DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN

ANGGARAN (DPPA)
PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN
DARURAT DAN MENDESAK DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

NOMOR DPPA : ........

SUMBER DANA :
KODE REKENING :
JUMLAH DANA : Rp. 12.000.000

DESA : SEDAYUGUNUNG
KECAMATAN : BESUKI
KABUPATEN : TULUNGAGUNG

0
 ALOKASI ANGGARAN SUB BIDANG PERUBAHAN
TAHUN ANGGARAN 2020

DESA : SEDAYUGUNUNG
KECAMATAN : BESUKI
SUMBER DANA : DANA DESA
JUMLAH DANA : Rp 12.000.000

JUMLAH
NO URAIAN
(Rp)
1 2 3

1 Sub Bidang Penanggulangan Bencana …………...

2 Sub Bidang Keadaan Darurat …………...

3 Sub Bidang Mendesak ………….

JUMLAH ……………

………………….., …………… 2020

KEPALA DESA SEDAYUGUNUNG

ZAINAL ARIFIN

1
 PEMERINTAH DESA SEDAYUGUNUNG
PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : 5. PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA

Sub Bidang : 5.1 Sub Bidang Penanggulangan Bencana
Kegiatan : 5.1 ,01 Kegiatan Penanggulangan Bencana
Waktu Pelaksanaan : 2 Bulan
Output/Keluaran : Terlaksananya Kegiatan Penanggulanagan Bencana

Kode SEMULA MENJADI BERTAMBAH/

URAIAN (BERKURANG)
VOL HARGA JUMLAH VOL HARGA JUMLA
SATUAN (Rp) SATUA H (Rp)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. BELANJA 0,00 0,00 0,00
01 Penanggulangan COVID-19 0.00 0.00 0.00
5.4.1. Belanja Tak Terduga 0.00 0.00 0.00
5.4.1.01 Belanja Tak Terduga 0,00 0,00 0,00
1. Makan minum pelaksanaan 0-Org 0,00 0,00 …Org 0,00 0,00 0,00
Musyawarah Desa DDS
2. Makan minum simulasi 0-Org 0.00 0.00 …Org 0.00 0.00 0.00
penangan korban DDS
3. Cetak spanduk, brosur dalam 0-m2 0.00 0.00 …m2 0.00 0.00 0.00
edukasi sosialisasi COVID-19
4. Sewa mobil untuk ledang DDS 0-bh 0.00 0.00 …bh 0.00 0.00 0.00
5. Sewa soudsystem DDS 0-unt 0.00 0.00 …unit 0.00 0.00 0.00
6. Pengadaan bahan bakar 0-ltr 0.00 0.00 …liter 0.00 0.00 0.00
mobilitas ledang DDS
7. Dan lain-lain

JUMLAH (Rp) 0,00 0,00 0,00

Mengesahkan, Telah Diverifikasi ………………….., 30 Maret 2020

Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan Anggaran

ZAINAL ARIFIN FENDY SETIAWAN, S.Kom SISWOYO

2
 PEMERINTAH DESA SEDAYUGUNUNG
PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : 5. PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA

Sub Bidang : 5.2 Sub Bidang Keadaan Darurat
Kegiatan : 5.2 ,01 Penanganan Keadaan Darurat
Waktu Pelaksanaan : 6 Bulan
Output/Keluaran : Penanganan Keadaan Darurat Wabah COVID-19.

Kode SEMULA MENJADI BERTAMBAH/

URAIAN (BERKURANG)
VOL HARGA JUMLAH VOL HARGA JUMLA
SATUAN (Rp) SATUA H (Rp)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. BELANJA 0,00 0,00 0,00
01 Penanganan Keadaan Darurat 0.00 0.00 0.00
5.4.1. Belanja Tak Terduga 0.00 0.00 0.00
5.4.1.01 Belanja Tak Terduga 0,00 0,00 0,00
1. Pengadan alat semprot DDS 0-bh 0,00 0,00 …bh 0,00 0,00 0,00
2. Pengadaan cairan 0-ltr 0.00 0.00 …ltr 0.00 0.00 0.00
Desinfectan DDS
3. Pengadaan Hand SanitizerDDS 0-bh 0.00 0.00 …bh 0.00 0.00 0.00
4. Pengadaan masker DDS 0-dos 0.00 0.00 …dos 0.00 0.00 0.00
5. Pembuatan bilik 0-unt 0.00 0.00 …unit 0.00 0.00 0.00
penyemprotan DDS
6. Pengadaan bahan bakar 0-ltr 0.00 0.00 …liter 0.00 0.00 0.00
mobilitas kebutuhan
relawan DDS
7. Dan lain-lain

JUMLAH (Rp) 0,00 0,00 0,00

Mengesahkan, Telah Diverifikasi ………………….., 30 Maret 2020

Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan Anggaran

ZAINAL ARIFIN FENDY SETIAWAN, S.Kom SISWOYO

3
 PEMERINTAH DESA ………………
PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : 5. PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA

Sub Bidang : 5.3 Sub Bidang Keadaan Mendesak
Kegiatan : 5.3 ,01 Penanganan Keadaan Mendesak
Waktu Pelaksanaan : 6 Bulan
Output/Keluaran : Penanganan Keadaan Mendesak Wabah COVID-19.

Kode SEMULA MENJADI BERTAMBAH/

URAIAN (BERKURANG)
VOL HARGA JUMLAH VOL HARGA JUMLA
SATUAN (Rp) SATUA H (Rp)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. BELANJA 0,00 0,00 0,00
01 Penanganan Keadaan 0.00 0.00 0.00
Mendesak Wabah COVID-19
5.4.1. Belanja Tak Terduga 0.00 0.00 0.00
5.4.1.01 Belanja Tak Terduga 0,00 0,00 0,00
1. Bangunan tempat isolasi di 0-uit 0,00 0,00 …unit 0,00 0,00 0,00
desa DDS
2. Membantu penyiapan logistic 0-pkt 0.00 0.00 …pkt 0.00 0.00 0.00
warga yang masuk ruangan
isolasi DDS
3. Pengadaan kebutuhan bahan 0-bh 0.00 0.00 …bh 0.00 0.00 0.00
makanan DDS
4. Dan lain-lain

JUMLAH (Rp) 0,00 0,00 0,00

Mengesahkan, Telah Diverifikasi ………………….., 30 Maret 2020

Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan Anggaran

……………………. ………………………. …………………………………

4
 KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA DESA SEDAYUGUNUNG
NOMOR 13 TAHUN 2020

TENTANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN

DARURAT DAN MENDESAK DESA
TAHUN 2020

KEPALA DESA SEDAYUGUNUNG,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan kegiatan Penanggulangan

Bencana, Keadaan Darurat dan Mendesak Desa yang
dianggarkan dalam Peraturan Desa tentang Rencana Kerja
Pemerintahan Desa dan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa, agar sesuai dengan tata kelola Pemerintahan yang
baik, sehingga hasil pengadaan barang/jasa dapat
bermanfaat bagi masyarakat sesuai yang direncanakan ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa,
maka perlu menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan
Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat dan Mendesak
Desa, dengan Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan UU nomor : 6 Tahun 2014 tentang
Desa, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015.
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa.
6. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pedoman Tata cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomr 3 Tahun
2017 tentang Pedoman Pembangunan Desa.
5
 8. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 36 Tahun 2018
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Desa.
9. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 19 Tahun 2019
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa dan Rencana Kerja
Pemerintah Desa serta Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan
Desa.
10. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 90 Tahun 2019
tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.
11. Peraturan Bupati Nomor 91 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa pada setiap
Desa Tahun Anggaran 2020.
12. Peraturan Desa ............... Nomor ......Tahun 2019 tentang
Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2020
13. Peraturan Keapal Desa .............Nomor...... Tahun 2020
tentang Perubahan Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2020

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Penanggulangan

Bencana, Keadaan Darurat dan Mendesak Desa, untuk
Tahun Anggaran 2020, dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU Keputusan ini mempunyai tugas
sebagai berikut :
1. Ketua
a. melaksanakan Swakelola;
b. menyusun dokumen lelang;
c. mengumumkan dan melaksanakan lelang untuk
pengadaan melaluhi penyedia;
b. memilih dan menetapkan penyedia;
g. memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan
kepada kepala seksi/kepala urusan; dan
f. mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan.
2. Sekretaris
a. menyiapkan bahan rencana pengadaan yang akan
dilaksanakan;
b. menyiapkan Rencana Anggaran Biaya (RAB);
c. menyiapkan dokumen pembelian langsung,
permintaan penawaran dan lelang;
d. mencatat dan menginformasikan kepada ketua,
tentang penyedia barang/jasa yang akan
digunakan dalam kegiatan pengadaan
barang/jasa;
e. mengajukan rencana kegiatan kepada kepala
seksi/kaur; dan
f. membuat laporan hasil pengadaan kepada kepala
seksi/kaur.
3. Anggota
a. membantu pelaksanaan pengadaan pada tahap
perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan;

6
 b. memfasilitasi pengadaan barang/jasa yang tidak
bisa dilaksanakan dengan swakelola, yakni
dengan penyedia barang/jasa;
c. memberikan masukan kepada ketua tentang
pengadaan barang/jasa di desa; dan
d. melaksanakan tugas yang diberikan oleh ketua.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sedayugunung
Pada tanggal : ....
2020

KEPALA DESA SEDAYUGUNUNG

(ZAINAL ARIFIN)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung Cq. DPMD.
2. Sdr. Camat Besuki
3. Sdr. Personil Tim Pelaksana Kegiatan.

7
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA...
NOMOR : TAHUN 2020
TANGGAL : 2020

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN

BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA

JABATAN
NO NAMA JABATAN DALAM DINAS
DALAM TIM

1 2 3 4

1 ................... Ketua Pelaksana Kewilayaan/Kasun

2 ................... Sekretaris LPM

3 ................... Anggota

4 ................... Anggota

5 ................... Anggota

KEPALA DESA .............................

(...................................)

8
 KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA DESA .................
NOMOR …….. TAHUN 2020

TENTANG

TANGGAP BENCANA CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19).

TAHUN 2020

KEPALA DESA ............,

Menimbang : a. bahwa Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang menjadi

pandemi global telah berdampak serius terhadap sendi-sendi
ekonomi dan kesehatan masyarakat desa dan
menindaklanjuti surat dari Bupati Tulungagung Nomor
412.6/362/117/2020 perihal Tanggap COVID-19 dan
Perubahan Perkades Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2020.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a untuk melaksanakan Pencegahan dan
Penangganan COVID-19, maka perlu menetapkan Tanggap
Bencana Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dengan
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Pelaksanaan Undang-undang nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan undang-
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2014 tentang Dana
Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60
tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

9
 2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Kementrian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Trasmigrasi.
3. Keputusan Presiden Nomior 9 Tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020
Tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa.
5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2020.
6. Surat edaran dari Menteri Dalam Negeri RI tertanggal 17
Maret 2020 nomor 440/2436/SJ tentang Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
7. Surat Edaran Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 535/PRI.00/II/2020 Perihal
Pembinaan dan Pengendalian Dana Desa Tahun Anggaran
2020.
8. Surat Edaran Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 8 tahun 2020 tentang Desa
Tanggap Covid-19 dan Penegasan Padat Karya Tunai Desa.
9. Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor
411.2/2811/112.2/2020 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Covid 19 Di Desa
10. Surat Bupati Tulungagung Nomor 412.6/362/177/2020
tanggal 27 Maret 2020 perihal Desa Tanggap COVID-19 dan
Perubahan Perkades. Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Desa ......... sebagai Desa Tanggap Bencana Corona Virus

Disease 2019 (COVID-19)
KEDUA : Dalam mendukung Pencegahan dan Penanganan
COVID-19 menggunakan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2020 dengan
mengganti/menggeser ke Bidang Penanggulangan
Bencana, Keadaan Darurat dan Mendesak Desa.
KETIGA : Membentuk Relawan Desa Lawan COVID-19, dengan
tugas Pencegahan dan Penanganan COVID-19.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : 30 Maret 2020

KEPALA DESA ...........................

10
 (..........................)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung Cq. DPMD.
2. Sdr. Camat.................................
3. Sdr. Ketua BPD

KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA DESA .................
NOMOR …….. TAHUN 2020

TENTANG

RELAWAN DESA LAWAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19).

TAHUN 2020

KEPALA DESA ............,

Menimbang : a. bahwa Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang menjadi

pandemi global telah berdampak serius terhadap sendi-sendi
ekonomi dan kesehatan masyarakat desa dan
menindaklanjuti surat dari Bupati Tulungagung Nomor
412.6/362/117/2020 perihal Tanggap COVID-19 dan
Perubahan Perkades Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2020.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a untuk melaksanakan Pencegahan dan
Penanganan COVID-19, maka perlu menetapkan Relawan
Desa Lawan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dengan
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Pelaksanaan Undang-undang nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan undang-
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2014 tentang Dana
Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60
tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

11
 12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Kementrian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Trasmigrasi.
13. Keputusan Presiden Nomior 9 Tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020
Tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa.
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2020.
16. Surat Edaran dari Menteri Dalam Negeri RI tertanggal 17
Maret 2020 nomor 440/2436/SJ tentang Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
17. Surat Edaran Menteri Desa. Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 535/PRI.00/II/2020
Perihal Pembinaan dan Pengendalian Dana Desa Tahun
Anggaran 2020.
18. Surat Edaran Menteri Desa. Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 8 tahun 2020 tentang
Desa Tanggap Covid-19 dan Penegasan Padat Karya Tunai
Desa.
19. Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor
411.2/2811/112.2/2020 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Covid 19 Di Desa
20. Surat Bupati Tulungagung Nomor 412.6/362/177/2020
tanggal 27 Maret 2020 perihal Desa Tanggap COVID-19 dan
Perubahan Perkades. Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Relawan Desa Lawan Corona Virus Disease

2019 (COVID-19), dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU Keputusan ini mempunyai tugas sebagai
berikut:
A. Melakukan pencegahan melalui langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Melakukan edukasi melalui sosialisasi yang tepat
dengan menjelaskan perihal informasi terkait dengan
COVID-19, baik gejala, cara penularan, maupun
langkah-langkah pencegahannya.
2. Mendata penduduk rentan sakit, seperti orang tua,
belita, serta orang memiliki penyakit menahun,
penyakit tetap dan penyakit kronis lainnya.
3. Mengidentifikasi fasilitas-fasilitas desa yang bisa
dijadikan sebagai sebagai ruang isolasi.
4. Melakukan penyemprotan disinfektan dan
menyediakan cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
di tempat umum seperti balai desa.

12
 5. Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini,
perlindungan, serta pencegahan penyebaran wabah
dan penularan COVID-19.
6. Menyediakan informasi penting terkaid dengan
penangganan COVID-19, seperti nomor telepon
ambulan, dan lain-lain.
7. Melakukan deteksi dini penyebaran COVID-19, dengan
memantau pergerakan masyarakat melalui:
a. Pencatatan tamu yang masuk ke desa.
b. Pencatatan keluar masuknya warga desa setempat
ke daerah lain.
c. Pendataan warga desa yang baru datang dari
rantau, seperti buruh migran atau warga yang
bekerja di kota-kota besar.
d. Pemantauan perkembangan Orang Dalam
Pantauan (ODP) dan Pasien Dalam Pantauan (PDP)
COVID-19.
8. Memastikan penanganan terhadap warga desa korban
COVID-19 melalui langkah-langkah sebagai
berikut.
B. Melakukan penanganan terhadap warga desa korban
COVID-19 melalui langkah-langkah sebagai berikut:
1. Bekerja sama dengan rumah sakit rujukan atau
puskesmas setempat.
2. Penyiapan ruang isolasi di Desa
3. Merekomendasikan kepada warga yang pulung dari
daerah terdampak COVID-19 untuk melakukan isolasi
diri.
4. Membantu menyiapkan logistik kepada warga yang
masuk ruang isolasi
5. Menghubungi petugas medis dan/atau Badan
Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) untuk
langkah atau tidak lanjut berikutnya terhadap warga
yang masuk ruang isolasi.
C. Senantiasa melakukan koordinasi secara intensif dengan
Pemerintah Kabupaten Cq. Dinas Kesehatan, BPBD
dan/atau DPMD

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2020.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : 30 Maret 2020

KEPALA DESA ...........................

(..........................)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

13
Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung Cq. DPMD.
2. Sdr. Camat.................................
3. Sdr. Ketua BPD

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA......

NOMOR : TAHUN 2020
TANGGAL : 30 MARET 2020

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM RELAWAN DESA LAWAN COVID-19

JABATAN DALAM
NO NAMA UNSUR
TIM RELAWAN
1 2 3 4
1 Zainal Arifin Ketua Kepala Desa
2 Suhut Wakil Ketua Ketua BPD
3 Fendy Setiawan Anggota Perangkat Desa
4 Ika Haniawati Anggota Perangkat Desa
5 Siswoyo Anggota Perangkat Desa
6 Sutrisno Anggota Perangkat Desa
7 Supriyadi Anggota Perangkat Desa
8 Wahyudi Eko Mujito Anggota Perangkat Desa
9 Paryanto Anggota Perangkat Desa
10 Ali Nurmawan Anggota Perangkat Desa
11 Sukarlan Anggota LPM
12 Muanam Anggota Ketua Karang Taruna
13 Hartatik Anggota Bidan Desa
14 Mita Endang Purniawati Anggota Karang Taruna
15 Novan Tri Susilo Anggota Karang Taruna
16 Siswato Anggota Karang Taruna
17 Ismanudin Anggota Karang Taruna

KEPALA DESA SEDAYUGUNUNG

(ZAINAL ARIFIN)

14
KETERANGAN

DPPA – Sumber Dana terdiri dari:

a. Sampul DPPA
b. Alokasi Anggaran Sub Bidang Perubahan
c. Perubahan Rencana Anggaran Biaya
d. Keputusan Kepala Desa tentang TPK
e. Keputusan Kepala Desa tentang Tanggap Bencana
f. Keputusan Kepala Desa tentang Relawan Desa Lawan COVID-19
g. Surat Bupati Tulungagung tentang Desa Tanggap COVID-19 dan
Perubahan Perkades, Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran 2020.
(semua format terlampir di Pedoman ini)

Poin c. Perubahan Rencana Anggaran Biaya

Bentuknya LANDSCAPE
Diambilkan dari SISKEUDES

15