LI

KEDOKTERAN

1. Apa manifestasi dari scenario?

Jawab
Penderita TB paru akan mengalami berbagai gangguan kesehatan, seperti batuk berdahak
kronis, demam, berkeringat tanpa sebab di malam hari, sesak napas, nyeri dada, dan penurunan
nafsu makan. Semuanya itu dapat menurunkan produktivitas penderita bahkan kematian. Pasien TB
paru juga sering dijumpai konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, badan kurus atau
berat badan menurun.

2. Apa etiologi dari scenario ?

Jawab
Umumnya Myobacteruim tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ
tubuh lain. Kuman ini mempunyai sifat khusus, yakni tahan terhadap asam pada pewarnaan,
hal ini dipakai untuk identifikasi dahak secara mikroskopis. Sehingga disebut sebagai Basil
Tahan Asam (BTA). Myobacteruim tuberculosis cepat mati dengan matahari langsung, tetapi
dapat bertahan hidup pada tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman
dapat dormant (tertidur sampai beberapa tahun). TB ini timbul berdasarkan kemampuannya
untuk memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit. 2 Penyebab utama meningkatnya masalah
TB antara lain adalah kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara
yan sedang berkembang, tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan, tidak
memadainya organisasi pelayanan TB ( kurang terakses oleh masyarakat, penemuan
kasus/diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjamin penyediaannya, tidak dilakukan
pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang terstandar, dan sebagainya), tidak
memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan panduan obat yang tidak standar, gagal
menyembuhkan kasus yang didiagnosis), salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas
BCG, infrastruktur kesehatan yang buruk pada Negara-negara yang mengalami krisis
ekonomi atau pergolakan masyarakat, dan perubahan demografi karena meningkatnya
penduduk dunia serta perubahan struktur umur kependudukan dan dampak pandemik HIV.
(Depkes 2007).

3. Apa saja factor resiko dari scenario?

Jawab
Faktor Risiko (H-A-E)
1. Agent
Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman yang hidup sebagai parasit intraselular
dan berkembang biak di dalam tubuh.
Penularannya dapat terjadi dari penderita ke orang lain melalui percik renik.
M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak membentuk
spora dan termasuk bakteri aerob. bakteri ini mempunyai sifat istimewa yaitu dapat
bertahan terhadap penghilangan warna dengan asam dan alcohol, sehingga disebut Basil
tahan Asam (BTA). Sebagian besar menyerang paru tetapi juga mengenai organ tubuh
lain. Dalam jaringan tubuh, kuman ini bersifat dormant (tertidur lama) selama beberapa
tahun.
2. Host (Pejamu)
 o Faktor Sosial Ekonomi : Disini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian,
lingkungan perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat kerja yang buruk dapat
memudahkan penularan TBC. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan
TBC, karena pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat layak dengan
memenuhi syarat-syarat kesehatan.
o Status gizi : Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan
Iain-lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang sehingga rentan terhadap
penyakit termasuk TB paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh
di negara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-anak.
o Umur : Penyakit TB paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif
15-50 tahun . Dengan terjadinya transisi demografi saat ini menyebabkan usia harapan
hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem
imunolosis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit,
termasuk penyakit TB-paru.
o Jenis kelamin: Penderita TB paru cenderung lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan
perempuan. Menurut Hiswani yang dikutip dari WHO, sedikitnya dalam periode
setahun ada sekitar 1 juta perempuan yang meninggal akibat TB paru, dapat
disimpulkan bahwa pada kaum perempuan lebih banyak terjadi kematian yang
disebabkan oleh TB paru dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan
persalinan. Pada jenis kelamin laki-laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok
tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh,
sehingga lebih mudah terpapar dengan agent penyebab TB paru.
3. Environment (Lingkungan)
Menurut Tjandra Yoga (2007), TB juga mudah menular pada mereka yang tinggal di
perumahan padat, kurang sinar matahari dan sirkulasi udaranya buruk/pengap, namun
jika ada cukup cahaya dan sirkulasi, maka kuman TB hanya bisa bertahan selama 1-2
jam. 10 Berbagai masalah kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan perumahan
masih sangat menonjol terutama yang berkaitan dengan masalah air bersih,
pembuangan kotoran manusia, pengelolaan sampah, kualitas udara dan pencahayaan
dalam rumah. Salah satu penyakit yang terkait dengan masalah perumahan adalah TB
(Depkes RI, 2005).
Keadaan lingkungan, ventilasi udara di ruangan, lama pajanan, jumlah percik renik,
ukuran dan konsentrasi kuman mempengaruhi proses infeksi tuberkulosis.
Luas ventilasi rumah dan pencahayaan memegang peranan penting dalam
penyebaran bibit penyakit, baik kuman yang sudah ada di dalam rumah maupun dibawa
oleh angina bersama debu-debu halus. Mycobacterium tuberculosis sangat peka
terhadap udara dalam ruangan kuman ini mampu bertahan bila suhu dan kelembaban
udara memungkinkan dan tidak bisa bertahan hidup bila terkena sinar matahari
langsung maupun udara yang panas (Wahyuni, 2005).
4. Apa pathogenesis & patofisiologi ?
Jawab
Patofisiologi
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif pada waktu batuk atau bersin, penderita
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung
kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau
droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Jadi penularan TB tidak terjadi melalui
perlengkapan makan, baju, dan perlengkapan tidur.2 Setelah kuman TB masuk ke dalam tubuh
manusia melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya,
melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke
bagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya
kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin
menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka
penderita tersebut dianggap tidak menular.
Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan
lamanya menghirup udara tersebut.20 Secara klinis, TB dapat terjadi melalui infeksi primer dan
paska primer. Infeksi primer terjadi saat seseorang terkena kuman TB untuk pertama kalinya.
Setelah terjadi infeksi melalui saluran pernafasan, di dalam alveoli (gelembung paru) terjadi
peradangan. Hal ini disebabkan oleh kuman TB yang berkembang biak dengan cara pembelahan diri
di paru. Waktu terjadinya infeksi hingga pembentukan komplek primer adalah sekitar 4-6 minggu. 2
Kelanjutan infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan respon daya tahan
tubuh dapat menghentikan perkembangan kuman TB dengan cara menyelubungi kuman dengan
jaringan pengikat. Ada beberapa kuman yang menetap sebagai “persister” atau “dormant”, sehingga
daya tahan tubuh tidak dapat menghentikan perkembangbiakan kuman, akibatnya yang
bersangkutan akan menjadi penderita TB dalam beberapa bulan. Pada infeksi primer ini biasanya
menjadi abses (terselubung) dan berlangsung tanpa gejala, hanya batuk dan nafas berbunyi. Tetapi
pada orang-orang dengan sistem imun lemah dapat timbul radang paru hebat, ciri cirinya batuk
kronik dan bersifat sangat menular. Masa inkubasi sekitar 6 bulan.infeksi paska primer terjadi
setelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksi primer. Ciri khas TB paska primer adalah
kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Seseorang yang terinfeksi
kuman TB belum tentu sakit atau tidak menularkan kuman TB. Proses selanjutnya ditentukan oleh
berbagai faktor risiko.2
Pathogenesis
1. TUBERKULOSIS PRIMER Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan
bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang
disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana
saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan
peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut
diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek
primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer.
Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik,
sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya Salah satu contoh adalah
epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan bronkus, biasanya
bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan
obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman
tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang
atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang
dikenal sebagai epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini sangat
bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil. Sarang yang
ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang
adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis
milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat
menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,
genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan : •
Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak
setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau • Meninggal Semua kejadian
diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.
2. TUBERKULOSIS POST-PRIMER Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-
tahun kemudian tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis
post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat
menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang
umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang
dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini
akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan dengan
penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih
keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya
dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan
menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan
muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis,
kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini :
• Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang
pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas
• Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi mungkin pula
aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi
• Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity,
atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil.
Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan menciut sehingga
kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
 5. Bagaimana cara penularan dari scenario?
Jawab
Individu terinfeksi melalui droplet nuclei dari pasien TB paru ketika pasien batuk, bersin,
tertawa. droplet nuclei ini mengandung basil TB dan ukurannya kurang dari 5 mikron dan akan
melayanglayang di udara. Droplet nuclei ini mengandung basil TB. Saat Mikobakterium tuberkulosa
berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk
globular. Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TB paru ini akan berusaha dihambat
melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan
dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TB paru akan menjadi
dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada
pemeriksaan foto rontgen. Sistem imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit
(neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limpospesifik-tubercolosis melisis
(menghancurkan) basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat
dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia dan infeksi awal terjadi dalam 2-10 minggu setelah
pemajanan. Massa jaringan paru yang disebut granulomas merupakan gumpalan basil yang masih
hidup. Granulomas diubah menjadi massa jaringan jaringan fibrosa, bagian sentral dari massa fibrosa
ini disebut tuberkel ghon dan menajdi nekrotik membentuk massa seperti keju. Massa ini dapat
mengalami klasifikasi, membentuk skar kolagenosa. Bakteri menjadi dorman, tanpa perkembangan
penyakit aktif. Setelah pemajanan dan infeksi awal, individu dapat mengalami penyakit aktif karena
gangguan atau respon yang inadekuat dari respon system imun. Penyakit dapat juga aktif dengan
infeksi ulang dan aktivasi bakteri dorman. Dalam kasus ini, tuberkel ghon memecah melepaskan
bahan seperti keju dalam bronki. Bakteri kemudian menjadi tersebar di udara, mengakibatkan
penyebaran penyakit lebih jauh. Tuberkel yang menyerah menyembuh membentuk jaringan parut.
Paru yang terinfeksi menjadi lebih membengkak, menyebabkan terjadinya bronkopneumonia lebih
lanjut.
6. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada scenario?
Jawab
Batuk darah - Pneumotoraks - Luluh paru - Gagal napas - Gagal jantung - Efusi pleura
Komplikasi Tuberkulosis
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.
1. Komplikasi dini: pleurutis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Poncet’s arthropathy.
2. Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas  SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis),
kerusakan parenkim berat  SOPT/fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma
paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TBC milier dan kavitas TBC
(Sudoyo, 2007).
Komplikasi penderita stadium lanjut adalah hemoptisis berat (perdarahan dari
saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok, kolaps spontan
karena kerusakan jaringan paru, penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
persendian, ginjal, dan sebagainya (Zulkoni, 2010)
Pada penderita TB sering terjadi komplikasi dan resistensi. Komplikasi berikut sering
terjadi pada penderita stadium lanjut:
1. Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang mengakibatkan kematian
karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial
3. Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada
proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena
kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).
Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu perawatan di rumah sakit.
Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA Negatif)
masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus
kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup
diberikan pengobatan simtomatis. Bila perdarahan berat, 15 penderita harus dirujuk ke
unit spesialistik. Resistensi terhadap OAT terjadi umumnya karena penggunaan OAT yang
tidak sesuai. Resistensi dapat terjadi karena penderita yang menggunakan obat tidak
sesuai atau patuh dengan jadwal atau dosisnya. Dapat pula terjadi karena mutu obat
yang dibawah standar. Resistensi ini menyebabkan jenis obat yang biasa dipakai sesuai
pedoman pengobatan tidak lagi dapat membunuh kuman. Dampaknya, disamping
kemungkinan terjadinya penularan kepada orang disekitar penderita, juga memerlukan
biaya yang lebih mahal dalam pengobatan tahap berikutnya. Dalam hal inilah dituntut
peran Apoteker dalam membantu penderita untuk menjadi lebih taat dan patuh melalui
penggunaan yang tepat dan adekuat.
7. Apa pemeriksaan fisik & penunjang yang dapat dilakukan ?
Jawab
Pemeriksaan Fisik
Tempat kelainan lesi TB paru yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai infiltrat
yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Selain
itu juga dijumpai suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila
infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikular melemah.
 Pada limfadenitis tuberculosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, paling sering dijumpai
pada daerah leher, kadang-kadang dai daerah aksila. Pembesaran kelenjar tersebut dapat
menjadi “cold abscess”.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologis
a. Adanya infeksi primer digambarkan dengan nodul terkalsifikasi pada bagian perifer paru
dengan
kalsifikasi dari limfe nodus hilus

b. Sedangkan proses reaktifasi TB akan memberikan gambaran: nekrosis, cavitasi (terutama

tampak pada foto posisi apical lordotik), fibrosis dan retraksi region hilus,
bronchopneumonia, serta infiltrat
interstitial

c. Aktivitas dari kuman TB tidak bisa hanya ditegakkan hanya dengan 1 kali pemeriksaan
rontgen dada, tapi harus dilakukan serial rontgen dada.
Tidak hanya melihat apakah penyakit tersebut dalam proses progesi atau regresi.

2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan,
tidak sensitif, tidak juga spesifik. Pada saat TB baru mulai ( aktif ) akan didapatkan jumlah leukosit
yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal.
Laju endap darah mulai meningkat. Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, dan
jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Bisa juga didapatkan
anemia ringan dengan gambaran normokron dan normositer, gama globulin meningkat dan kadar
natrium darah menurun.

8. Bagaimana pemantauan keberhasilan tatalaksana?

Jawab