PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
Jl.Rahadi Usman Desa Sungai Besar - Kec.Matan Hilir Selatan Kab.Ketapang
email : uptdpusk.seibesar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 094 / / TU

Dasar : DPA 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan (DAK)

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Djunarti Amd.Keb

Pangkat/gol : Penata Muda / III B
NIP : 19671227 200604 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : Dalam rangka pelaksanaan ANC Terpadu di Posyandu ke desa Sungai Besar selama
4 (Empat) hari
1. Posyandu Asoka Tanggal 06 Januari 2020
2. Posyandu Kenanga Tanggal 07 Januari 2020
3. Posyandu Delima Tanggal 08 Januari 2020
4. Posyandu Cempaka Tanggal 09 Januari 2020

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 04 Januari 2020
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar

H. DARMAWAN Amd.Kep
Penata TK 1/ III d
NIP. 19680903 198812 1 001
Besar
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
Jl.Rahadi Usman Desa Sungai Besar - Kec.Matan Hilir Selatan Kab.Ketapang
email : uptdpusk.seibesar@gmail.com

1. Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : 094 / / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar

2 Nama Pegawai yang ditugaskan : Djunarti Amd.Keb

3 a. Pangkat golongan menurut PP No. 6 Th 1977 a. Penata Muda / III B

b. Jabatan b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka pelaksanaan ANC Terpadu di Posyandu ke desa Sungai Be

5 Alat angkuatan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Besar

b. Tempat Tujuan b. Desa Sungai Besar
1. Posyandu Asoka
2. Posyandu Kenanga
3. Posyandu Delima
4. Posyandu Cempaka

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) Hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 09 Januari 2020

8 Pengikut : ...........................

9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i : a.
b. Mata Anggaran : b.
10 Keterangan Lain-lain :

DIKELUARKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : 04 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar

H. DARMAWAN Amd.Kep
Penata TK 1/ III d
NIP. 19680903 198812 1 001
 I. SPPD No : 094 / /
Berangkat Dari : Puskesmas Sungai Besar
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Januari 2020
Ke : Desa Sungai Besar

II. Tiba di : Desa Sungai Besar Berangkat Dari : Desa Sungai Besar
Pada Tanggal : 06 Januari 2020 Ke : Puskesmas Sungai Besar
Pada Tanggal : 09 Januari 2020

Kepala Desa Kepala Desa

......................................... .........................................
0
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Besar

Pada Tanggal : 10 Januari 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan dinas tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar

H. DARMAWAN Amd.Kep
Penata TK 1/ III d
NIP. 19680903 198812 1 001

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan Kealpaannya.
 BUKU KAS/BUKTI No…………………
Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR

UANG SEBANYAK : === DUA JUTA RUPIAH ===

YAITU KEPERLUAN : Dibayar Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kegiatan ANC Terpadu di Posyandu di
Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Besar. Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan
Penanggulangan Masalah Kesehatan (DAK) Sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan Daftar
Tanda Terima Terlampir

TERBILANG Rp 2,000,000.00

SETUJU DIBAYAR DIBAYAR : Ketapang, 2020

Pengguna Anggaran / BUKU PEMBANTU Yang menerima,
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar TGL.
NO.
Bendahara Pengeluaran

H. DARMAWAN Amd.Kep SITI PADILAH Amd.Keb Djunarti Amd.Keb,dkk

NIP. 19680903 198812 1 001 NIP. 19881112 201101 2 006 NIP. 19671227 200604 2 007
 Ketapang, Tgl 10 Januari 2020

Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada,

Yth. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar
di-
KETAPANG

Bersama ini kami sampaikan laporkan pelaksanaan tugas dalam rangka kegiatan Pelaksanaan ANC
Terpadu diposyandu Sebagai Berikut :
1. Dasar Penugasan
1. Surat Perintah Tugas Nomor : 094 / / TU, Tanggal 04 Januari 2020
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor: 094 / / TU, Tanggal 04 Januari 2020

2. Nama Petugas
1. Djunarti Amd.Keb NIP 19671227 200604 2 007

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka pelaksanaan ANC Terpadu di Posyandu ke desa Sungai Besar selama
4 (Empat) hari

4. Waktu Kegiatan
Dari Tanggal 06 Januari 2020 S/D Tanggal 09 Januari 2020

5. Hasil kegiatan
Pelaksanaan ANC Terpadu dilaksanakan diposyandu Asoka, Kenanga, delima dan cempaka
dimana dari hasil pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diketahui sebagai berikut :
a. Posyandu Asoka
Jumlah ibu hamil yang hadil pada saat pelaksanaa kegiatan berjumlah 3 orang dan dilakukan
pemeriksaan sesuai 7T. Dari 3 ibu hamil yang datang 1 orang diantaranya ibu hamil dengan
faktor resiko dan diupayakan untuk dapat memeriksakan kehamilan dipoli kebidanan puskesmas.

b. Posyandu Kenanga
Jumlah ibu hamil yang hadil pada saat pelaksanaa kegiatan berjumlah 2 orang dan dilakukan
pemeriksaan sesuai 7T. Ibu yang datang tergolong dalam kehamilan normal dan tidak berisiko
1 orang ibu hamil disarankan datang kepuskesmas unutk mendapatkan pemeriksaan laboratorium

c. Posyandu delima

d. Posyandu cempaka

6. Penutup
Demikian Laporan Pelaksana Tugas disampaikan sebagai bahan Acuan Sebagai Mana Mestinya.

Petugas Pelaksana

1. Djunarti Amd.Keb
NIP 19671227 200604 2 007
puskesmas.

aboratorium
 DAFTAR TANDA TERIMA BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
PELAKSANAAN ANC TERPADU DIPOSYANDU WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUNGAI BESAR
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN (DAK)

PANGKAT / NO. SURAT TUGAS

NO NAMA/NIP NO. SPPD /TGL LAMA PERJALANAN TEMPAT TUJUAN RINCIAN UNIT
GOLONGAN /TGL

1 Djunarti Amd.Keb Penata / III B 094 / / TU 094 / / TU 4 (empat) Hari Desa Sungai Besar 1 or x 4 posy x 1
19671227 200604 2 007 Tgl : 04 Januari 2020 Tgl : 04 Januari 2020

2 Nony Dwi Kusuma Amd.Keb Penata / III B 094 / / TU 094 / / TU 4 (empat) Hari Desa Sungai Besar 1 or x 2 posy x 1
19770306 200604 2 022 Tgl : 04 Januari 2020 Tgl : 04 Januari 2020

3 R. Sofia Fitriani Amd.Keb PTT / Kontrak 094 / / TU 094 / / TU 4 (empat) Hari Desa Sungai Besar 1 or x 3 Ds x 1
- Tgl : 04 Januari 2020 Tgl : 04 Januari 2020

4 Herlina Listyaningrum Amd.Keb Penata / III B 094 / / TU 094 / / TU 4 (empat) Hari Desa Sungai Besar 1 or x 3 Ds x 1
19830415 2010001 2 011 Tgl : 04 Januari 2020 Tgl : 04 Januari 2020

5 Aguslianti Amd.Keb Penata / III C 094 / / TU 094 / / TU 4 (empat) Hari Desa Sungai Besar 1 or x 4 Ds x 1
19820821 200502 2 003 Tgl : 04 Januari 2020 Tgl : 04 Januari 2020

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR

H. DARMAWAN Amd.Kep
Penata TK 1/ III D
NIP. 19680903 198812 1 001
 TANDA
UNIT COST JUMLAH
TANGAN

hr x 125000 Rp 500,000
...............

hr x 125000 Rp 250,000
...............

hr x 125000 Rp 375,000
...............

hr x 125000 Rp 375,000
...............

hr x 125000 Rp 500,000
...............

Rp 2,000,000

BENDAHARA PENGELUARAN

SITI PADILAH Amd.Keb

Penata / IIIA
NIP. 19881112 201101 2 006