Nama : L/P

TTL :
No RM :
ASESMEN KEPERAWATAN NEONATUS NIK :

Nama Ayah : ................................................. Tanggal/Jam MRS : ....................................................................................

Nama Ibu : ................................................. Nama Dokter : .....................................................................................
Diagnosa Medis : ..............................................
DIKIRIM OLEH : KELUAR – MASUK :
 Kamar bersalin RD Tgl Masuk : ................................................ Jam .....................
 Bidan Tgl Keluar : ................................................ Jam ...................
 Lain – lain  Sehat  Permintaan
Nama : .....................................................................................  Tidak Sehat  Pindah
Alamat : .....................................................................................  Meninggal Tgl ...................................... Jam ............................
Atas Indikasi : ........................................................................... Lama perawatan : ............. Jam .............. Hari ................. Bulan
Diagnosa akhir : ......................................................................
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA :

No Tahun Partus UK Jenis Penolong Penyulit JK / BB Umur

Persalinan Anak
1
2
3
4
KELAHIRAN SEKARANG :
Tempat : ............................................................ Lahir Mati : Lahir Hidup :
Tgl.Lahir/th : ...............................................................  Di Rumah Bersalin  Dokter .......................................
Berat badan : ........................ gr  Di RS oleh..........................  Bidan ........................................
Panjang : ....................... cm  Di Rumah  Dukun
KS : ....................... cm
Lingkar Kepala : ..................... cm
Lindkar Dada : ..................... cm
PERSALINAN :
Jenis Persalinan :
 Spontan
 Buatan :  SC  Extr. Vacum  Extr. Forceps  Extr. Kaki/bokong  Lain-
lain ...........................................................
Indikasi : ........................................................................................................
Obat – obatan selama persalinan : .................................................................
Tanda Fetal distres :  Tidak ada  Ada :  DJ < 100  DJ > 160
Air Ketuban :  Biasa  Luar biasa :  Keruh  Berbau  Berwarna  Meconium  Lain-
lain ...............................
Letak anak : ............................................................. Kehamilan tunggal/kembar ................................................................
Tali pusat : Panjang ......................................... cm Anus :  Ada  Tidak ada
Kelainan : .............................................................
Dikirim Oleh : ............................................................. Tarik napas pertama ...................................... detik sesudah lahir
1 5 Tangisan pertama ..........................................detik sesudah lahir
Menit Menit 10 Menit ....Menit Pernapasan mulai teratur ................................detik sesudah lahir
Warna
Kulit ............ ........... .............. .............. Obat-obatan :  Tidak diberikan
Dyt  Diberikan  Cardiotonik
Jantung ............ ............ .............. ..............  Antibiotika
Tonus otot ............ ............ .............. ..............  Roborantika
Refleks ............ ............ .............. .............. Resusitasi :  Tidak diadakan
Pernafasan ............ ............ .............. ..............  Diadakan  O2
Jumlah ............ ............ .............. ..............
 CPAP
= Nilai Apgar Score : Menit 1 = ........................................  Intubasi
Menit 5 = .......................................... Masuk kamar bayi tgl .......................................... Jam ........................
Menit 10 = ........................................

KEADAAN UMUM :
a.Tanda Vital : Nadi ..........x/i Pernapasan ...........x/i Suhu .......... oC Berat Badan ..................gr
b.Keluhan
Utama : .......................................................................................................................................................................
c.Riwayat Penyakit yang pernah dialami : .................................................................................................................................
d.Riwayat Penyakit Keluarga : ....................................................................................................................................................
e.Kelainan Bawaan :  Hydrocephalus  Bibir terbelah  Langit-langit terbelah  tidak ada  Lain-
lain : .........................
DATA BIOFISIK :
Pola Kebiasaan Sehari - hari Masalah yang ditemukan aktual dan resiko
1. Pola pernapasan  Resiko terjadinya gangguan pola napas
Frekuensi ...........x/i ; Teratur/Tidak; Dangkal/dalam  ................................................................
Jenis pernapasan :  Hidung  Perut
 Dada  Mulut
Kesukaran bernafas :  Ada  Tidak
2. Kepala
Bentuk :  Simetris  Asimetris
Cephal hematom :  Ada  Tidak
Caput sucendum :  Ada  Tidak
Kelainan : ............................................................
3. Mulut
Bibir :  Simetris  Tidak
Warna bibir : .............................................................
Kelembapan :  Basah  Kering  Gangguan perfusi jaringan
Reflek hisap :  Ada  Tidak
Lidah
Warna : ..............................................................  Resiko terjadinya gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Pergerakan :  Bebas  Kaku
Sensasi Rasa
Panas/dingin :  Ada  Tidak
Reflek menelan :  Ada  Tidak  .............................................................................................
Reflek mengunyah :  Ada  Tidak
Pembesaran tonsil :  Ada  Tidak  ...............................................................................................
Kelainan : .............................................................
4. Leher
Bentuk :  Simetris  Tidak
Pembesaran kelenjar :  Ada  Tidak  Gangguan pola menelan
Peninggian JVP :  Ada  Tidak
Pembesaran tiroid :  Ada  Tidak  Gangguan rasa nyaman
Edema daerah : ..............................................................
Kelainan : ..............................................................
5. Thorak
Dada
Bentuk :  Simetris  Tidak
Mamae :  Ada  Tidak  Gangguan citra tubuh
Bercak merah :  Ada  Tidak
Eksresi mamae :  Ada  Tidak
Puting susu :  Ada  Tidak
Paru :  Bunyi bersih  Ronchi  Bersihan jalan napas tidak efektif
 Wheezing  Rales  Resiko terjadinya gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Jantung
Irama :  Teratur  Tidak  Resiko terjadinya penurunan curah jantung
teratur  Gangguan pola napas tidak efektif
 Perubahan perfusi jaringan renal/cerebral/cardio
6. Ketiak :  Pembesaran Kelenjar  Gangguan rasa nyaman
 Tidak ada
7. Abdomen
Bentuk :  Datar  Buncit  Gangguan rasa nyaman nyeri
 Cekung  Lain –
lain
Kulit :  Parut  Striae
 Bercak merah  Lesi
Benjolan :  Tidak
 Ada , letak ...................................
Nyeri tekan :  Ada  Tidak
8. Genetalia
Bentuk :  Utuh  Tidak  Resiko terjadinya infeksi
Radang :  Ada  Tidak
Secret :  Ada  Tidak  Gangguan rasa nyaman nyeri
Testis :  Ada  Tidak
Pembengkakan scrotum :  Ada  Tidak
Rectum :  Ada  Tidak
 Benjolan  Lesi
9. Ekstremitas Atas
Bentuk :  Simetris  Tidak  Gangguan mobilitas fisik
Sensasi tajam/halus :  Ada  Tidak
Sensai panas/dingin :  Ada  Tidak  ..............................................
Gerakan ROM :  Ada  Tidak
Reflek Bisep :  Ada  Tidak  ..............................................
Reflek Trisep :  Ada  Tidak
Pembengkakan :  Ada  Tidak
Kelembapan :  Lembab  Kering
Temperatur :  Normal  Hipotermi
 Hipertermi
10. Ekstremitas Bawah
Bentuk :  Simetris  Tidak
Sensasi tajam/halus :  Ada  Tidak  Gangguan mobilitas fisik
Sensai panas/dingin :  Ada  Tidak
 Gerakan ROM :  Ada  Tidak  ..............................................
Reflek Bisep :  Ada  Tidak
Reflek babinski :  Ada  Tidak  ..............................................
Pembengkakan :  Ada  Tidak
Kelembapan :  Lembab  Kering
Temperatur :  Normal  Hipotermi
 Hipertermi
11. Kulit :  Pucat
Turgor :  < 2 detik  > 2 detik  Gangguan integritas kulit
Warna : ........................................................
Kelembapan :  Lembab  Kering
12. Rambut
Penyebaran merata :  Ya  Tidak  Gangguan citra diri
Warna : ............................................................
Kelainan : ............................................................
13. Kuku
Bentuk :  Clubbing finger  Normal  Gangguan citra diri
Warna : ............................................................
14. Neurologis :
 Reflek Moro  Reflek Rooting  ...............................................................................................
 Reflek Hisap  Reflek Babinsky
 Reflek Pegang
 ...............................................................................................
15. Perkembangan fungsional pada bayi (0-1 bulan)
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
16. Imunisasi pada bayi
 Hepatitis B I  BCG  Polio I  Lain-
lain .................................................................................................................
17.Spiritual
1) Apakah memerlukan pendampingan rohaniawan di rumah sakit :
 Tidak  Ya, jika jawaban “Ya” lanjutkan memberikan formulir permintaan pelayanan kerohanian ( tentukan
rohaniawan sesuai dengan daftar dari RS)
2) Apakah ada nilai-nilai kepercayaan tertentu yang dipercaya pasien/orang tua pasien yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan :
 Tidak  Ya, sebutkan .................................
Data Diagnostik (Laboratorium,Radiologi,dll)
......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.
Prioritas Masalah/Diagnosa Keperawatan :
1) .........................................................................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................................................................
5) .........................................................................................................................................................................................

Nama Petugas

( ........................................ )
Tanda tangan dan Nama jelas
Ket. *) Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai