SKENARIO 4

TREMOR
Seorang wanita 20 tahun mengeluh berdebar-debar dan tremor pada kedua tangan sejak 1 bulan
lalu. Muncul benjolan pada kedua sisi leher dan mata agak melotot. Pasien juga merasa berat
badan menurun walaupun makan banyak. Ibu pasien memiliki keluhan yang sama. Dokter
menyarankan untuk melakukan pemeriksaan darah.
Hipotesis : Gejala berdebar-debar dan tremor pada kedua tangan dan mata melotot berhubungan
dengan hipertiroid
Kata sulit :
Tremor :
Tremor adalah gerakan gemetar yang terjadi secara berulang tanpa disengaja. Tremor umumnya
terjadi di tangan dan kepala. Namun sensasi gemetar ini juga bisa terjadi di bagian tubuh yang
lain, seperti kaki dan perut, bahkan suara pun bisa ikut gemetar.
Data :
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : wanita
keluhan : berdebar-debar dan mata agak melotot.
Onset : 1 bulan
lokasi : kedua tangan
keluhan tambahan : berat badan menurun walaupun banyak makan.
RPD : -
RPK : ibu juga memiliki keluhan sama
RKP : makan banyak
Rumusan masalah :
1. Mengapa pasien merasakan berdebar-debar dan tremor pada kedua tangan?
2. Mengapa pasien muncul benjolan di kedua leher dan mata melot?
3. Mengapa pasien bisa terjadi penurunan berat badan walaupun makan banyak?
4. Jelaskan bagaimana hubungan antara keluhan pasien dengan ibu pasien tersebut ?
5. Mengapa dokter menyarankan untuk melakukan cek darah?
6. Apakah ada hubungan antara umur dan jenis kelamin dengan perasaan berdebar2?
Jawab:
1. Takikardi :
Hormon tiroid meningkat à meningkatkan pelepasan dari katekolamin à kadar
katekolamin plasma meningkat à peningkatan sensitibilitas Beta-Adrenergik reseptor
terhadap katekolamin( saraf simpatis) à peningkatan aktivitas dari jantung à tachicardia
Tremor :
Tremor :
 Peningkatan kadar hormon tiroid à meningkatkan pelepasan dari katekolamin à
peningkatan kadar katekolamin plasma meningkat ( saraf simpatis)à peningkatan
sensitivitas Beta Adrenergik reseptor à dilatasi arteri ke otot skeletal à aliran O2
meningkat ke otot àtonus otot meningkat à fine tremor .
Hormone tiroid yang tinggi di dalam darah akan meningkatkan kepekaan sinaps saraf di
medulla spinalis yang mengatur tonus otot (fisiologi guyton hal. 1194). Akibatnya akan
terjadi kontraksi dan relaksasi otot-otot fleksor ekstensor jari-jari tangan yang involunter.

2. Benjolan :
Karena peningkatan sintesis hormon thyroid,sehingga kelenjar membengkak karena
sedang aktif mensintesis.
Penyebab gondok bisa dikarenakan kekurangan yodium atau karena proses
autoimun.2ondok endemis disebabkan kurangnya kadar yodium pada suatu daerah
tertentu, yangmengakibatkan kurangnya produksi hormon tiroid sehingga selsel (olikel
pada kelenjar berisikan koloid dan mengalami distansi epitel.
Mata membesar :
 Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsungmelawan antigen dalam
sel-sel follicular tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial (dan
mungkin myosit ekstraokular). Bagaimana limfosit ini dating secara langsung
melawan self antigen. Penghapusannya oleh sistem imun tidak diketahui secara pasti.
 Kemudian sel T menginfiltrasiorbital dan kulit pretibial. Interaksi antar CD4 T sel
yang teraktifasi dan fibroblast yang menghasilkan pengeluaran sitokin ke jaringan
sekitarnya, khususnya interferon, IL-1, dan TNF.
 Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresi dari protein-
protein immunomedulatory (72 kd heat stock protein molekul adhesi interseluler dan
HLA-DR) di dalam orbital seterusnya mengabadikan respon autoimun pada jaringan
ikat orbita.
 Lebih lanjut, sitokin-sitokin khusus merangsang produksi glycosaminaglikan oleh
fibroblast kemudian merangsang proliferasi dan fibroblast atau keduanya, yang
menyebabkan terjadinya akumulasi glykosaminaglikan dan edema jaringan ikat orbita.
Reseptor tyrotropin atau antibody yang lain mempunyai hubungan biologic langsung
terhadap fibroblast orbital atau miosit. Kemungkinan lain, antibody ini mewakili ke
proses autoimun.
 Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot-otot ekstraokuler
dihasilkan dari stimulasi fibroblast untuk menimbulkan manifestasi klinis oftalmopaty.
Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan jaringan ikat
kulit, yang mana menyebabkan timbulnya pretibial dermophaty dengan karakteristik
berupa nodul-nodul atau penebalan kulit.
3. Klien dengan peningkatan selera makan, tetapi tidak diikuti dengan peningkatan berat
badan karena tingginya kadar hormon tiroid menyebabkan terjadinya peningkatan
metabolisme pada tubuh. Sehingga, tubuh memerlukan asupan makanan yang lebih
banyak untuk megimbanginya. Akan tetapi tidak diikuti dengan peningkatan berat badan
karena Peningkatan metabolisme yang terjadi karena banyaknya hormon tiroid membuat
tubuh menggunakan senyawasenyawa glukagonik yang ada di dalam otot untuk
membentuk glukosa melalui proses glukoneogenesis. Karena diambil dari otot, maka
pemakaian senyawa glukogenik secara terus-menerus dapat mengurangi massa otot
sehingga berat badan pun bisa mengalami penurunan.
4. –
5. Karena hormon T4&T3 ada di dalam darah.
6. Hbungan jenis kelamin dan usia ?
Untuk gejala yang dialami pasien seperti di skenario menurut saya banyak terjadi pada
jenis kelamin wanita, terutama pada wanita hamil karena berhubungan dengan kadar
hormon hCG yang meningkat saat hamil, juga akan meningkatkan kadar hormon tiroid.
Kalo berbicaar tentang usia, kemunculan gejala tersebut tidak mengenal usia, bahkan bisa
terjadi pada anak-anak, Namun gangguan hormon ini paling sering muncul saat usia 20-
40 tahun
Komplikasi kelainan-kelainan kelenjar tiroid bermacam-macam mulai dari hipertiroid
dan hipotiroid, berikut saya akan jelasnkan mulai dari yang komplikasi yang muncul
dalam jangka pendek maupun jangka panjang.
Berikut saya akan jelaskan komplikasi dari yang kelainan kelenjar tiroid dari hipotiroid:
 Koma Miksedema : Koma miksedema adalah stadium akhirdari hipotiroidisme
yang tidak diobati. kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi,
hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal (walaupun
jarang). terjadi lebih sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan
peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat
hipotiroidisme permanen Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek
utama : (1) retensi CO2 dan hipoksia; (2) ketidakseimbangan cairan dan elektrolit;
dan (3) hipotermia.
 Miksedema dan Penyakit Jantung : terapi pasien dengan miksedema dan penyakit
jantung, khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian
levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung,
infark miokard. angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria, pasien dengan
miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi
penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir.
 Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik : Hipotiroidisme sering disertai
depresi, yang mungkin cukup parah
Komplikasi dari hipertiroid :
 Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua gejala
tirotoksikosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga
dapat menyebabkan kematian. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah
hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan.
 Masalah jantung : detak jantung cepat, gangguan irama jantung yang disebut atrial
fibrasi dan gagal jantung kongestif (kondisi dimana jantung tidak dapat memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh).
 Masalah tulang : hipertiroid yang tidak diobati dapat menyebabkan kelemahan dan
osteoporosis pada tulang.
 Masalah mata : Termasuk melotot, mata merah dan bengkak, sensitif terhadap
cahaya, dan penglihatan kabur atau ganda. Jika masalah mata tidak diobati, dapat
menyababkan kehilangan penglihatan.
  Masalah kulit : Pada kasus yang jarang terjadi, pasien dengan graves
mengembangkan dermopathy yang menyebabkan kulit kemerahan dan bengkak.
Sering terjadi pada kulit kaki.

Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya
menjadi koma miksedema dan kematian. Namun, dengan terapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat
menggembirakan. Karena waktu paruh tiroksin yang panjang (7 hari), diperlukan waktu untuk mencapai
keseimbangan pada suatu dosis yang tetap. Jadi, perlu untuk memantau FT4 atau FT4I dan kadar TSH
setiap 4-6 minggu sampai suatu keseimbangan normal tercapai. Setelah itu, FT4 dan TSH dapat dipantau
sekali setahun. Dosis T4 harus ditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. Pasien lebih tua
memetabolisir T4 lebih lambat, dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur (lihat Bab 22)

Prognosis hipotiroid :
Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira 80%. Prognosis
telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang dibantu secara
mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. Pada saat ini, hasilnya mungkin
tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.
Prognosis hipertiroid :
Secara umum, perjalanan penyakit Graves adalah ditandai oleh remisi dan eksaserbasi
untuk jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau
iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama
setelah terapi, banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme. Jadi, follow-up
seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves.