ASUHAN KEPERAWATAN

ACUTE CORONARY SYNDROM

Disusun Oleh :
Dita Luciana Poetri
P17120018010

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN JAKARTA 1
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE CORONARY SYNDROM

A. Pengkajian
1. Aktifitas
Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
 Tidak dapat tidur
 Pola hidup menetap
 Jadwal olahraga tidak teratur
Tanda :
 Takikardi
 Dispnea pada istirahat atau aktifitas

2. Sirkulasi
Gejala :
 Riwayat IMA sebelumnya
 Penyakit arteri koroner
 Masalah tekanan darah
 Diabetes mellitus
Tanda :
 TD : dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai
duduk/berdiri
 Nadi : Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuatkualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.
 Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel.
 Murmur : bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar
 Friksi : dicurigai Perikarditis
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
 Edema : Distensi vena juguler, edema dependent, perifer, edema umum, krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
 Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir

3. Integritas ego
Gejala :
 Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati
 Perasaan ajal sudah dekat
 Marah pada penyakit atau perawatan
 Khawatir tentang keuangan, kerja dan keluarga.
Tanda :
 Menolak
 Menyangkal
 Cemas
 Kurang kontak mata
  Gelisah
 Marah
 Perilaku menyerang
 Fokus pada diri sendiri
 Koma nyeri
 Eliminasi
Tanda :
 Normal
 Bunyi usus menurun
 Makanan atau cairan
Gejala :
 Mual
 Kehilangan nafsu makan
 Bersendawa
 Nyeri ulu hati atau rasa terbakar
Tanda :
 Penurunan turgor kulit
 Kulit kering/berkeringat
 Muntah
 Perubahan berat badan

4. Higiene
Gejala atau tanda :
 Kesulitan melakukan tugas perawatan

5. Neurosensori
Gejala :
 Pusing
 Berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)
Tanda :
 Perubahan mental
 Kelemahan
 Nyeri atau ketidaknyamanan

6. Pernafasan:
Gejala :
 Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat
 Dispnea nokturnal
 Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
 Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
 Peningkatan frekuensi pernafasan
 Nafas sesak / kuat
 Pucat, sianosis
  Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
7. Interaksi sosial
Gejala :
 Kesulitan koping dengan stressor yang ada.
Tanda :
 Kesulitan istirahat dengan tenang.
 Penyuluhan atau pembelajaran
Gejala :
 Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, stroke, hipertensi, penyakit
vaskuler perifer, penggunaan tembakau.
 Pertimbangan rencana pemulangan : menunjukan rata- rata lama dirawat
7 hari (2-4hari di ICCU), perawatan dirumah.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu :
1. Nyeri akut b.d sindrom koroner akut
2. Penurunan curah jantung b.d peningkatan beban kerja ventikuler

C. Intervensi Keperawatan

No DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Klien dapat 1. Anjurkan klien untuk 1. Istirahat akan
beradaptasi dengan istirahat memberikan
nyeri setelah mendapat 2. Ajarkan teknik relaksasi ketenangan sebagai
perawatan 2x24 jam nafas dalam salah satu relaksasi
klien sehingga rasa
Nyeri dengan 3. Kolaborasi analgesik
nyeri yang
Kriteria hasil : ASA 1 x 100 mg dirasakan
 Skala nyeri 4. Evaluasi perubahan berkurang, selain
berkurang klien: Nadi, TD, RR, itu dengan
 Klien tampak skala nyeri, dan klinis beristirahat akan
lebih tenang mengurangi O2
demand sehingga
jantung tidak
berkontraksi
melebihi
kemampuannya
2. Relaksasi napas
dalam adalah salah
satu teknik relaks
dan distraksi,
kondisi relaks akan
menstimulus
hormon endorfin
yang memicu mood
ketenangan bagi
klien
3. Analgesik akan
 mengeblok
nosireseptor,
sehingga respon
nyeri klien
berkurang
4. Mmengevaluasi
terapi yang sudah
diberikan
2 Curah jantung 1. Berikan posisi semi 1. Posisi kepala lebih
meningkat setelah fowler ( kepala lebih tinggi dari
selama 1 x 24 jam tinggi dari ekstrimitas) ekstremitas
dengan Kriteria hasil : 2. Motivasi klien untuk memperlancar
aliran darah balik
a. TD 120/80 mmHg istirahat (bed rest)
ke jantung,
b. Nadi 80x/menit 3. Berikan oksigen 8 lt/mnt sehingga
4. Kolaborasi medikasi: menghindari
Pemberian vasodilator bendungan vena
captopril, ISDN, jugular, dan beban
Pemberian duretik jantung tidak
furosemid bertambah berat
5. Evaluasi perubahan: 2. Beristirahat akan
TD, nadi, dan klinis mengurangi O2
demand sehingga
jantung tidak
berkontraksi
melebihi
kemampuannya
3. pemberian oksigen
akan membantu
dalam memenuhi
kebutuhan oksigen
dalam tubuh
4. vasodilator dan
diuretic bertujuan
untuk mengurangi
beban jantung
dengan cara
menurunkan
preload dan
afterload
5. mengevaluasi terapi
yang sudah
diberikan dan
sebagai perbaikan
intervensi
selanjutnya
D. Implementasi Keperawatan

Tanggal No DX Implementasi
29/11/19 1 - Mengajarkan teknik nafas dalam
R : klien mengatakan merasa nyeri
H : klien mengikuti instruksi untuk nafas dalam, skala nyeri 7
1 - Menganjurkan klien untuk istirahat
R:-
H : klien istirahat dengan tenang

2 - Memberikan posisi semi fowler

R:-
H : klien diposisikan semi fowler
2 - Memberikan oksigen 8 lt/menit
R:-
H : RR 27x/menit SpO2 : 97%
2 - Melakukan tanda tanda vital
R:-
H : TD : 130/100 mmHg, RR 27 x/menit. HR : 95 x/menit

30/11/19 1 - Mengajarkan teknik nafas dalam

R : klien mengatakan lebih tenang
H : klien mengikuti instruksi untuk nafas dalam, skala nyeri 6
1 - Menganjurkan klien untuk istirahat
R:-
H : klien istirahat dengan tenang

- Memberikan posisi semi fowler

2 R:-
H : klien diposisikan semi fowler
2 - Memberikan oksigen 5 lt/menit
R:-
2 H : RR 25x/menit SpO2 : 98%
- Melakukan tanda tanda vital
R:-
H : TD : 130/90 mmHg, RR 25 x/menit. HR : 90 x/menit
-
1/12/19 1 - Mengajarkan teknik nafas dalam
R : klien mengatakan nyeri berkurang
H : klien mengikuti instruksi untuk nafas dalam, skala nyeri 4
1 - Menganjurkan klien untuk istirahat
R:-
H : klien istirahat dengan tenang

2 - Memberikan posisi semi fowler

 R:-
H : klien diposisikan semi fowler
- Memberikan oksigen 4 lt/menit
2 R:-
H : RR 22x/menit SpO2 : 99%
- Melakukan tanda tanda vital
2 R:-
H : TD : 120/90 mmHg, RR 22 x/menit. HR : 85 x/menit

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal No DX Evaluasi
29/11/19 1 S : klien mengatakan terasa nyeri
O : skala nyeri 7
A : masalah Dx 1 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:-
2 O : , TD : 130/100 mmHg, RR 27 x/menit. HR : 95 x/menit, spO2 :
97%
A : masalah DX 1 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

30/11/19 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang dan lebih tenang

O : skala nyeri 6
A : masalah Dx 1 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 S:-
O : H : TD : 130/90 mmHg, RR 25 x/menit. HR : 90 x/menit spO2 :
98%
A : masalah Dx 2 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1/12/19 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : skala nyeri 4
A : masalah Dx 1 belum teratasi
P : lanjtkan intervensi

2 S:-
O : TD : 120/90 mmHg, RR 22 x/menit. HR : 85 x/menit,spO2 99%
A : masalah Dx 2 teratasi
P : hentikan Intervensi