan kolaborasi
S : klien mengatakan tidak nafsu makan, keluarga
mengatakan klien sulit untuk tidur
O : terlihat sisa makanan masih ada di atas meja klien,
Selasa, 10- konjungtivas anemis, CRT > 2 detik, klien terlihat
3-2020 hanya berada diatas tempat tidur dengan posisi
2,4,5 Grup 2
23.30 setengah duduk
A: masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan intoleran aktivitas serta
gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dan kolaborasi
S: keluarga mengatakan nafsu makan klien mulai
membaik, klien mengatakan sesak berkurang, klien
mengatakan senang dengan tindakan pijet refleksi
yang dilakukan, klien mengatakan kakinya sudah enak
Rabu, 11-3-
untuk digerakkan
2020 1,2,3,4 Grup 2
O: terpasang nasal kanul 3 lpm, derajat edema masih 3
10.00
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan ketidakefektifan pola nafas serta
kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi dan kolaborasi
Rabu, 11-3- 5 S: keluarga mengatakan kasian melihat klien istirahat Grup 2
2020 dengan posisi duduk seperti itu, dan keluarga
 68

mengatakan bahwa klien aktivitas dibantu oleh

keluarga
O: terlihat pasien istirahat setengah duduk, terlihat
pengkajian ADL pada skor 1 yang artinya dibantu
15.30
petugas dan alat
A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
sebagaian
P: lanjutkan intervensi dan kolaborasi
. Rabu, 11-3- 1,2,3,4 S : keluarga mengatakan tidurnya sudah membaik, Grup 2
2020 ,5,6 nafsu makan sudah membaik, sesak mulai berkurang,
23.00 kaki sudah enak untuk digerakkan
O : keadaan umum cukup, urine output 200cc
A :Masalah gangguan tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dan kolaborasi
Kamis, 12- 1,2,3,4, S: klien mengatakan nafsu makannya membaik, Grup 2
3-2020 5,6,7 tidurnya tadi malam sudah enakan, sudah minum
08.30 600cc/hari dan klien meminta untuk dilakukan pijat
lagi pada kakinya, sesak berkurang,tidur semalam
sudah enakan
O: klien sudah diberikan obat ceftriaxone, klien
dilakukan pijat relfeksi pada kaki, kulit masih
mengalami krepitasi dan edema derajat 3
A: masalah kelebihan cairan teratasi sebagian,
ketidakseimbangann nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi, intoleran aktivitas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi dan kolaborasi
Kamis, 12- 1,2,3,4, S: klien mengatakan merasa lebih nyaman, sesak Grub 2
3-2020 5,6,7 berkurang, namun masih mengeluhkan bengkak pada
18.00 tangan dan kakinya.
O: klien dilakukan pungsi pleura kanan dan kiri
dengan jumlah cairan kurang lebih 1000cc pada paru –
paru kanan dan kiri
 69

A: kelebihan volume cairan belum teratasi,

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi, ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian, intoleran aktivitas teratasi sebagian,
gangguan pola tidur teratasi, risiko kerusangan
integritas kulit teratasi sebagian, risiko debukitus
teratasi
P: klien rencana pulang setelah dilakukan pungsi
pleura